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1、外科病人的体液失调一一 人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液 (15%)(15%)(15%)(15%)细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(Na+(Na+(Na+(Na+）血浆血浆血浆血浆(5%)(5%)(5%)(5%)体体体体 （20%20%20%20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)(1-2%)(1-2%)(1-2%)液液液液 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(K+)(K+)(K+)(K+)(40%)(40%)(40%)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的
2、液体及细胞内液进能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。液称功能性细胞外液。无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。为无功性能细胞外液。二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：体液平衡：体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质机体在神经内分泌系统的调
3、节下，单位时间内水电解质机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：括：括：括：水平衡，水平衡，水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。酸碱平衡。酸碱平衡。血容量及渗透压的调节机制：血容量及渗透压的调节机制：当血浆渗透压出现当血
4、浆渗透压出现22的变化时，的变化时，刺激下丘脑晶体渗透压感受器，通过下丘刺激下丘脑晶体渗透压感受器，通过下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶ADHADH系统。以抗利尿激素系统。以抗利尿激素（ADHADH）分泌的量，调节肾脏集合管对水）分泌的量，调节肾脏集合管对水的重吸收，达到提高、降低渗透压的目的。的重吸收，达到提高、降低渗透压的目的。当体液丢失达体重的当体液丢失达体重的4%4%时，刺激压力感时，刺激压力感受器，使交感神经受器，使交感神经肾上腺髓质轴兴奋，心肾上腺髓质轴兴奋，心跳加快加强，血液重新分步。跳加快加强，血液重新分步。当血压下降，肾血管收缩，肾小球球旁当血压下降，肾血管收缩，肾小球球旁细胞产生
5、肾素，肾素血管紧张素细胞产生肾素，肾素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统兴奋，加强钠、水的回吸收。这是调节系统兴奋，加强钠、水的回吸收。这是调节血容量的主要代偿途径。血容量的主要代偿途径。第二节第二节体液代谢失调体液代谢失调一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，主要引起细胞等渗体液的增加或减少，主要引起细胞外液量的变化，但长时间的失调会引起细外液量的变化，但长时间的失调会引起细胞内液的改变。如：钠水潴留、等渗性脱胞内液的改变。如：钠水潴留、等渗性脱水。水。浓度失调：浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使
6、细细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变改变,即渗透压发生了改变。如：低钠即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。高钠。成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。高镁，酸中毒，碱中毒。二、等渗性脱水二、等渗性脱水(iso
7、tonic dehydration)（急性、混合性脱水）（急性、混合性脱水）（一）（一）概念：概念：水、钠成比例丢失，造成细胞内、外液水、钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足均不足,但血清钠正常（但血清钠正常（135135145mmol/L),145mmol/L),细胞外液渗透压正常，这是外科最常见的细胞外液渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型一种缺水类型。（二）（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。（三）（三）病生理：病生理：血容量下降血
8、容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素肾素醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水水钠重吸收钠重吸收 尿量尿量 。还有交感神经和抗利尿激素的代偿。还有交感神经和抗利尿激素的代偿。（四）临床表现：（四）临床表现：轻度脱水：水分丢失占体重轻度脱水：水分丢失占体重轻度脱水：水分丢失占体重轻度脱水：水分丢失占体重 2-3%2-3%口干，脉细，无明显不适。口干，脉细，无明显不适。口干，脉细，无明显不适。口干，脉细，无明显不适。中度脱水：水分丢失占体重中度脱水：水分丢失占体重中度脱水：水分丢失占体重中度脱水：水分丢失占体重 4-6%4-6%4-6%4-6%严重口干，乏力，眼窝
9、凹陷，肢凉，尿少尿比严重口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少尿比严重口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少尿比严重口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少尿比重高，血压下降，烦燥。重高，血压下降，烦燥。重高，血压下降，烦燥。重高，血压下降，烦燥。重度脱水：水分丢失占体重重度脱水：水分丢失占体重重度脱水：水分丢失占体重重度脱水：水分丢失占体重 6%6%极度口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿极度口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿极度口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿极度口干，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降比重高，血压下降比重高，血压下降比重高，血压下降 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。烦
10、燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史：有引起等渗性失水的疾病病史：有引起等渗性失水的疾病病史：有引起等渗性失水的疾病病史：有引起等渗性失水的疾病 症状症状症状症状 ：如上所述：如上所述：如上所述：如上所述 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩 RBC RBC RBC RBC Hb Hb Hb Hb 尿比重尿比重尿比重尿比重 血血血血Na135Na135Na135Na135145mmol/L145mmol/L145mmol/L145mmol/L 血气分析可判断酸碱中毒血气分析可判断酸碱中毒血气分析可判断酸碱中毒血气分析可判断酸碱中毒
11、（六）（六）治疗治疗 ：积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡盐液，按丧失体液占体重的比例（常用平衡盐液，按丧失体液占体重的比例（常用平衡盐液，按丧失体液占体重的比例（常用平衡盐液，按丧失体液占体重的比例 ，计算补液量计算补液量计算补液量计算补液量/2+/2+/2+/2+生理需要量：水生理需要量：水生理需要量：水生理需要量：水2000200020002000毫升，氯化毫升，氯化毫升，氯化毫升，氯化钠钠钠钠4 4 4 46 6 6 6克）。克）。克）。克）。预防高血钾预防高血钾预防高血钾预防高血钾 （尿量（尿量（尿量（
12、尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）才可补钾）才可补钾）三、低渗性脱水三、低渗性脱水 (hypotonic dehydration)（慢性、继发性脱水）（慢性、继发性脱水）（一）概念（一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液处于低渗状缺钠多于缺水，细胞外液处于低渗状态，血清钠低于态，血清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转，水向细胞内转移，引起细胞水肿，细胞外液减少。移，引起细胞水肿，细胞外液减少。（二）（二）病因病因慢性丢失：慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期
13、胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。限限限限NaNaNaNa过严过严过严过严（三）（三）病理生理病理生理细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH ADH ADH 肾水重吸收肾水重吸收肾水重吸收肾水重吸收 尿量尿量尿量尿量（早期）（早期）（早期）（早期）血容量血容量血容
14、量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋钠、水重吸收钠、水重吸收钠、水重吸收钠、水重吸收尿尿尿尿 容量感受器、肾球旁动脉压力感受器容量感受器、肾球旁动脉压力感受器容量感受器、肾球旁动脉压力感受器容量感受器、肾球旁动脉压力感受器 交感神经兴奋，儿茶酚胺交感神经兴奋，儿茶酚胺交感神经兴奋，儿茶酚胺交感神经兴奋，儿茶酚胺 代偿代偿代偿代偿 低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿量尿量先多后少的现象？先多后少的现象？机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降。机体多尿，这样招至血容量进一步下降。机体此时不再顾及渗透压
15、的维持而加强水的回此时不再顾及渗透压的维持而加强水的回吸收吸收,维持血容量维持血容量,而尿少，故出现尿先多而尿少，故出现尿先多后少，尿比重后少，尿比重，尿钠甚至可以检测不到。，尿钠甚至可以检测不到。（四）临床表现（四）临床表现 (一般无口渴一般无口渴)uu轻度低钠轻度低钠轻度低钠轻度低钠:135mmol/L :135mmol/L :135mmol/L :135mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木尿钠手足麻木尿钠手足麻木尿钠手足麻木尿钠,少尿。少尿。少尿。少尿。uu中度低钠中度低钠中度低钠中度低钠:130mmol/L :130mmol/L :130mmol/L :130mm
16、ol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压血压血压血压下降下降下降下降,视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。uu 重度低钠重度低钠重度低钠重度低钠:120mmol/L :120mmol/L :120mmol/L :120mmol/L 口渴，乏力口渴，乏力口渴，乏力口渴，乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压下降血压下降血压下降血压下降,视力模糊视力模
17、糊视力模糊视力模糊,站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清,昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。(五五)诊断诊断：有导致发病的病史有导致发病的病史有导致发病的病史有导致发病的病史 有相应临床表现有相应临床表现有相应临床表现有相应临床表现 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低血钠降低血钠降低 尿比重尿比重尿比重尿比重(1.010)(1.010)(1.010)(40ml40ml40ml40mlh h h h补钾。补钾。补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒四、高渗性脱水四、高渗性脱水H
18、 Hyperosmotic Anhydration（原发性脱水）原发性脱水）Primarily Anhydration（一）（一）概念：概念：在发病过程中，细胞外液水分丢失多在发病过程中，细胞外液水分丢失多于钠离子丢失，细胞外液处于高渗状态，于钠离子丢失，细胞外液处于高渗状态，血清钠离子血清钠离子150 mmol150 mmol，引起细胞内，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。的水外移，造成细胞脱水。（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：摄入困难，危重病人如：摄入困难，危重病人给水不足。给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热、出汗。如：高热、出汗。（三）（三）病理生理改变病
19、理生理改变 病人出现口渴，血容量减少，尿少，尿比重高。由病人出现口渴，血容量减少，尿少，尿比重高。由病人出现口渴，血容量减少，尿少，尿比重高。由病人出现口渴，血容量减少，尿少，尿比重高。由于脑组织细胞内脱水，临床上可出现中枢神经症状。于脑组织细胞内脱水，临床上可出现中枢神经症状。于脑组织细胞内脱水，临床上可出现中枢神经症状。于脑组织细胞内脱水，临床上可出现中枢神经症状。细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴口渴口渴口渴饮水饮水饮水饮水ADH ADH ADH ADH 钠、水重吸收钠、水重吸收钠、水重吸收钠、水重吸收 尿量减
20、少尿量减少尿量减少尿量减少大量脱水大量脱水大量脱水大量脱水血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少肾素肾素肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛醛醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋固酮系统兴奋固酮系统兴奋（四）临床表现：（四）临床表现：根据脱水程度一般分为三度根据脱水程度一般分为三度 ：轻度脱水：丢失的水分占体重的轻度脱水：丢失的水分占体重的2-3%2-3%，病人表现为明显病人表现为明显口渴，尿量减少。皮肤黏膜口渴，尿量减少。皮肤黏膜干燥，脉搏略快，一般无明显的不适。干燥，脉搏略快，一般无明显的不适。中度脱水：丢失的水分占体重的中度脱水：丢失的水分占体重的中度脱水：丢失的水分占体重的中
21、度脱水：丢失的水分占体重的4-6%4-6%4-6%4-6%，临床表现，临床表现，临床表现，临床表现为严重口渴，全身皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，为严重口渴，全身皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，为严重口渴，全身皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，为严重口渴，全身皮肤、黏膜干燥，眼窝凹陷，尿量明显减少。血压正常或偏低，但脉压差减小。尿量明显减少。血压正常或偏低，但脉压差减小。尿量明显减少。血压正常或偏低，但脉压差减小。尿量明显减少。血压正常或偏低，但脉压差减小。可出现乏力、晕厥、烦躁、厌食等症状。可出现乏力、晕厥、烦躁、厌食等症状。可出现乏力、晕厥、烦躁、厌食等症状。可出现乏力、晕厥、烦躁、厌食等症状。重度脱水：丢失
22、的水分超过体重的重度脱水：丢失的水分超过体重的6%6%，临床，临床表现为极度口渴，全身皮肤、黏膜干燥，弹表现为极度口渴，全身皮肤、黏膜干燥，弹性显著下降，眼窝凹陷，少尿、无尿。血压性显著下降，眼窝凹陷，少尿、无尿。血压降低，心律快。晕厥、休克、昏迷、死亡。降低，心律快。晕厥、休克、昏迷、死亡。可伴有烦躁、厌食、幻觉可伴有烦躁、厌食、幻觉 （illusion）。）。幻觉：是一种虚幻的表象，本来并不存在的某种事幻觉：是一种虚幻的表象，本来并不存在的某种事物，病人却感知它的存在。物，病人却感知它的存在。幻觉具有两个主要特点：幻觉具有两个主要特点：第一、幻觉是一种感受，由于缺乏相应的现实刺激，第一、幻
23、觉是一种感受，由于缺乏相应的现实刺激，所以客观检验结果证明这种感受是虚幻的，但就所以客观检验结果证明这种感受是虚幻的，但就患者自身体验而言，却并不感到虚幻。患者自身体验而言，却并不感到虚幻。第二，虽然幻觉源于主观体验，没有客观现实根源，第二，虽然幻觉源于主观体验，没有客观现实根源，但某些患者坚信其感受来自客观现实。但某些患者坚信其感受来自客观现实。（五）（五）诊断：诊断：根据病史根据病史 ：有引起高渗性脱水的病因：有引起高渗性脱水的病因 临床表现临床表现 ：存在如前所述症状、体征：存在如前所述症状、体征 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血清血清NaNa+150 mmol
24、/L 150 mmol/L（六）治疗（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水：纠正高渗缺水：使用使用5%5%或或10%10%葡萄糖溶液及低渗葡萄糖溶液及低渗盐液（盐液（0.45%NaCl.0.45%NaCl.对半液）对半液）补液量：补液量：临床估算临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液补液400-500ml 400-500ml 计算后先取计算后先取 1/2 1/2 补入。补入。理论计算：理论计算：公式（略）公式（略）测血气、电解质，尿量测血气、电解质，尿量 40ml/h 40ml/h要补钾。要补钾。补液后还存在酸中毒，可用碱性药纠正。补液后还存在酸中毒，可用碱性药纠正。为什么高
25、渗性脱水还需补钠为什么高渗性脱水还需补钠？高渗性脱水是失钠与失水同时存在，高渗性脱水是失钠与失水同时存在，由于失钠相对少而失水多，血液浓缩，使由于失钠相对少而失水多，血液浓缩，使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。五、五、水中毒水中毒（一）、定义：（一）、定义：（一）、定义：（一）、定义：属于体液过多的一种。可分为急性、慢性两种。属于体液过多的一种。可分为急性、慢性两种。属于体液过多的一种。可分为急性、慢性两种。属于体液过多的一种。可分为急性、慢性两种。过量的水分进入体内，导致血容量增多，血压升过量的水分进入体内，导致血容量增多，血压升过量的水分进入体内，导致血
26、容量增多，血压升过量的水分进入体内，导致血容量增多，血压升高，心脏前、后负荷加重。电解质稀释，组织水高，心脏前、后负荷加重。电解质稀释，组织水高，心脏前、后负荷加重。电解质稀释，组织水高，心脏前、后负荷加重。电解质稀释，组织水肿，严重时可以导致心衰，死亡。肿，严重时可以导致心衰，死亡。肿，严重时可以导致心衰，死亡。肿，严重时可以导致心衰，死亡。（二）、病因：（二）、病因：（二）、病因：（二）、病因：1.1.1.1.摄入过多。摄入过多。摄入过多。摄入过多。可见主动与被动两种。可见主动与被动两种。可见主动与被动两种。可见主动与被动两种。如大量饮水、输液、前列腺如大量饮水、输液、前列腺如大量饮水、输
27、液、前列腺如大量饮水、输液、前列腺电切手术、肾功能衰竭限水电切手术、肾功能衰竭限水电切手术、肾功能衰竭限水电切手术、肾功能衰竭限水不严。不严。不严。不严。2.2.2.2.排泄不畅排泄不畅排泄不畅排泄不畅 如急、慢性肾衰。如急、慢性肾衰。如急、慢性肾衰。如急、慢性肾衰。（三）、病理生理三）、病理生理三）、病理生理三）、病理生理 主要的病理生理改变基于两点产生相应的改变：主要的病理生理改变基于两点产生相应的改变：主要的病理生理改变基于两点产生相应的改变：主要的病理生理改变基于两点产生相应的改变：1.1.1.1.血容量过多。血容量过多。血容量过多。血容量过多。2.Na2.Na2.Na2.Na+减少。
28、减少。减少。减少。（四）、临床表现（四）、临床表现（四）、临床表现（四）、临床表现 水肿、高血压、心衰等水肿、高血压、心衰等水肿、高血压、心衰等水肿、高血压、心衰等（五）、预防和治疗（五）、预防和治疗（五）、预防和治疗（五）、预防和治疗 1.1.1.1.预防预防预防预防 2.2.2.2.治疗治疗治疗治疗 脱水，补充电解质，抗感染。脱水，补充电解质，抗感染。脱水，补充电解质，抗感染。脱水，补充电解质，抗感染。六、低钾血症六、低钾血症 概念：血清钾概念：血清钾概念：血清钾概念：血清钾 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L者者者者,称为低钾血症。称为低钾血症
29、。称为低钾血症。称为低钾血症。血清钾正常值：血清钾正常值：血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 病因：病因：摄入不足：摄入不足：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多：排出过多：排出过多：肾性丢失：
30、利尿剂肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移：向细胞内转移：向细胞内转移：向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒 病理病理:低钾可以出现代谢性碱中毒低钾可以出现代谢性碱中毒,反常性酸反常性酸性尿。性尿。2Na2Na+1H1H+在一般组织细胞在一般组织细胞在一般组织细胞在一般组织细胞:H:H:H:H+入细胞内入细胞内入细胞内
31、入细胞内,细胞外碱中毒。细胞外碱中毒。细胞外碱中毒。细胞外碱中毒。3K+NaNaNaNa+K K K K+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 钾离子回吸收钾离子回吸收钾离子回吸收钾离子回吸收 ，那离子回吸收，那离子回吸收，那离子回吸收，那离子回吸收 ，K K K K+-H-H-H-H+交换交换交换交换增多，增多，增多，增多，H H H H+进入尿液增多，出现反常性酸性尿。进入尿液增多，出现反常性酸性尿。进入尿液增多，出现反常性酸性尿。进入尿液增多，出现反常性酸性尿。K+H+临床表现临床表现 神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性：肌无力（最早的表
32、现）肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）四肢四肢四肢四肢躯干躯干躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射腱反射腱反射 软瘫软瘫软瘫软瘫 心电图异常（不是每个病人都有）：心电图异常（不是每个病人都有）：心电图异常（不是每个病人都有）：心电图异常（不是每个病人都有）：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现波段降低，出现波段降低，出现波段降低，出现波 诊断：诊断：病史病史病史病史 ：有引起低钾血症的病因：有引起低钾血症的病因：有引起低钾血症的病因：有引起低钾血症的
33、病因 临床表现：出现前述临床表现临床表现：出现前述临床表现临床表现：出现前述临床表现临床表现：出现前述临床表现 血清钾血清钾血清钾血清钾 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L，心电图的变化可以提供参考。心电图的变化可以提供参考。心电图的变化可以提供参考。心电图的变化可以提供参考。治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾原则补钾原则补钾原则补钾原则 能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾
34、注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快(80(80(80(40ml40ml40ml40ml）不宜过大（不宜过大（不宜过大（不宜过大（3-5g/d3-5g/d3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d8g/d8g/d分次补给）分次补给）分次补给）分次补给）临床常用临床常用临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,10%KCl,10%KCl,因为因为因为因为ClClClCl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作有助于减轻碱中毒，同时增
35、强肾的保钾作用。用。用。用。六、高钾血症六、高钾血症血清钾离子血清钾离子 5.5mmol/L 5.5mmol/L（一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：急性肾功能衰竭如：急性肾功能衰竭 细胞内移出细胞内移出 如如:酸中毒酸中毒（二）（二）临床表现临床表现 无特异性表现无特异性表现无特异性表现无特异性表现 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并
36、心律不齐，严重高钾血症时可以出现心跳骤心律变慢并心律不齐，严重高钾血症时可以出现心跳骤心律变慢并心律不齐，严重高钾血症时可以出现心跳骤心律变慢并心律不齐，严重高钾血症时可以出现心跳骤停。停。停。停。心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。（三）（三）诊断：诊断：1.1.1.1.有引起高钾血症的病因，出现无法用原发病解释有引起高钾血症的病因，出现无法用原发病解释有引起高钾血症的病因，出现无法用原发病解释有引起高钾血症的病因，出现无法用原发病解释的
37、临床表现应考虑高血钾。的临床表现应考虑高血钾。的临床表现应考虑高血钾。的临床表现应考虑高血钾。2.2.2.2.实验室检查血清钾离子实验室检查血清钾离子实验室检查血清钾离子实验室检查血清钾离子 5.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 可以确诊可以确诊可以确诊可以确诊3.3.3.3.心电图有辅助诊断的作用心电图有辅助诊断的作用心电图有辅助诊断的作用心电图有辅助诊断的作用(四四)治疗：治疗：立刻停止钾的摄入立刻停止钾的摄入立刻停止钾的摄入立刻停止钾的摄入 迅速降血清钾离子浓度：迅速降血清钾离子浓度：迅速降血清钾离子浓度：迅速降血清钾离子浓度：促进钾离子进入细胞
38、内：促进钾离子进入细胞内：促进钾离子进入细胞内：促进钾离子进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO3 3 3 3 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素+葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 5g/15g/15g/15g/1U U U U 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄：促进钾的排泄：促进钾的排泄：促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析透析透析 积极预防心律失常积极预防心律失常积极预防心律失常积极预防心律失常:10%10%10%10%葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。葡萄糖酸钙
39、稀释后静脉注射。葡萄糖酸钙稀释后静脉注射。钙离子代谢异常钙离子代谢异常（一）高（一）高（一）高（一）高CaCaCaCa+血症：高钙血症在外科少见，常见于血症：高钙血症在外科少见，常见于血症：高钙血症在外科少见，常见于血症：高钙血症在外科少见，常见于内分泌疾病，如、甲状腺旁腺功能亢进、骨转移内分泌疾病，如、甲状腺旁腺功能亢进、骨转移内分泌疾病，如、甲状腺旁腺功能亢进、骨转移内分泌疾病，如、甲状腺旁腺功能亢进、骨转移癌。癌。癌。癌。正常血钙浓度：正常血钙浓度：正常血钙浓度：正常血钙浓度：2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mm
40、ol/L 离子状态的约离子状态的约离子状态的约离子状态的约 45%45%45%45%（游离（游离（游离（游离CaCaCaCa+）结合钙结合钙结合钙结合钙 55%55%55%55%血清血清CaCa+达达4-5mmol/L4-5mmol/L可致生命危险（心跳可致生命危险（心跳骤停）骤停）临床表现：无明显临床表现。临床表现：无明显临床表现。治疗：纠正酸中毒治疗：纠正酸中毒（二）低（二）低CaCa+血症：血症：血清血清血清血清CaCaCaCa+2mmol/L2mmol/L2mmol/L2mmol/L病因：重症胰腺、坏死性筋膜炎病因：重症胰腺、坏死性筋膜炎病因：重症胰腺、坏死性筋膜炎病因：重症胰腺、坏死
41、性筋膜炎肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘 甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。病理：抽搐及反射亢进，加重病理：抽搐及反射亢进，加重病理：抽搐及反射亢进，加重病理：抽搐及反射亢进，加重K K K K+对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性临床表现：抽搐及反射亢进。临床表现：抽搐及反射亢进。临床表现：抽搐及反射亢进。临床表现：抽搐及反射亢进。治疗补钙：治疗补钙：治疗补钙：治疗补钙：10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml10-20ml10-20ml每天
42、每天每天每天1-21-21-21-2次次次次第三节第三节酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3：H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3
43、=20=20=20=20：1 1 1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用发酸不起作用发酸不起作用发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H H H H+、NHNHNHNH3 3 3 3、排酸保碱）。、排酸保碱）
44、。、排酸保碱）。、排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡衡衡衡二、二、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 概念：概念：原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有减少，多伴有高钾血症。是外科最常见的酸碱平衡失调。高钾血症。是外科最常见的酸碱平衡失调。血清血清HCOHCO3 3-正常值：正常值：181821mmol/L21mmol/L 血清血清COCO2 2CPCP正常值：正常值：22-29mmol/L 22-29mm
45、ol/L 病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失消化液丢失消化液丢失 如如如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物药物药物 如如如如:碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 排排排排H H H H 吸收吸收吸收吸收HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-酸性物质过多：酸性物质过多：酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖
46、尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：如：如：NHNHNHNH4 4 4 4ClClClCl，盐酸精氨酸、盐酸。，盐酸精氨酸、盐酸。，盐酸精氨酸、盐酸。，盐酸精氨酸、盐酸。病理：病理：酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（平衡式（平衡式（H H H HHCOHCOHCOHCO3 3 3 3 H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3）向右）向右）向右）向右 Pa-COPa-COPa-COPa-CO2 2 2 2 （肺）排出（肺）排出（肺）排出（肺）排出COCOCOCO2 2
47、2 2 呼吸深快呼吸深快呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H H H+NH+NH+NH+NH3 3 3 3 NHNHNHNH4 4 4 4）NHNHNHNH4 4 4 4H H H H排出排出排出排出（尿）（尿）（尿）（尿）临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味，面重者最明显的是呼吸深快，有酮味，面 色潮红、心律紊乱、血压下降。色潮红、心律紊乱、血压下降。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。诊断诊断 病史病史 ：存在导致酸中毒的疾病。：存在导致酸中毒的疾病。临床表现：有前述的症
48、状体征临床表现：有前述的症状体征 血气分析可以确诊：血气分析可以确诊：PHPH，HCOHCO3 3-，COCO2 2CPCP（COCO2 2结合力）结合力）治疗治疗：治疗原发病（首位治疗措施）治疗原发病（首位治疗措施）治疗原发病（首位治疗措施）治疗原发病（首位治疗措施）纠酸纠酸纠酸纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。原则：边治疗边纠酸边观察。原则：边治疗边纠酸边观察。原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（轻度（轻度（轻度（HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 16-19mmol/L)16-19mmol/L)16-19mmol/L)16-19mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行
49、纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。中度中度中度中度（HCOHCOHCOHCO3 3 3 312-16mmol/L12-16mmol/L12-16mmol/L12-16mmol/L）重度（重度（重度（重度（HCOHCOHCOHCO3 3 3 312mmol/L12mmol/L12mmol/L7.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不纠正不宜过于迅速。宜过于迅速。五、有关的名词解释：五、有关的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细也叫稀释性低钠血症。体
50、内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。内，引起全身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里的血液里的HCO3-含量代表碱储量，其多少含量代表碱储量，其多少通常以通常以COCO2 2CPCP表示。表示。3.3.缓冲碱缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCOHCO3 3 ：指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCOHCO3 3 浓浓度。度。5.剩余剩余碱碱 将血液滴定至将血液滴定至PHPH值