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1、第三章外科病人的体液失调新泰市人民医院普外三科新泰市人民医院普外三科第一节概述一、正常的体液容量、渗透压及电解质是维持机体正常代谢和器官功能正常进行的基本保证许多外科疾病包括创伤甚至手术都可导致体液失调许多外科疾病包括创伤甚至手术都可导致体液失调体液的构成体液的构成体液体液水水/电解电解质质男男60%15%女女50%新生儿新生儿80%细胞内液细胞内液男：男：40体重体重女：女：35体重体重细胞外液细胞外液男女均占男女均占20血浆血浆体重体重5组织间液组织间液占体重占体重15功能性功能性无功能性无功能性功能性细胞外液功能性细胞外液:绝大部分组织间液能与血管内的绝大部分组织间液能与血管内的液体或细
2、胞内液进行交换以维持体液液体或细胞内液进行交换以维持体液平衡，称功能性细胞外液。平衡，称功能性细胞外液。无功能性细胞外液无功能性细胞外液：占体重12脑脊液、关节液、消化液等结缔组织液和透细胞液脑脊液、关节液、消化液等结缔组织液和透细胞液仅有缓慢交换和取得平衡的能力，虽有各自的功能，仅有缓慢交换和取得平衡的能力，虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功能性细胞外液。大，称为无功能性细胞外液。K+Mg2+HPO42-、蛋白质蛋白质Na+Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质离离子子分分布布正常细胞内外液渗正常细胞内外液渗透压透压
3、290-310mmol/l二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括体内环境的稳定称体液平衡，包括 水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。而与粒子的电荷或颗粒大小无关。正常值正
4、常值290290310mmol/L310mmol/L。它对维持体液容它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。义。水电解质形成的渗透压称晶体水电解质形成的渗透压称晶体渗透压渗透压。以血浆中蛋白质形成的渗透压以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。称为胶体渗透压。晶体渗透压晶体渗透压/胶体渗透压胶体渗透压体液平衡及渗透压的调节机制体液平衡及渗透压的调节机制两套系统作用于肾脏，调节水和钠等电解质的吸收和排泄，两套系统作用于肾脏，调节水和钠等电解质的吸收和排泄，维持体液平衡。维持体液平衡。血浆血浆渗透压渗透压22的变化，刺激的变化，刺激下丘脑
5、垂体后叶下丘脑垂体后叶ADHADH系统。系统。1.1.渗透压升高时渗透压升高时2.2.渗透压下降时渗透压下降时血容量减少、血压下降时，刺激血容量减少、血压下降时，刺激肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统.一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量血容量锐锐减，又有血浆渗透压下降时，机体以减，又有血浆渗透压下降时，机体以肾素醛固酮肾素醛固酮作用为主。作用为主。主要依靠神经主要依靠神经内分泌系统内分泌系统三、酸碱平衡的维持l1.机体正常生理活动和代谢功能需要
6、酸碱度适宜的体液环境:pH7.35-7.45l2.人体代谢产酸、产碱，pH波动l3.人体通过体液的缓冲系统（HCO3-与与H2CO3比比值值）、肺的呼吸（排出CO2、调节、调节H2CO3）、肾的排泄（排酸保碱）调节酸碱度l4.肾调节机制：Na+-H+交换排H+、产生NH3与H+结结合产生合产生NH4+、尿的酸化过程排、尿的酸化过程排H+、HCO3-重吸收增加碱储备重吸收增加碱储备四、体液平衡在外科的重要性四、体液平衡在外科的重要性1.许多外科急、重病人都存在不同许多外科急、重病人都存在不同程度的体液平衡失调，及时正确程度的体液平衡失调，及时正确的诊断处理是治疗首要任务之一的诊断处理是治疗首要任
7、务之一2.维持水电解质和酸碱平衡是手术维持水电解质和酸碱平衡是手术成功的基本保障成功的基本保障第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调容量失调容量失调等渗性体液的增加或减少，只引起等渗性体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。细胞外液量的变化。浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中渗透微粒浓度发生改变。主细胞外液中渗透微粒浓度发生改变。主要钠离子（要钠离子（9090 ）。如：低钠血症、）。如：低钠血症、高钠血症。高钠血症。成分失调：成分失调：细胞外液中除
8、钠以外的其它离子浓度细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，造成成分失调，如：造成成分失调，如：低钾血症低钾血症，高钾血症高钾血症，低钙血症，高钙血症，低镁血症，高镁血低钙血症，高钙血症，低镁血症，高镁血症，症，酸中毒酸中毒，碱中毒。，碱中毒。二、水钠代谢紊乱等渗性缺水等渗性缺水isosmoticdehydration等渗性缺水（急性、混合性）急性、混合性）（一）一）概念：概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足外液均不足,
9、但血清钠但血清钠,细胞外液渗透细胞外液渗透压正常。压正常。外科最常见外科最常见的一种缺水类型。的一种缺水类型。（二（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失如：液体丢失在感染灶，肠梗阻如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠腔积液。（三）（三）病理生理：病理生理：血容量下降血容量下降 肾入球小动脉肾入球小动脉壁上压力感受器受压壁上压力感受器受压 肾素醛固肾素醛固酮系统兴奋酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量 代偿性细胞外液量代偿性细胞外液量 。（四）临床表现：（四）临床表现：症状：症状：恶心、厌食、乏力、少尿。不口渴少尿
10、。不口渴?体征：体征：舌干、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛短期体液丧失达短期体液丧失达体重体重5脉博细速，肢端湿冷、血脉博细速，肢端湿冷、血压下降（血容量不压下降（血容量不足）足）体液丧失达体液丧失达体重体重67严重休克（严重休克（烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷）酸中毒（休克）酸中毒（休克）碱中毒（呕吐胃液）碱中毒（呕吐胃液）（五）（五）诊断：诊断：l 病史病史l 症状与体征症状与体征 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩:RBC:RBC,HbHb,HT,HT Na+Cl-无明显降低 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒（六）（六）治疗治疗 ：积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病迅
11、速扩容：迅速扩容：含钠的等渗液含钠的等渗液 （常用（常用平衡盐溶液平衡盐溶液或或等渗盐水等渗盐水，每丧失体重每丧失体重1%1%，补，补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾（尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）低渗性缺水低渗性缺水hypotonicdehydration低渗性缺水（慢性、继发性（慢性、继发性）（一）概念：概念：水、钠同时丢失，但缺钠多于缺水，水、钠同时丢失，但缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L135mmol/L，（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失如：反复
12、呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积创面慢性渗液大面积创面慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用排钠利尿剂如：用排钠利尿剂（氯噻酮）未注意补钠。（氯噻酮）未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。（三）（三）病理生理病理生理细胞外液渗透压细胞外液渗透压 肾素醛固酮肾素醛固酮肾排钠肾排钠水氯吸收水氯吸收尿少尿少血容量血容量 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH 水重吸收水重吸收ADH肾重吸收肾重吸收尿量尿量（早期）（早期）低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样
13、招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水渗透压的维持而拼命保水,维持血容量维持血容量,而尿少，而尿少，故出现尿先多后少。故出现尿先多后少。（四（四)临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L上述症状上述症状 恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒尿中无钠、氯尿中无钠、氯重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 神志不
14、清神志不清,肌痉挛、昏迷、休克。肌痉挛、昏迷、休克。(五五)诊断：诊断：1.1.病史病史2.2.临床表现临床表现3.3.实验室检查：实验室检查：尿比重尿比重(1.010)(1.010)尿尿 钠钠。血钠降低血钠降低 40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒高渗性缺水hyperosmoticdehydration高渗性缺水（原发性）原发性）（一）（一）概念：概念：水钠同时丢失，缺水多于缺钠，细胞水钠同时丢失，缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于外液高渗，血清钠高于150 150 mmolmmol，引，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。起细胞内的水外移，造成细胞脱水。（二）（二）病因
15、：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗、大面积烧伤暴露疗法等。如：高热出汗、大面积烧伤暴露疗法等。缺水血容量醛固酮细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH水重吸收尿量故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。（三）（三）病理生理病理生理 （四）临床表现：四）临床表现：根据缺水程度分三度根据缺水程度分三度轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%口渴口渴 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6
16、%极度口渴，乏力，尿少、皮肤弹性差、烦躁极度口渴，乏力，尿少、皮肤弹性差、烦躁重度缺水：重度缺水：6%6%中枢神经症状：中枢神经症状：躁狂、幻觉、昏迷。躁狂、幻觉、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史病史临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血NaNa150mmol/L150mmol/L（六）（六）治疗治疗l积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 l纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，l 用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：l每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-500ml400-500m
17、l（加生理量）加生理量）分次补给，防止水中毒分次补给，防止水中毒适当补钠，防治低钠适当补钠，防治低钠l 测血气、电解质，测血气、电解质，尿量尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。l 补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药 为什么高渗性缺水还需补钠？为什么高渗性缺水还需补钠？体内钾异常体内钾异常K+98血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/LK+2钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能五、低钾血症五、低钾血症hypokalemia：临床常见：临床常见（血钾（血钾3.5mmol/L
18、3.5mmol/L）病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足排出过多：排出过多：肾性丢失：肾性丢失：利尿剂利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移：向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒（二）（二）临床表现临床表现 神经肌肉的应激性：肌无力肌无力（最早的表现）（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼吸；肠麻痹：厌食、恶心、呼吸；肠麻痹：厌食、恶心、呕吐、腹胀，呕吐、腹胀，肠鸣音消失。肠鸣音消失。腱反射腱反射软瘫软瘫心脏传导阻滞和节律异常，典型心电心脏传导阻滞和节律异常，典
19、型心电图异常图异常：波降低、变平或倒置，随后波降低、变平或倒置，随后STST段段降低、降低、QTQT延长和延长和U U波波U波波QRSTP低血钾心电图l波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、STST段降低、段降低、QTQT延长、延长、U U波波 低钾出现代谢性碱中低钾出现代谢性碱中毒毒,反常性酸性尿。反常性酸性尿。一般细胞一般细胞:H H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。细胞保持电荷平衡3K+3K+2Na2Na+1H+cell远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+-K-K+交换交换少了，少了，NaNa+-H H+交换多，交换多，H H+入尿液多入尿液多了，出现反常性酸性尿。了，出现
20、反常性酸性尿。K+H+Na+Na+肾小管肾小管细胞细胞肾肾小小管管pH 诊断：诊断：病史、病史、临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化 治疗治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾补钾 纠正休克后见尿补钾。分次补钾，边治疗边观察。一般连纠正休克后见尿补钾。分次补钾，边治疗边观察。一般连续续3535天。天。临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，同时增强肾有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。的保钾作用。原则原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服静脉滴注静脉滴注（限制浓度（限制浓度40mmol/L、速
21、度、速度20mmol/h）3.切忌静脉注射切忌静脉注射!！（注射死刑）！（注射死刑）静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%0.3%)，严禁静脉注严禁静脉注射射不宜过快不宜过快(80(80滴滴/分、分、20mmol/h)4040ml/hml/h）不宜过大（不宜过大（3-5g3-5g氯化钾氯化钾/d/d；可达；可达15g/d15g/d分次补给）分次补给）六、高钾血症hyperkalemia （血清钾浓度（血清钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L）（一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多如：输库血，输液输入钾太多如：输库血，输液输入钾太多排泄少排泄少如：肾衰如：肾衰、保钾利尿剂
22、（安体保钾利尿剂（安体舒通）舒通）细胞内移出细胞内移出如如:酸中毒、溶血、挤压综酸中毒、溶血、挤压综合征合征可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、青紫、低血严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、青紫、低血压等压等心律变慢并心律不齐，心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停最危险时可心跳骤停!心电图改变（血心电图改变（血K7mmol/LK7mmol/L）：波高尖，间）：波高尖，间期延长，波增期延长，波增宽，间期缩短。宽，间期缩短。（二）（二）临床表现临床表现 无特异性无特异性高血钾心电图l波高尖、间期延长、波高尖、间期延长、波增宽、间期缩短波
23、增宽、间期缩短（三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。高血钾。查血钾查血钾5.5mmol5.5mmol/L/L而确诊而确诊 ,心电图有辅助作用心电图有辅助作用 (四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO3 3：a a高渗扩容高渗扩容b b钾离子进入细胞内钾离子进入细胞内c c钠钾钠钾交换增多排钾交换增多排钾d d纠正酸中毒纠正酸中毒 胰岛素：胰岛素：5g5g糖加糖加1U1U胰岛素静脉滴注胰岛素静脉滴注 1010葡萄糖酸钙
24、葡萄糖酸钙 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 （三）（三）积极预防心律失常:10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第三节第三节酸碱平衡失调一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时时HCOHCO-3 3：H H2 2COCO3 3=20=20：1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强。缓冲能力强。肺：肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非通过呼吸排出大量挥
25、发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用挥发酸不起作用。肾：肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H H+、NHNH3 3、排酸保碱）。排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡酸碱平衡l原发性酸碱失调可分为：原发性酸碱失调可分为：代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒碱中毒l混合型酸碱失调混合型酸碱失调l体液体液pH、HCO3-、PaCO2反映酸碱平衡反映酸碱平衡的三个基本要素的三个基本要素pH正常正常7.357.45HCO3-反映代谢性因
26、素（反映代谢性因素（CO2-CP）PaCO2反映呼吸性因素反映呼吸性因素人体血液酸碱正常值:PH 7.35-7.457.35-7.45PaCO235-45mmHg35-45mmHg (4.7-6.0kpa)(4.7-6.0kpa)CO2CP 40-60 40-60 volvol%(25-32mmol/L)(25-32mmol/L)HCO-347mmol/L.47mmol/L.二、代谢性酸中毒 概念：概念：酸性物质产生过多或酸性物质产生过多或HCO-3HCO-3丢失过多丢失过多原发改变为原发改变为血中血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高钾血减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类
27、，是外科症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。最常见的酸碱平衡失调。l阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量。l简单的测量方法是将血浆Na+浓度减去浓度减去HCO3-与与Cl-浓度之和，正常值为浓度之和，正常值为1015mmolmmol/L/L，其，其主要组成是乳酸等有机酸及磷酸。主要组成是乳酸等有机酸及磷酸。l如是如是HCO3-丢失或盐酸增加引起的酸中毒，其丢失或盐酸增加引起的酸中毒，其阴离子间隙正常。如是有机酸产生增加或磷酸、阴离子间隙正常。如是有机酸产生增加或磷酸、硫酸等的潴留引起的酸中毒，则阴离子间隙增硫酸等的潴留引起的酸中毒，则阴离子间隙增加。加。病因病因 碱
28、性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如如NHNH4 4ClCl，盐酸。盐酸。(3)肾功能不全肾功能不全:远曲肾小管性酸中毒：排远曲肾小管性酸中毒：排H H ；近曲肾小管性酸中毒：吸收；近曲肾小管性酸中毒：吸收HCOHCO-3 3 病理生理：病理生理：酸中毒酸中毒 （H HHCOHCO-3 3H H2 2COCO3 3）向右向右 PaCOPaCO2 2 呼吸深快呼吸
29、深快 排出排出COCO2 2 PaCO PaCO2 2 （呼吸代偿）（呼吸代偿）肾小管上皮肾小管上皮（H H+NH+NH3 3NHNH4 4+）H H排出排出呼吸中枢呼吸中枢 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是重者最明显的是呼吸呼吸深快，有酮味。深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。诊断诊断病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH，HCOHCO-3 3，COCO2 2CPCP 治疗：治疗：治疗原发病治疗原发病纠酸纠酸原则原则：边治疗边纠酸边观察边治疗边纠酸边观察。轻度轻度（HCOHCO-3 3 16161
30、8mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。重度重度（HCOHCO-3 310mmol/L7.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不宜过于迅纠正不宜过于迅速。速。五、有关的名词解释五、有关的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里血液里的的HCOHCO-3 3含量代表碱储量，其
31、多少通常含量代表碱储量，其多少通常以以COCO2 2CPCP表示。表示。3.3.缓冲碱缓冲碱l血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCOHCO-3 3l指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCOHCO-3 3浓度。浓度。5.碱剩余碱剩余将血液漓定将血液漓定至至PHPH值为值为7.47.4时所需时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2麻醉麻醉体内体内PcoPco2 2.时，可刺激颈动脉时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸窦
32、和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。中枢兴奋。若若PcoPco2 2.过高反而抑制呼过高反而抑制呼吸中枢，吸中枢，称称COCO2 2麻醉。麻醉。第四节 补液一、人体24小时水平衡入量：饮水入量：饮水1000-1500ml食物食物700ml内生水内生水300ml出量出量：尿尿1000-1500ml粪粪150ml呼吸呼吸350ml皮肤皮肤500ml共计：共计：2000-2500ml二、不显性失水二、不显性失水经皮肤蒸发的水分和肺呼经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水的称为不显性失水三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H2
33、O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液体总量:1500-2000ml换算成换算成液体液体五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量补液总量补液总量=已失水量已失水量已失水量已失水量+额外损失量额外损失量额外损失量额外损失量+当日生理需要量当日生理需要量当日生理需要量当日生理需要量1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml600 ml (以成人以成人6060公斤为标准计算公
34、斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)中度失水中度失水:1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml3000ml以上以上(失水失水7%)7%)补液补液2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量(3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量气管切开后的失量 六、补液的种类六、补液的种类 等渗性脱水等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；低
35、渗性脱水：低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度 可给可给5%5%高高渗渗NaClNaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注高渗性脱水高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水七、补液原则七、补液原则能口服能口服者尽量口服者尽量口服静脉补静脉补液：液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2=23:13:12.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡(高渗缺水例外高渗缺水例外)先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml/h)40 ml/h)3.3.分次补充分
36、次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应均应 分次补充分次补充,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量能迅速增加血容量.稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循环改善微循环.补充补充NaNa+能纠正酸中毒能纠正酸中毒处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:掌握病史、检查体征、初步诊断掌握病史、检查体征、初步诊断a a原发病原发病b b症状、体征。症状、体征。及时进行实验室检查及时进行实验室检查a a血、尿常规；肝肾功；血糖血、尿常规
37、；肝肾功；血糖b b血清钠钾、血清钠钾、钙镁、氯离子钙镁、氯离子c c血气分析血气分析综上病史、症状、体征、实验室检查确定水电解质酸碱失调综上病史、症状、体征、实验室检查确定水电解质酸碱失调的的 类型及程度类型及程度在治疗原发病的同时，制订治疗方案在治疗原发病的同时，制订治疗方案轻重缓急u首先积极恢复血容量。首先积极恢复血容量。u纠正缺氧纠正缺氧u纠正酸中毒或碱中毒纠正酸中毒或碱中毒u调节电解质平衡调节电解质平衡,尤其是高钾尤其是高钾掌握掌握：(1)高渗性、低渗性和等渗性缺水高渗性、低渗性和等渗性缺水(2)低血钾症和高血钾症低血钾症和高血钾症(3)代谢性酸中毒代谢性酸中毒熟悉：体液失调临床处理的基本原则。熟悉：体液失调临床处理的基本原则。了解：体液平衡的基本知识。了解：体液平衡的基本知识。自学：自学：(1)体内钙、镁、磷的异常。体内钙、镁、磷的异常。(2)代代谢谢性性碱碱中中毒毒、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒、呼呼吸吸性性碱碱中毒中毒lThankyou