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1、内科住院病历书写研究内科住院病历书写研究医生应有维权意识和自我保护意识n1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2医处扩大了医疗事故内涵，医生责任增加讼送率索赔额不断提高n3医疗保险配套机制不健全不规范n4社会，病人对医学特点认识不够，要求过高甚至与消费行为等同n5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升病历书写的时限要求C书写必须记录到时分，来反映时限问题！首页允许“口”不填n联系人n实习医生n进修医生n病理切片n主任医师、付主任医师有一个就行（可由科主任替代）n住院医师也可以不填，主治医师决不能空缺不填，由主任医师、付主任医师替代主治医师填写首页诊断n门诊诊断：由门（急诊）医师在住院证上填写的诊断，如
2、实录入n入院诊断：入院后由主治医师首次查房确定的诊断，如实录入n出院诊断：出院时由主治医师所做的最后诊断n确诊日期：指主要诊断首页疗效评价的界定An治愈：症状消失，功能恢复n好转：症状消失，功能有所恢复n未愈：经治疗后未见好转（无变化、恶化）n死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者n自动出院或转院的按照出院时情况评定好转、未愈或死亡首页疗效评价的界定Bn其他：入院健康体检，正常产妇，计划生育手术，整容手术，按医嘱来院化疗，拆内外固定，术后行颅骨修补术，安装假肢的病人，器官移植的供体者。病历等级判定标准n标准总分100分n甲级=90分n乙级90-80分n丙级=90%,
3、在病房5天的糖皮质激素治疗，72小时谈话记录缺一次扣10分，其他知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分n诊断、诊疗方案有重大修改，病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分出院记录或死亡记录n共4分n患者出院24小时内完成（病人全身及局部情况，疗效分析，出院带药及注意事项）4n死亡记录：病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分）2n死亡病历讨论一周内完成2n出院记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分n出院药物不具体扣1分，复诊时间不明确扣0.5分，注意事项不具体扣1分，缺自动出院原因扣2分n死亡记录无死亡原因和时间扣2分n死亡讨论不规范扣1分，缺
4、扣2分。缺自动出院诊断不明的病历讨论记录扣2分，不规范扣1分治疗合理性n共6分n治疗措施合理，符合医疗原则及规范3n诊疗过程合理、调整及时3n抗生素应用需有样采样，送细菌培养，不符扣2n更改抗生素须有理由，无扣2，无记录一次扣2n无剂量用法扣1n违反医疗原则及规范，发现一处扣15分，累计诊断的正确性n共4分n略书写基本要求n共5分n必须蓝黑墨水钢笔书写，一律用汉字，字迹清楚，字不出格、跨行，不得删划和贴补n打印病历必须符合书写规范，亲笔签名n页码标示准确n发现不真实记录、报告，一处扣15分，累计超扣n病历内容缺失或误归入，一页扣10分，累计超扣n一处黏贴、涂改扣2分重要部位扣5-10分，可累计超扣n字迹潦草扣1-2，页码未标扣0.5分上级医师审阅、修改n注明修改日期n修改人员签名n保持原纪录清晰、可辨，错处用双划线划去，不得刮、粘、涂或去除原有字迹n修改过多（每页3处以上）应及时重抄结束结束