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1、 住院病历书写基本要求住院病历书写基本要求 n n1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。n n2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。合病历保存的要求。n n3、病历书写应规范使用医学术语，文字、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。n n4 4、病历书写过程
2、中出现错字时，应当用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。n n5 5、病历书写一律使用
3、阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时、病历书写一律使用阿拉伯数字书写，日期和时间采用间采用间采用间采用2424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。n n6 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后院后院后院后2424小时内完成；小时内完成；小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录应当于小时内入出院记录应当于小时内入出院记录应当于小时内入出院记录应当于患者出院后患者出院后患
4、者出院后患者出院后2424小时内完成，小时内完成，小时内完成，小时内完成，2424小时内入院死亡记小时内入院死亡记小时内入院死亡记小时内入院死亡记录应当于患者死亡后录应当于患者死亡后录应当于患者死亡后录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n7 7、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院、首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。n n8 8、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的、日常病程
5、记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当
6、根据间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少病情变化随时书写病程记录，每天至少病情变化随时书写病程记录，每天至少病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录次，记录次，记录次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少时间应当具体到分钟。对病重患者，至少时间应当具体到分钟。对病重患者，至少时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 2天记录天记录天记录天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少一次病程记录。对病情稳定的患者，至少一次病程记录。对病情稳定的患者，至少一次病程
7、记录。对病情稳定的患者，至少3 3天记录天记录天记录天记录一次病程记录。新入病员或术后病员连写三天病程一次病程记录。新入病员或术后病员连写三天病程一次病程记录。新入病员或术后病员连写三天病程一次病程记录。新入病员或术后病员连写三天病程记录。记录。记录。记录。n n9、患者入院不足、患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。小时内入出院记录。n n10、阶段小结是指患者住院时间较长，由经、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。治医师每月所作病情及诊疗情况总结。n n11、抢救记录应当在抢救结束后、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完
8、小时内完成。成。卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度手术安全核查制度的通知的通知n n为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律法规，我部组织制定了手术安全核查制度.手术安全核查制度手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对
9、患者身份和手术部患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。创操作可参照执行。n n 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。n n 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表 n n五、实施手术安全核查的内容及流程。n n（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者
10、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。n n（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。告。n n（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，
11、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。认患者去向等内容。n n（四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上上签名。签名。n n六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。n n七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。n n八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由
12、手术室负责保存一年。n n九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。n n十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。n n附件：手术安全核查表医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 n n第一章第一章第一章第一章 总总总总 则则则则n n第一条第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药药品管理法品管理法、执业医师法执业医师法、医疗机构管理医疗机构管理条例条例、处方管理办法处方管理办法等有
13、关法律、法规、等有关法律、法规、规章，制定本规范。规章，制定本规范。n n第二条第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。促进临床药物合理应用的过程。第一章 总 则第一条 为规范医院处方点评工作，提高处
14、方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。n n第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。n
15、n其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行n n第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。第二章 组织管理n n第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。n n第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。n
16、n第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。n n第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：n n（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；n n（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。第三章 处方点评的实施n n第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区
17、）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。n n第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。n n第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、
18、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。n n第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。n n第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。n n第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。第四章 处方点评的结果n n第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。n n第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。n n第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：n n（一）处方的前记、正文、后记内容缺项
19、，书写不规范或者字迹难以辨认的；n n（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；n n（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；n n（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；n n（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；n n（六）未使用药品规范名称开具处方的；n n（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；n n（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；n n（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超（九）处方修改未签名并注明修改日期，
20、或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；剂量使用未注明原因和再次签名的；n n（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；的；n n（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；n n（十二）无特殊情况下，门诊处方超过（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，日用量，急诊处方超过急诊处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；况下需要适当延长处方用量未注明理由的；n n（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药（十三）开具麻醉药品、精神药品、
21、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；关规定的；n n（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;n n（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。n n第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：n n（一）适应证不适宜的；n n（二）遴选的药品不适宜的；n n（三）药品剂型或给药途径不适宜的；n n（四）无正当理由不首选国家基本药物的；n n（五）用法、用量不适宜的；n n（六）联合用药不适宜的；n n（七）重复给药的；n n（八）有
22、配伍禁忌或者不良相互作用的；n n（九）其它用药不适宜情况的。n n第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：n n1.无适应证用药；n n2.无正当理由开具高价药的；n n3.无正当理由超说明书用药的；n n4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第五章 点评结果的应用与持续改进n n第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告
23、；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。n n第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。n n第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。n n第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第六章 监督管理n n第二十四条第二十四条 各级卫生行政部门
24、应当加强对辖区各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。展处方点评工作的医院应当责令改正。n n第二十五条第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照对于开具超常处方的医师按照处方管理办法处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内的规定予以处理；一个考核周期内5 5次以上开具不次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。相应处罚。n n第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。n n第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。谢谢!