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1、麻醉药品与精神药品临麻醉药品与精神药品临床应用指导原则床应用指导原则白河县中医医院白河县中医医院 徐晓峰徐晓峰前言麻醉药品：是指连续运用后简洁产生生理麻醉药品：是指连续运用后简洁产生生理依靠性，能成瘾癖的药品。（留意与麻依靠性，能成瘾癖的药品。（留意与麻醉药区分）醉药区分）（麻醉药：是指能使整个机体或机体局部（麻醉药：是指能使整个机体或机体局部短暂、可逆性失去知觉及痛觉的药物。短暂、可逆性失去知觉及痛觉的药物。依据其作用范围可分为全身麻醉药及局依据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药依部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药依据其作用特点和给药方式不同，又可分据其作用特点和给
2、药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药为吸入麻醉药和静脉麻醉药）精神药品：是指干脆作用于中枢神经系统，精神药品：是指干脆作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续运用能产生依靠使之兴奋或抑制，连续运用能产生依靠性的药品。性的药品。我国生产及运用的麻醉药品品种书目（2013年版）l可卡因*l罂粟浓缩物*l二氢埃托啡*l地芬诺酯*l芬太尼*l氢可酮*l氢吗啡酮*l美沙酮*l吗啡*l阿片*l羟考酮*我国生产及运用的第一类精神药品品种书目（2013版）l哌醋甲酯*l司可巴比妥*l丁丙诺啡*l-羟丁酸*l氯胺酮*l马吲哚*l三唑仑*我国生产及运用的其次类精神药品品种书目（2013版）l异戊巴比妥*l格
3、鲁米特*l喷他佐辛*l戊巴比妥*l阿普唑仑*l巴比妥*l氯硝西泮*l地西泮*l艾司唑仑*l氟西泮*l劳拉西泮*l甲丙氨酯*l咪达唑仑*l麻醉药品和精神药品均有依靠性特麻醉药品和精神药品均有依靠性特性性l产生依靠性的条件是不规范连续或产生依靠性的条件是不规范连续或反复大剂量运用反复大剂量运用l药物依靠性有两种：药物依靠性有两种：l生理依靠性生理依靠性是指具有依靠性的药物经过反复运是指具有依靠性的药物经过反复运用所造成的一种适应状态，其特点是用药者一用所造成的一种适应状态，其特点是用药者一旦断药，将发生一系列令人难以忍受的戒断症旦断药，将发生一系列令人难以忍受的戒断症状。状。l精神依靠又称心理依靠
4、性精神依靠又称心理依靠性是指使人产生一种对是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，精神上不能自制的猛烈欲药物欣快感的渴求，精神上不能自制的猛烈欲望驱运用药者连续地用药。望驱运用药者连续地用药。l精神依靠性与生理依靠性的不同点在断药后不精神依靠性与生理依靠性的不同点在断药后不出现严峻的戒断症状，但两者又都有连续用药出现严峻的戒断症状，但两者又都有连续用药的主观要求，故统称为依靠性。的主观要求，故统称为依靠性。常见简洁导致依靠性的药物药药物物类别类别名称名称麻麻醉醉药药品品阿片阿片类类吗吗啡、可待因、海洛因（啡、可待因、海洛因（二乙二乙酰吗啡）啡）等等可卡因可卡因类类可卡因等可卡因等大麻大麻类类大麻、
5、大麻酚等大麻、大麻酚等人工合成人工合成镇镇痛痛药药类类哌哌替替啶啶、美沙、美沙酮酮、芬太尼等、芬太尼等精精神神药药品品中枢抑制中枢抑制药药巴比妥巴比妥类类、苯二氮卓、苯二氮卓类类、氯氯胺胺酮酮（K粉）、丁丙粉）、丁丙诺诺啡啡等等中枢中枢兴奋药兴奋药麻黄碱、甲基麻黄碱（冰毒）、咖啡因、麻黄碱、甲基麻黄碱（冰毒）、咖啡因、哌哌甲甲酯酯等等其其他他致幻致幻剂剂麦角二乙胺麦角二乙胺（LSD）、苯、苯环环利定利定（PCP）等）等嗜好品嗜好品尼古丁、乙醇等尼古丁、乙醇等挥发挥发性有机溶性有机溶剂剂天拿水、天拿水、强力胶（含甲苯）、力胶（含甲苯）、乙乙醚醚、汽油、丙、汽油、丙酮酮、二甲苯、苯、四二甲苯、苯、
6、四氯氯化碳、化碳、“笑气笑气”（氧化（氧化亚亚氮）等氮）等法律法规l国务院于l1987年颁布了麻醉药品管理方法l1988年颁布了精神药品管理方法l对这类药品的生产、供应、运用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。l2005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例，其中第三十八条规定：医务人员应当依据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，运用麻醉药品和精神药品。l依据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条相关规定，为了加强对麻醉、精神药品临床应用的管理，保证麻醉、精神药品平安、合理运用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，卫生部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中
7、国药学会医院药学专业委员会编写了麻醉药品和精神药品临床应用指导原则。临床应用指导原则出台l卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知的通知（卫医发（卫医发200738号号）l卫生部关于印发精神药品临床应用指导原则卫生部关于印发精神药品临床应用指导原则的通知的通知（卫医发（卫医发200739号）号）二二OO七年一月二十五日七年一月二十五日第一部分第一部分麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则内容l本指导原则包括：本指导原则包括：l治疗急性难过治疗急性难过l治疗慢性难过治疗慢性难过l治疗癌性难过时应遵循的原则治疗癌性难过时应遵循的原则l不包括：不包
8、括：l临床麻醉的用药原则临床麻醉的用药原则l氯胺酮虽然属于精神药品，但是临床主要用于氯胺酮虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本原则。镇痛，故也纳入本原则。指导原则的核心一、难过治疗的基本原则一、难过治疗的基本原则二、二、WHO癌症难过三阶梯治疗基本原则癌症难过三阶梯治疗基本原则三、镇痛治疗中医师的权力和责任三、镇痛治疗中医师的权力和责任一、难过治疗的基本原则一、难过治疗的基本原则l（一）明确治疗目的（一）明确治疗目的l（二）难过的诊断与评估（二）难过的诊断与评估l（三）制定治疗支配和目标（三）制定治疗支配和目标l（四）实行有效的综合治疗（四）实行有效的综合治疗l（五）药物治疗的基
9、本原则（五）药物治疗的基本原则（一）明确治疗目的：（一）明确治疗目的：缓解难过缓解难过改善功能改善功能提高生活质量。提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。会关系的维护和改善。（二）难过的诊断与评估：（二）难过的诊断与评估：1驾驭正确的诊断与评估方法：难过是第驾驭正确的诊断与评估方法：难过是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、精确、直观、便以及记录，应当客观、精确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：捷。初始对患者的评价内容包括：（1）难过病史及难过对生理、心理功能和）难过病史及难
10、过对生理、心理功能和对社会、职业的影响。对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的询问结果、结论以及手术和其他来源的询问结果、结论以及手术和药品治疗史。药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他状况。疾患或其他状况。（4）有目的进行体格检查。）有目的进行体格检查。（5）难过性质和程度的评估。）难过性质和程度的评估。2.定期再评价：定期再评价：关于再评价的时间，依据诊断、难过程关于再评价的时间，依据诊断、难过程度、治疗支配，有不同要求；对慢性难度、治疗支配，有不同要求；对慢性难过患
11、者应每月至少评价过患者应每月至少评价1次，内容包括治次，内容包括治疗效果与平安性（如主观难过评价、功疗效果与平安性（如主观难过评价、功能变更、生活质量、不良反应、心情变能变更、生活质量、不良反应、心情变更）及患者的依从性。更）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应视察凡接受强阿片类药物治疗者，还应视察患者有无异样行为，如多处方、囤积药患者有无异样行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。物等，以防药物不良应用和非法流失。（三）制定治疗支配和目标：（三）制定治疗支配和目标：1.规范化难过治疗原则为：有效消退难过，最规范化难过治疗原则为：有效消退难过，最大限度地削减不良反应，
12、把难过治疗带来的心大限度地削减不良反应，把难过治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。2.规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。限制难过的标准是：数字评估法的难过强度小限制难过的标准是：数字评估法的难过强度小于于3或达到或达到0；24小时内突发性难过次数小于小时内突发性难过次数小于3次。次。l3.治疗支配的制定要考虑难过强度、难过类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。l4.对不良反应的处理，要实行预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与限制不良反应药应合理配伍，
13、同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。（四）实行有效的综合治疗：（四）实行有效的综合治疗：一般应以药物治疗为主，此外还有非药物一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。在行镇非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。在行镇痛治疗时可依据具体状况应用协助药，痛治疗时可依据具体状况应用协助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸能受体的药物以及作用于兴奋性氨基
14、酸受体受体NMDA的药物。的药物。非药物疗法可在慢性难过治疗全过程中任非药物疗法可在慢性难过治疗全过程中任何一时间点予以运用。可供选用的方法何一时间点予以运用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合运用。药物疗法宜结合运用。（五）药物治疗的基本原则：（五）药物治疗的基本原则：1.选择适当的药物和剂量。选择适当的药物和剂量。2.选择给药途径。选择给药途径。3.制定适当的给药时间。制定适当的给药时间。4.调整药物剂量。调整药物剂量。5.镇痛药物的不良反应及处理。镇痛药物的不
15、良反应及处理。6.协助用药。协助用药。1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量应按应按WHO三阶梯治疗方案的原则运用镇三阶梯治疗方案的原则运用镇痛药。痛药。三阶梯给药三阶梯给药:轻度难过轻度难过:首选第一阶梯非甾体类抗炎首选第一阶梯非甾体类抗炎药药,以阿司匹林为代表以阿司匹林为代表;中度难过中度难过:选弱阿片类药物选弱阿片类药物,以可待因为以可待因为代表代表,可合用非甾体类抗炎药可合用非甾体类抗炎药;重度难过重度难过:选强阿片类药物选强阿片类药物,以吗啡为代以吗啡为代表表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果合用可增加阿片药物的止痛效果,
16、削减削减阿片类药物的用量。阿片类药物的用量。2.选择给药途径选择给药途径应以无创给药为首选途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后难过无明显改善者，可经对经口服或皮肤用药后难过无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以限制的不良反应时，可选用椎全身镇痛产生难以限制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。管内给药或复合局部阻滞疗法。3.制定适当的给药时间制定适当的给药时间对慢性持续难过，应依药物不同的药代动对慢性持
17、续难过，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。力学特点，制定合适的给药间期。治疗持续性难过，定时给药不仅可提高镇治疗持续性难过，定时给药不仅可提高镇痛效果，还可削减不良反应。痛效果，还可削减不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后作用可在用药后1小时出现，小时出现，23小时达小时达高峰，持续作用高峰，持续作用12小时；小时；而静脉用吗啡，在而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续分钟内起效，持续12小时；小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起小时起效，持续效，持续72小时，每小时，每3天给药天给药1次
18、。次。4.调整药物剂量调整药物剂量难过治疗初期有一个药物剂量调整过程。难过治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性难过反复发作，需依据个体如患者突发性难过反复发作，需依据个体耐受状况不断调整追加药物剂量，增加耐受状况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过，最多不超过100%，以防各种不良反应，以防各种不良反应特殊是呼吸抑制的发生。特殊是呼吸抑制的发生。对于因其他协助性治疗使难过明显减轻的对于因其他协助性治疗使难过明显减轻的长期应用阿片类患者，可渐渐下调药物长期应用阿片类患者，可渐渐下调药物剂量，一般每天削减剂量，一般每天削减25%
19、50%，药物，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避开由于减量而导致的戒断反应。开由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药首先停药12次，再将剂量削减次，再将剂量削减50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，渐，然后加用其他种类的镇痛药，渐渐停用有反应的药物。渐停用有反应的药物。5.镇痛药物的不良反应及处理镇痛药物的不良反应及处理长期运用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而长期运用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；进排便；常见的恶心、呕
20、吐可选用镇吐药或氟哌啶常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶醇类冷静、镇吐药；醇类冷静、镇吐药；对呼吸抑制等严峻不良反应，应刚好发觉对呼吸抑制等严峻不良反应，应刚好发觉刚好进行生命支持，同时运用阿片受体刚好进行生命支持，同时运用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量运用阿片类导致的严峻呼吸抑制，应量运用阿片类导致的严峻呼吸抑制，应马上注射马上注射0.4mg纳络酮，假如纳络酮，假如20分钟内呼分钟内呼吸仍无改善，可能是由于吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应接着注射纳络酮，直至呼
21、吸改善。接着注射纳络酮，直至呼吸改善。6.协助用药协助用药协助治疗的目的和方法，应依不同疾病、协助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的难过确定。协助治疗可加强不同类型的难过确定。协助治疗可加强镇痛效果，削减镇痛药剂量，减轻药物镇痛效果，削减镇痛药剂量，减轻药物不良反应。不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的协助治疗关节筋膜炎及术后痛有明显的协助治疗作用；作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治
22、疗神经痛、改善抑郁三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较志向的药物；和失眠的较志向的药物；对骨转移引起的难过，除放射治疗和前述对骨转移引起的难过，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来运用较有效的治疗外，降钙素是近年来运用较有效的药物。药物。二、二、WHO癌症难过三阶梯治疗基本原则癌症难过三阶梯治疗基本原则l依据依据WHOWHO癌痛三阶梯治疗指南癌痛三阶梯治疗指南,癌症难过治疗有五项基癌症难过治疗有五项基本原则本原则:l (一一)首选无创途径给药。首选无创途径给药。l(二二)按阶梯给药按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依难过程度指镇痛药物的选择应依难过程度,由由轻到重选择不同强度的镇痛药物
23、。轻到重选择不同强度的镇痛药物。l(三三)按时用药按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间是指止痛药物应有规律地按规定时间赐予赐予,不是等患者要求时赐予。不是等患者要求时赐予。l(四四)个体化给药个体化给药:阿片类药无志向标准用药剂量阿片类药无志向标准用药剂量,存在存在明显个体差异明显个体差异,能使难过得到缓解的剂量即是正确的剂能使难过得到缓解的剂量即是正确的剂量。量。l(五五)留意具体细微环节留意具体细微环节:对运用止痛药的患者对运用止痛药的患者,应留意应留意监护监护,亲密视察难过缓解程度和身体反应亲密视察难过缓解程度和身体反应,刚好实行必要刚好实行必要措施措施,削减药物的不良反应削减药物
24、的不良反应,提高镇痛治疗效果。提高镇痛治疗效果。三、镇痛治疗中医师的权力和责任l（一）接受强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对难过患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。l（二）医师必需充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。运用强阿片类药物之前，患者与医师必需对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解难过的目的。l（三）起先阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可削减就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善状况，用药及伴随用药和副反应。l（四）强阿片类药物用于慢性非癌性难过治疗，如难过已缓解，
25、应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续运用时间暂定不超过8周。l（五）对癌症患者运用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但运用管理应严格。l由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期运用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应依据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度确定用药剂量，但应严密留意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。l（六）住院或非住院患者因病情须要运用控（缓）释制剂，可同时运用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。l癌症病人慢性难过不提倡运用哌替啶。l盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院运用，只能用于住院病
26、人。其次部分精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则概述l精神药品：是指对中枢神经系统具有抑制作用的冷静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。l冷静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。冷静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定心情。l中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时运用。内容l一、冷静催眠药物的分类l二、冷静催眠药物的选择l三、冷静催眠药应用留意事项l四、冷静催眠药不良反应l五、冷静催眠药应用原则l六、冷静催眠药在精神科常见疾病中的应用l七、中枢兴奋剂在精神科的应用一、冷静催眠药物的分类冷静催眠药按
27、化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮卓类包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它类：包括甲丙氨酯、唑吡坦、扎来普隆。作用特点：作用特点：1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物抗焦虑作用：小剂量应用时可改善患者烦抗焦虑作用：小剂量应用时可改善患者烦躁、担忧和惊惶等症状。躁、担忧和惊惶等症状。冷静、催眠作用：较大剂量时可产生冷静、冷静、催眠作用：较大剂量时可产生冷静、催眠作用。催眠作用。抗癫痫作用：如地西泮可用于治疗癫痫持抗癫痫作用
28、：如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。续状态。肌肉松弛作用：可缓解肌肉痉挛和肌张力肌肉松弛作用：可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。增高等症状。2.巴比妥类药物：在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则起先对全脑神经元无选择性抑制。3.其它类药物：一般用于入睡困难的患者。二、冷静催眠药物的选择运用催眠药物应留意全面分析病情对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节难过、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以难过为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。l冷静催眠药物的选择应依据临床须要。有效的催眠药物应具有吸取快、作用时
29、间短、在体内清除快、无蓄积等特点。l目前，大量探讨证明，苯二氮卓类药较巴比妥类药平安，依靠性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。l1、对入睡困难者应选用吸取快、起效快的药物，如咪达唑仑；l2、对早醒者应选用吸取较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；l3、上述两种症状并存者可选用氟西泮。l4、对睡眠中断者可选用扎来普隆。l5、对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。三、冷静催眠药应用留意事项l本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。l肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如赐予同等
30、剂量的冷静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应削减剂量。l长期服用冷静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，简洁产生耐药性。l在用药期内，还应留意避开运用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避开增加冷静催眠作用。四、冷静催眠药不良反应常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严峻慢性堵塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。对各种机动
31、车辆的驾驶人员及机器操作者应特殊留意用量。l禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。新生儿及孕妇。l儿童因其中枢神经系统对本药异样敏感，易导儿童因其中枢神经系统对本药异样敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。致中枢抑制，故需慎用。l老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。心动过缓甚至心脏停搏。l本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危急，故除抗癫痫外，妊娠早期应避开运用。急，故除抗癫痫外，妊娠早期应避开运用。l哺乳期妇女运用可导致药物在母乳喂
32、养的婴儿哺乳期妇女运用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避开运用。轻等，应避开运用。五、冷静催眠药应用原则l首先，应具体询问失眠缘由，依据不同症状对症治疗，切忌盲目运用冷静催眠药物。l躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。l如拟运用，应以短程为宜，待失眠缘由解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药。l老年人用药应留意视察，如第一天服药导致次日早晨醒后仍有药物持续作用，须从小剂量起先。l冷静催眠药的剂量和用法应以临床须要为
33、准，最志向的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消逝。l假如运用巴比妥类药物改善睡眠，应依据药物作用时间长短选用适宜的药物：l（1）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；l（2）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；l（3）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。l用药期间避开饮酒，尽可能不运用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。六、冷静催眠药在精神科常见疾病中的应用l冷静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能运用此类药物。在临床用药中，应依据疾病特点、病情的严峻程度、躯体状况和合并症，合理运用，避开滥用和削减不良反应。1
34、、器质性精神障碍此类精神障碍它们共同特点是具有中枢神经系统器质性变更，精神障碍与原发病的严峻程度有关，病情多变，治疗常须依据病情发展对症治疗。巴比妥类药物有中枢冷静作用，在此类精神障碍时不宜运用；苯二氮卓类冷静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期运用，症状缓解后尽快停药或改药，避开发生药物依靠。留意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种状况尽量不运用冷静催眠药，以免加重意识障碍。2、精神活性物质所致精神障碍导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得运用冷静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类冷静催眠药对抗。在上述活性物质成
35、瘾后戒断症状期可以合并运用苯二氮卓类冷静催眠药以减轻症状，特殊是焦虑，但不能长期、大剂量运用，以免引起苯二氮卓类冷静催眠药依靠。3、中毒所致精神障碍，指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异样。中毒后急性期多不宜运用冷静催眠药物，以免加重中枢冷静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期运用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量运用苯二氮卓类冷静催眠药。4、精神分裂症：精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种状况下可以在运用抗精神
36、病药物的同时合并苯二氮卓类冷静催眠药，以增加冷静作用。兴奋限制后应尽早减量，停用。l精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮卓类冷静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。l但长期运用苯二氮卓类冷静催眠药简洁导致依靠，应尽量坚持小剂量和短期运用。l已经发生苯二氮卓类冷静催眠药依靠，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或运用有冷静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类冷静催眠药。5、抑郁症：失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都简洁导致患者服用苯二氮卓类冷静催眠药。特殊是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够
37、缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的状况下单独运用苯二氮卓类冷静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮卓类冷静催眠药过量运用和形成依靠。抑郁症患者如有严峻失眠，可选择具有冷静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量运用苯二氮卓类冷静催眠药，但尽量在2-4周内停用。6、双向情感障碍：在躁狂发作期和抑郁发作期都可以运用苯二氮卓类冷静催眠药作为协助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮卓类冷静催眠药必需短期内减量、停用，以免形成药物依靠。7、神经症中的各种形式的焦虑障碍：常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惊症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍等。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5-羟色胺部分激烈剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮卓类冷静催眠药退为短期、小剂量运用的协助药。各种焦虑障碍仍旧可以合并运用苯二氮卓类冷静催眠药，但必需坚持短期小剂量原则，尽量在2-4周内停药。七、中枢兴奋剂在精神科的应用中枢兴奋剂在精神科运用适应证很有限最多用于儿童或成年留意缺陷多动障碍此外可以用于发作性睡病。感谢！感谢！