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1、病例汇报汇报人：黄淼指导老师：彭燕病例汇报 基本信息姓名：杨际贵姓名：杨际贵诞生地：重庆市诞生地：重庆市性别：男性别：男职业：装修职业：装修年龄：年龄：62岁岁民族：汉民族：汉文化程度：小学文化程度：小学婚姻：已婚婚姻：已婚既往史：胃穿孔既往史：胃穿孔过敏史：无过敏史：无社会家庭支持状况：城乡医保社会家庭支持状况：城乡医保家属照看家属照看主诉：跌倒致腰背部难过活动受限主诉：跌倒致腰背部难过活动受限2天天病例汇报 基本信息病情介绍：病情介绍：患者，男，患者，男，6262岁，于岁，于17/517/5因在家不慎跌倒致腰部难过活动因在家不慎跌倒致腰部难过活动受限受限2 2天以胸天以胸1212压缩骨折入
2、院，入院时生命体征正常，难压缩骨折入院，入院时生命体征正常，难过过4 4分，分，Braden 17Braden 17分，分，hendrich5hendrich5分，分，Barthel35Barthel35分。分。患者患者既往高血压病史，患者患者既往高血压病史，3030年前因胃穿孔行剖腹探查及年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术，胃修补术，3 3年前行右前臂脂肪瘤切除术。年前行右前臂脂肪瘤切除术。完善相关检查，于完善相关检查，于5 5月月1919日在局部麻醉下形经皮穿刺胸日在局部麻醉下形经皮穿刺胸1212椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改善循环、活椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改善循环
3、、活血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低盐低脂饮食，难过评分盐低脂饮食，难过评分3 3分，分，BradenBraden评分评分2222分，分，HendrichHendrich评分评分1 1分，分，BarthelBarthel评分评分9595分。分。病例汇报 检查协助检查：协助检查：X片及片及CT提示胸提示胸12压缩骨折；压缩骨折；MRI提示胸提示胸12压缩骨折、腰压缩骨折、腰2-3腰腰3-4膨出膨出腰腰5骶骶1突出；突出；骨密度检查骨密度检查T值值-3.5提示骨质疏松；提示骨质疏松；彩超提示左室舒张功能减退、肝内囊性占位。彩超提示
4、左室舒张功能减退、肝内囊性占位。病例汇报 诊断诊断：胸12压缩骨折；重度骨质疏松；腰2-3腰3-4椎间盘膨出；腰5骶1椎间盘突出；原发性高血压2级 病例汇报 护理诊断 病例汇报 术后诊断、护理措施u术前护理问题u P1：难过u P2：脊髓损伤的可能u P3：自理实力下降u P4：学问缺乏u P5：焦虑u 病例汇报 护理诊断、措施、评价护理措施：1心理护理 加强与患者沟通 了解主诉 患者及家属讲解胸椎骨折疾病相关学问 发放了骨质骨质疏松 腰椎间盘突出 经皮穿刺锥体成形手术等疾病宣教册 让患者正确相识疾病及治疗方案 减轻焦虑2 生活护理 放置床头铃于患者易取用处 指导患者床上大小便的方法 帮助患者
5、翻身等 指导家属完成患者的日常护理 保持皮肤清洁 保证患者舒适 3难过护理 向患者讲解难过相关学问 正确相识难过 指导患者如何正确评估难过 卧床休息 平卧硬板床 腰围带爱护 每日对患者难过状况进行评估并记录 4合理用药 病例汇报 护理诊断、措施、评价护理措施：5饮食指导 嘱家属为患者准备易消化 粗纤维 高蛋白 低盐低脂饮食 如廋肉 鸡蛋 牛奶 鱼肉 炖汤等 多食蔬菜水果 多饮水 禁过咸过油食物 加强养分 增加反抗力6功能熬炼 直腿抬高 双下肢踝泵运动等 防下肢静脉血栓 深呼吸熬炼 肺部感染 7检查检验 追踪患者D2聚体及彩超等检查检验报告结果8完善术前宣教 做好术前体位练习饮食宣教 针对pvp
6、手术进行术前俯卧位体位练习 予手术护理常规及用物清单等发放并做好讲解 病例汇报 护理诊断、护理措施评价：手术前一日患者难过评分2分；barthel评分35分；对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解 知晓手术方式及协作完善术前准备 知晓饮食及驾驭部分功能熬炼；焦虑症状缓解 协作治疗；暂无感染及深静脉血栓形成指征；未发生皮肤压力性损伤。病例汇报 术后诊断、护理措施u术后护理问题u u P1：难过u P2：骨水泥外渗的可能u P3：自理实力下降u P4：学问缺乏u P5：骨折的可能u 病例汇报 护理诊断、措施、评价护理措施：1严密视察 使专心电监护仪加强对患者生命体征监测 加强巡察 双下肢感觉运动及
7、循环视察 告知等专科仪器运用宣教 2难过护理 指导患者正确运用镇痛泵 视察用药反应 其余同术前3合理用药 进行唑来磷酸钠 骨化三醇 钙d3片等补钙抗骨质疏松治疗 用药前做好药物作用及副作用宣教 完善肾功能检查及补液治疗 减轻药物不良反应 了解患者主诉 严密视察用药后反应4饮食宣教 饮食同术前 5检查检验 术后影像学及检验学复查 病例汇报 护理诊断、措施、评价护理措施：6功能熬炼 指导患者术后第一天卧床休息 术后其次天遵医嘱指导患者下床活动 指导患者先佩戴腰围带后 先坐 无头晕再下床活动 严格留陪 着合适衣裤 鞋子 进行防跌倒学问宣教 预防跌倒 指导患者五点式腰背肌熬炼 按部就班 避开久坐 以卧床休息为主病例汇报 护理诊断、护理措施评价：难过 2分 Braden22分 hendrich 1分Barthel 95分 对功能熬炼部分驾驭 合理饮食 未发生骨水泥外渗 神经损伤 感染；未发生跌倒及再次骨折 出院指导1.骨科病人护理常规2.pvp术后宣教 3.骨质疏松症宣教 4.椎间盘突出的护理 5.高血压病的护理