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1、对比性护理查房v 主讲人：陈倩倩主讲人：陈倩倩v 组组 长：张文庭长：张文庭v 2016年年02月月25日日查房人员查房人员主持人：主持人：卢艳卢艳查房人员：陈倩倩查房人员：陈倩倩参与人员：何主任、莫主任、胡主任及部分科室参与人员：何主任、莫主任、胡主任及部分科室 护士长、四护士长、四病区所病区所 有护理人员有护理人员护生：赵丹丹等护生：赵丹丹等对比性护理查房？对比性护理查房：是指在同一专科对比性护理查房：是指在同一专科疾病病人相对集中的病区，为避开疾病病人相对集中的病区，为避开同种疾病查房内容雷同而味同嚼蜡，同种疾病查房内容雷同而味同嚼蜡，在查房中，可选择同一病种，而年在查房中，可选择同一病
2、种，而年龄、病期、身体状况及心理特征以龄、病期、身体状况及心理特征以及家庭和经济不同的病人进行对比及家庭和经济不同的病人进行对比性护理查房，使责任护士对上述状性护理查房，使责任护士对上述状况有全面了解，从患同一种疾病的况有全面了解，从患同一种疾病的不同病人中找出共同点和不同点，不同病人中找出共同点和不同点，使提出的护理问题，制定的理措施使提出的护理问题，制定的理措施适应个体的须要。适应个体的须要。中风的相关学问中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形
3、成)两大类，以脑梗塞最为常见。脑中风发病急，病死率，是世界上最重要的致死性疾病之一。病因缺血是因颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞所致，而它们的的主要缘由是动脉粥样硬化。另外，动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。1、脑血管形态结构受损。2、血液动力学异样。3、血液成分变更，血液粘滞度增加。出血是因粟粒状微动脉瘤裂开所致，多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部。随着出血量的增多形成血肿，破坏脑组织，其四周脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发
4、生脑疝。出血沿神经束扩散使其分别，导致神经纤维的生理性传导中断这种功能障碍在超早期清除血肿后可能得以复原。脑干内出血，出血破入脑室，则病情严峻。脑出血多发生在60岁以下，活动中突然起病，数特别钟症状就可达到高峰，多有高血压病史，有头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等表现，意识障碍重，多为均等性偏瘫，脑梗死多发生在60岁以上，安静或睡眠中起病，起病慢，10多小时或12天症状才达到高峰，一般没有高血压病史，全脑症状轻，意识障碍较轻，多为非均等性偏瘫。协助检查vCT检查v缺血性：低密度灶。v 出血性：高密度病灶 鉴别鉴别 病例一简介（脑出血）病例一简介（脑出血）姓名：孟兆祥姓名：孟兆祥 饮食：鼻饲流质饮食饮食
5、：鼻饲流质饮食床号：床号：16床床 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚性别：男性别：男 入院日期：入院日期：2016-02-15年龄：年龄：63 入院方式：轮椅入院方式：轮椅民族：汉族民族：汉族 责任护士：何宗如责任护士：何宗如住院号住院号：201600873 入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血病史简介病史简介患者孟兆祥，男，患者孟兆祥，男，63岁，因岁，因“意识不清伴呕吐一小时意识不清伴呕吐一小时”拟拟“脑出血脑出血”于于2016-02-15 11:32经急诊收住入院。急查头颅经急诊收住入院。急查头颅CT提示左侧颞叶区出血，出提示左侧颞叶区出血，出血量约血量约50ml，为进一步系统治疗予以收住入院。
6、，为进一步系统治疗予以收住入院。入院查体：入院查体：T36.7C P78次次/分，分，R16次次/分，分，BP：210/120mmHg。神经。神经系统：患者呈昏睡状态，呼之不应，不言语，理解力、记忆力、计算力检系统：患者呈昏睡状态，呼之不应，不言语，理解力、记忆力、计算力检查不协作，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约为查不协作，双侧瞳孔不等大等圆，左侧瞳孔直径约为3.5mm，右侧瞳孔直，右侧瞳孔直径约为径约为2.0mm,对光反射均灵敏，双眼向左凝视，肌力及感觉检查不协作，对光反射均灵敏，双眼向左凝视，肌力及感觉检查不协作，四肢肌张力基本正常，腱反射存在，肌力检查不协作。左侧巴氏征（四肢肌张力基
7、本正常，腱反射存在，肌力检查不协作。左侧巴氏征（-），），右侧巴氏征（右侧巴氏征（+），颈稍强，克布氏征（），颈稍强，克布氏征（-），共济失调不协作。患者于），共济失调不协作。患者于2016年年02月月16日日11时时39分行分行“钻颅穿刺微创颅内血肿清除术钻颅穿刺微创颅内血肿清除术”，患者仍，患者仍处于昏睡状态，呼之不应，对难过刺激有肢体回缩，复查头颅处于昏睡状态，呼之不应，对难过刺激有肢体回缩，复查头颅CT提示血肿提示血肿较昨日未见明显扩大。于较昨日未见明显扩大。于2016-02-19 09:50拔除颅内引流管。拔除颅内引流管。既往史：无既往史：无过敏史：无过敏史：无中医辨证中医辨证患者以
8、患者以意识不清伴呕吐一小时意识不清伴呕吐一小时入院，舌质红，舌红苔薄黄，脉弦入院，舌质红，舌红苔薄黄，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学数。四诊合参，当属祖国医学中风中风范畴，证属肝阳上亢。范畴，证属肝阳上亢。阳性体征阳性体征头颅头颅CT:提示左侧颞叶区出血，出血量约提示左侧颞叶区出血，出血量约50ml（2016-02-15，本院）。，本院）。主要治疗主要治疗予以内科护理常规，一级护理，病重，禁食，监予以内科护理常规，一级护理，病重，禁食，监测生命体征，神志，瞳孔，中医健康学问教化。测生命体征，神志，瞳孔，中医健康学问教化。暂予脱水消肿降低颅内压、止血、养分脑细胞、暂予脱水消肿降低颅内压、止血、养
9、分脑细胞、抑酸护胃、防止感染，养分支持及维持水电解质抑酸护胃、防止感染，养分支持及维持水电解质平衡等对症处理。平衡等对症处理。完善相关检查，血常规，尿常规、便常规、生化完善相关检查，血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图等检查全套、凝血四项、心电图等检查一般选用钙拮抗剂，如尼莫地平。治疗原则确定卧床休息4-6w.避开引起血压上升的因素，如过早活动，心情激烈，用力大便，猛烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平常水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供血不足。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸护理问题：护理问
10、题：1.潜在并发症潜在并发症 脑出血、脑疝、上消化道出血、尿路脑出血、脑疝、上消化道出血、尿路感染感染2.难过难过 与高血压脑血管痉挛有关与高血压脑血管痉挛有关3.生活自理实力缺陷生活自理实力缺陷 与急性意识障碍有关与急性意识障碍有关4.排尿模式变更排尿模式变更 与小便失禁有关与小便失禁有关5.养分失调养分失调 低于机体须要量低于机体须要量6.有便秘的危急有便秘的危急 与卧床，活动量削减有关与卧床，活动量削减有关 护理措施：潜在并发症护理措施：潜在并发症v 目的：目的：v患者心情稳定主动协作治疗。患者心情稳定主动协作治疗。v家属了解本病的风险及高危预后，知晓护理相关留意家属了解本病的风险及高危
11、预后，知晓护理相关留意事项。事项。v生命体征得到严密监测。生命体征得到严密监测。v护理措施：护理措施：v活动与休息：保持患者心情稳定，急性期确定卧床休活动与休息：保持患者心情稳定，急性期确定卧床休息息24周，床头抬高周，床头抬高15-30，告知病人及家属确定卧床，告知病人及家属确定卧床休息的重要性，为病人供应安静、平安、舒适的养息休息的重要性，为病人供应安静、平安、舒适的养息环境，限制探视，避开不良的声、光刺激，治疗护环境，限制探视，避开不良的声、光刺激，治疗护理也应集中进行，避开频繁接触和打搅病人休息。理也应集中进行，避开频繁接触和打搅病人休息。v避开诱因：告知病人及家属简洁诱发再出血的各种
12、因避开诱因：告知病人及家属简洁诱发再出血的各种因素，避开精神惊惶、心情波动、用力排便、屏气、咳嗽素，避开精神惊惶、心情波动、用力排便、屏气、咳嗽猛烈及血压过高等。猛烈及血压过高等。v病情监测：再出血的临床特征为：首次出血后病情稳病情监测：再出血的临床特征为：首次出血后病情稳定好转的状况下，突然再次出现猛烈头痛、恶心呕吐、定好转的状况下，突然再次出现猛烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重等。应亲密视察病情变更，发觉异样刚好意识障碍加重等。应亲密视察病情变更，发觉异样刚好报告医生处理。报告医生处理。亲密视察病人的意识、瞳孔及生命体征的变更，责任护士驾驭并能亲密关注有无脑疝的先兆症状：猛烈头痛、喷射性呕吐
13、、躁动担忧、血压增高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦发觉应马上报告医生紧急处理。留意有无应激性溃疡的发生，定期视察胃内容物，若胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，应刚好汇报医生赐予处理。了解患者和家属就医需求，刚好反馈主治医师。评价：患者心情稳定，协作治疗。家属了解病情并能理解协作，知晓留意事项。患者生命体征平稳，未因护理不当发生再出血、脑疝难过目标患者及家属能理解，本病会引起头痛。并在头痛猛烈时知道告知医务人员刚好接受止痛措施。护理人员驾驭头痛评估内容，能依据须要刚好评估头痛进展。患者头痛猛烈时，刚好予止痛措施，24小时内有效缓解头痛。护理措施：心理护理：
14、有针对性做好病人及家属的心理护理。告知患者本病会引起头痛。并嘱其在头痛猛烈时知道告知医务人员。告知患者家属疾病的过程和预后，头痛的缘由，消退病人及家属惊惶、恐惊、焦虑的心理，增加战胜疾病的信念，协作治疗和检查。避开诱因：告知病人及家属可能诱发或加重头痛的因素，如：心情惊惶、用力性动作等；供应安静、舒适、光线柔软的环境。氧气吸入2L/min持续一周，以增加脑组织的含氧量。难过v责任护士依据难过评分表，亲密视察评估难过状况，刚好实行有效措施。v指导病人正确用药；遵医嘱赐予甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，亲密监测尿量，有无不良反应，严防渗出。v评价：v病人在头痛时刚好告知，刚好实行止痛措施v责任护士
15、正确评估病人头痛状况v患者能够平稳入睡，头痛明显减轻自理实力缺陷v目标：v不发生长期卧床引起的各种并发症。病人及家属能够驾驭功能熬炼的技巧。v护理措施：v日常生活护理：a、卧气垫床，保持床单整齐、干燥，削减皮肤的机械性刺激。b、做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。c、做好口腔护理每日两次，防止口腔感染。d、防止坠床和自伤，加床栏，必要时运用约束带。v饮食护理：流质饮食（少量饮水）v保持呼吸道通畅：确定卧床休息，床头抬高，刚好清除口鼻分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。v病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变更，视察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血
16、和脑疝的发生。刚好视察头痛以及肌力的进展状况。v评价：v病人舒适、平安v生活须要得到满足，未出现压疮、感染及养分失调v患者未发生足下垂、肌肉萎缩、关节僵硬排尿模式的变更v目标：v患者能够适应新的排尿模式。v患者留置尿管期间无尿路感染发生。v护理措施：v向患者及其家属说明留置导尿管的护理方法，使其相识到预防泌尿道感染的重要性，并主动参与协作护理。v保持引流通畅，避开导尿管受压、扭曲、堵塞。v防止泌尿系统的逆行感染：保持尿道口的清洁，会阴擦洗每日1次；每周更换一次尿袋；每月更换一次导尿管。v接受间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能，促进膀胱功能的复原。v视察尿液，若发觉尿液混浊、沉淀、有结晶，应作膀胱
17、冲洗。v评价：v患者能够适应新的排尿模式。v患者未发生尿路感染。养分失调有便秘的危急v目标：v患者大便通畅。v患者及家属能驾驭正常排便的饮食方法和协助方法。v护理措施：v帮助患者及家属相识到维持正常排便习惯及获得有关排便学问的重要性。v激励床上功能熬炼，依据身体自身状况拟定规律的运动支配并帮助患者进行运动。v当患者有便意时，护士应为患者供应私密的环境和充分的时间。v选择适当的排便体位，患者在排便时，可进行腹部环形顺时针按摩。v评价：v患者及家属驾驭预防便秘的方法v患者可自解大便23天一次健康宣教1.避开心情激烈，保持心情安逸。避开心情激烈，保持心情安逸。2.饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物
18、，多食蔬菜、饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。力过度和憋气。4.避开重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当避开重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的熬炼。的熬炼。5.定期测量血压，复查病情，刚好治疗可能并存的动脉定期测量血压，复查病情，刚好治疗可能并存的动脉粥样硬化。粥样硬化。6.按时服用口服药，不得随意增减；按时服用口服药，不得随意增减；病例二简介（脑梗急性期）病例二简介（脑梗急性期）姓名
19、：胡桂兰姓名：胡桂兰 饮食：低盐低脂饮食饮食：低盐低脂饮食床号：床号：18床床 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚性别：女性别：女 入院日期：入院日期：2016-02-15 年年 龄：龄：80 入院方式：平车入院方式：平车民族：汉族民族：汉族 责任护士：何宗如责任护士：何宗如住院号：住院号：201600789 入院诊断：脑梗急性期入院诊断：脑梗急性期病史简介病史简介患者胡桂兰，女，患者胡桂兰，女，80岁，因岁，因左侧肢体无力四小时左侧肢体无力四小时以以(I63.900)脑梗死脑梗死于于2016年年02月月15日日11时时50分经急诊转入我科。分经急诊转入我科。入院时查体：入院时查体：T:36.5,P
20、:95次次/分，分，R:18次次/分分,BP:160/70mmHg。神神经系统：神志欠清，精神差，反应差，言语不利，理解力记忆力正常，经系统：神志欠清，精神差，反应差，言语不利，理解力记忆力正常，定向力正常，双侧瞳孔对光反射灵敏，水平眼震（定向力正常，双侧瞳孔对光反射灵敏，水平眼震（+），双鼻唇沟基本对），双鼻唇沟基本对称，伸舌左偏，左侧肢体肌力称，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力正常，腱反射存在，右侧肢体级，肌张力正常，腱反射存在，右侧肢体肌力肌张力未见异样，左侧巴氏症（肌力肌张力未见异样，左侧巴氏症（+），左侧面部及肢体痛触觉减退。），左侧面部及肢体痛触觉减退。颈软，克布氏征（颈软，克布
21、氏征（-），指鼻试验、跟膝胫试验不协作。），指鼻试验、跟膝胫试验不协作。既往史：既往有既往史：既往有高血压高血压病史多年余，最高达病史多年余，最高达180/105mmHg，未正规服，未正规服药及监测血压，有心功能不全病史多年，未正规服药，有左侧骨折病史。药及监测血压，有心功能不全病史多年，未正规服药，有左侧骨折病史。过敏史：无过敏史：无中医辨证中医辨证v患者以患者以晕厥二特别钟伴右侧肢体无力晕厥二特别钟伴右侧肢体无力为主证，当属祖国医为主证，当属祖国医学之学之中风中风-中经络中经络范畴，结合舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉范畴，结合舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮滑，证属浮滑，证属风痰瘀阻风痰瘀阻。阳性
22、体征阳性体征v头颅头颅CT：提示多发脑梗死。：提示多发脑梗死。主要治疗主要治疗1、脑病科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食，、脑病科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食，陪客一名。陪客一名。2、完善入院检查：血常规，尿常规、便常规、完善入院检查：血常规，尿常规、便常规、生化全套、凝血四项、心电图、头颅磁共振等生化全套、凝血四项、心电图、头颅磁共振等检查以评估病情。检查以评估病情。3、赐予调脂，降压，降纤，扩血管改善循环，、赐予调脂，降压，降纤，扩血管改善循环，养分脑细胞，对症支持治疗。养分脑细胞，对症支持治疗。4、予静点中药注射液以活血化瘀，通经活络。、予静点中药注射液以活血化瘀，通经活络。护理问题
23、护理问题健康宣教健康宣教v1.病室宜安静，整齐，光线柔软，避开噪声、强光等一切不良刺激。病室宜安静，整齐，光线柔软，避开噪声、强光等一切不良刺激。v2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。惯，勿努挣。v3.留意平安。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣留意平安。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增加患者及家属的防范意识。教，增加患者及家属的防范意识。v4.解除患者因突然得病而产生的恐惊、焦虑、悲观心情：可接受释放、解除患者因突然得病而产生的恐惊、焦虑、悲观心情：可接受释放、
24、宣泄法，使患者心中的焦躁、苦痛释放出来。宣泄法，使患者心中的焦躁、苦痛释放出来。v5.激励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多赐予情感支持。激励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多赐予情感支持。v6.嘱患者摄入低盐、低脂、低胆固醇食物，如嘱患者摄入低盐、低脂、低胆固醇食物，如“动物内脏、奶动物内脏、奶油油”等，选择易消化，高维生素的食物。每餐不宜过饱，要少等，选择易消化，高维生素的食物。每餐不宜过饱，要少食多餐，要少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉的食物，多食簇食多餐，要少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉的食物，多食簇新蔬菜、水果、谷类和豆类，使能量的摄入和须要达到平衡。新蔬菜、水果、谷类和豆类，使能量的摄入和须要达到平衡。v7.口服药要按时按量服用，不行随意增减。口服药要按时按量服用，不行随意增减。v8.指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危急因素和危害，指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危急因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，驾驭本病的康复治疗学问自告知本病的早期症状和就诊时机，驾驭本病的康复治疗学问自我护理方法，帮助分析和消退不利于疾病康复的因素，落实康我护理方法，帮助分析和消退不利于疾病康复的因素，落实康复支配。复支配。