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1、17.消毒供给室医院感染治理制度一、职责1. 建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量治理、监测、设备治理、器械治理包括外来器械及职业安全防护等治理制度和突发大事的应急预案，并落实。2. 建立质量治理追溯制度，完善质量把握过程的相关记录，保证供给的物品安全。3. 依据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材在有效期内使用。4. 建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及缘由，把握专用器械及用品的构造、材质特点和处理要点。5. 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反响，落实持续改进，并有记录。6.清洗消毒及监测工作应符合 310.2-2
2、023 和 310.3-2023 的规定。二、人员治理：1. 工作人员上班时应衣、帽干净，不得穿工作衣离院外出。消毒室工作人员必需按规定着装、更鞋前方能入室。2. 工作人员操作前后认真做好手卫生或卫生手消毒。3. 娴熟把握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4. 供给室人员须培训前方可上岗，消毒员应持有上岗证。5. 供给室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清 洗器械和用具的人员，必需戴圆帽、口罩，穿隔离衣防水围裙、专用鞋，戴手套、护目镜面罩；避开职业暴露的发生。三、环境治理：1. 保持清洁、整齐，墙上
3、无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体外表一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫除。2. 严格区分无菌物品存放区、检查包装区、去污区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间带，并设有洗手设施和防护用品等。路线承受强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得穿插使 用。无菌物品存放区不设洗手池。四、消毒隔离：1. 无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口。2. 送回供给室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂或多酶液浸泡、清洗、
4、漂洗与枯燥；传染病病人用过的物品经初洗后，压力蒸汽灭菌后，再分类、清洁剂或多酶液浸泡、清洗、漂洗与枯燥, 经高压蒸汽灭菌后备用。3. 无菌物品的包装必需符合卫生部标准要求。如包装材料；包括硬质容器、一次性医用邹纹 纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合 19633 的要求。纺织品还应符合以下要求： 为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应补缀；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。4. 下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。5. 符合质量要求(有工艺、化学、生物监测)
5、预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进展试验，排气系统正常方可使用。每周必需做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。6. 灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。7. 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械枯燥、干净等，合格前方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。五、清洗、消毒、包装：1. 清洗：1.1 清洗方法包括机械清洗、手工清洗。1.2 机械清洗适用于大局部常规器械的清洗。手工清洗适用于周密、简单器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。1.3 清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及留意事项应符合要求。1.4
6、 周密仪器的清洗，应遵循生产厂家供给的使用说明或指导手册。2. 消毒：2.1 清洗后的器械、器具和物品应进展消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可承受75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进展消毒。2.2 湿热消毒方法的温度、时间应参照表 1 的要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒应90，时间5，或 A。值3000；消毒后连续灭菌处理的，其湿热消毒温度应90，时间1，或A。值600温度消毒时间温度消毒时间9017530801070100表 1 湿热消毒的温度与时间3. 包装：3.1 灭菌包装材料应符合 19633 的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺
7、织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。3.2 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械承受闭合式包装方法，应由2 层包装材料分 2 次包装。3.3 密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。3.4 包外应设有灭菌化学指示。高度危急性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；假设透过包装材料可直接观看包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3.5 闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。3.6 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应6，包内器械据包装袋封口处2.5。3.7 灭菌物品
8、包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。六、无菌物品存放室治理1. 无菌物品存放室枯燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用 500 的含氯消毒液擦拭每日 2 次，物体外表细菌培育每季度一次。2. 进入无菌物品存放室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每季度无菌室人员做手细菌培育一次。3. 无菌物品存放接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁枯燥，包外指示胶带是否到达灭菌效果。4. 每日检查无菌物品不得有过期物品，确保有效期内使用。过期或有污染可疑者重消毒灭菌，无菌包每季度细菌培育一
9、次。5. 无菌物品存放室每季度一次空气细菌培育。6. 一次性使用无菌医疗用品，须撤除外包装后，方可进入无菌物品存放室。7. 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。8. 无菌物品发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。9. 运送无菌物品的车使用后，应清洁处理，枯燥存放。七、监测要求和方法：1. 器械、器具和物品清洗质量的监测1.1 日常监测：在检查包装时进展，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械外表及其关节、齿牙应光滑，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。1.2 定期抽查：每月应至少随机抽查3-5 个待灭菌包
10、内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。2. 清洗消毒器及其质量的监测：2.1 日常监测：应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转状况，并记录。2.2 定期监测：2.2.1 对清洗消毒器的清洗效果可每年承受清洗效果测试指示物进展监测。当清洗物品或清洗程序发生转变时，也可承受清洗效果测试指示物进展清洗效果的监测。2.2.2 监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停顿使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。2.2.3 清洗消毒器安装、更、大修、更换清洗剂、消毒方法、转变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进展监测，清洗消毒质
11、量检测合格后，清洗消毒器方可使 用。3. 湿热消毒质量的监测：3.1 清洗后的器械、器具和物品应进展消毒处理。方法首选机械热力消毒，也可承受75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进展消毒。3.2 应监测、记录每次消毒的温度与时间或A。值。监测结果应符合 310.2 的要求。3.3 应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。3.4 化学消毒：应依据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。4. 灭菌质量的监测：4.1 通用要求：4.1.1 物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应
12、分析缘由进展改进，直至监测结果符合要求。4.1.2 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析缘由进展改进，直至监测结果符合要求。4.1.3 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来全部尚未使用的灭菌物品，重处理；并应分析不合格的缘由，改进后，生物监测连续三次合格前方可使用。4.2 压力蒸汽灭菌的监测：4.2.1 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录全部临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。4.2.2 试验：预真空包括动脉真空压力蒸汽灭
13、菌器应每日开头灭菌运行前进展测试，测 试合格后，灭菌器方可使用。测试失败，应准时查找缘由进展改进，监测合格后，灭菌器方可使用。4.2.3 化学监测法：4.2.3.1 应进展包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包外应有化学指示物，高度危 险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。假设透过包装材料可直接观看 包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观看化学指示物颜色的变化， 判定是否到达灭菌合格要求。4.2.3.2 承受快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时。应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进展化学监测。4.2.4 生物监测法：4.2.4.1 应每周监测一次。4.2
14、.4.2 紧急状况灭菌植入型器械时，可在生物中加用5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应准时通报使用部门。4.2.5 灭菌器安装、移位和大修后的监测：应进展物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合 18278 的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应进展测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。4.3 过氧化氢等离子灭菌的监测：4.3.1 物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界
15、参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作 手册的要求。4.3.2 化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包 内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观看其颜色变化，判定其是否到达灭菌合格要求。4.3.3 生物监测法：应每天至少进展一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。八、质量把握过程的记录与可追溯要求： 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：1. 应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。2 应记录灭菌器每次运行状况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。3.应建立持续质量改进制度及措施，觉察问题准时处理，并应建立灭菌物品召开制度。