《欧美2022年版《非结核分枝杆菌肺病临床实践指南》解读.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欧美2022年版《非结核分枝杆菌肺病临床实践指南》解读.docx（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、欧美 2023 年版非结核分枝杆菌肺病临床实践指南解读摘要欧洲呼吸协会、欧洲临床微生物与感染性疾病协会、美国胸科协会和美国感染性疾病协会分别于 2023 年 7 月 7 日和 8 月 14 日将非结核分枝杆菌肺病临床实践指南公布于欧洲呼吸杂志和临床感染杂志，该指南分摘要、总结、非结核分枝杆菌肺病NTM-PD诊断标准、22 个特别 PICO 问题和 31 个推举意见等四个局部，前三局部简洁描述，第四局部重点阐述了每种 NTM-PD 治疗相关问题，然后提出推举建议，最终依据证据级别进展了评论。每种 NTM-PD 的治疗包括方案选择及其包含的药品、药品使用频率和疗程等，以问题为中心进展阐述，虽然存在
2、几个小的缺陷，但因该指南客观分析了大量循证医学证据，结果明确，结论准确，具有规律性和科学性强，简洁易懂，可读性好，有用价值大等优点，是值得全球推广临床医师使用的一部好指南。目前国内外有关非结核分枝杆菌nontuberculous mycobacteria，NTM病诊治指南或共识包括 2023 年 11 月中华医学会结核病学分会公布了非结核分支杆菌病诊断与处理指南1，2023 年美国胸科协会/美国感染性疾病协会the American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America， ATS/IDSA公布NTM 病诊断、治疗与预防指
3、南2，2023 年 2 月日本公布非结核分枝杆菌肺病指南3，2023 年 8 月中华医学会结核病学分会公布了我国的非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识4，2023 年英国胸科协会British Thoracic Society，BTS公布非结核分枝杆菌肺病治理指南5，以及 2023 年7 月 7 日和 8 月 14 日分别由欧洲呼吸协会European Respiratory Society，ERS/欧洲临床微生物与感染性疾病协会European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID/ATS/IDSA 发表
4、于欧洲呼吸杂志Eur Respir J6和临床感染杂志Clin Infect Dis的非结核分枝杆菌肺病临床实践指南7，以及于 2023 年 11 月由中华医学会结核病学分会公布的非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南2023 年版8。从指南或共识进展分10/11析，NTM 菌种渐渐增多，导致人体患病的 NTM 增多，发病率增多，术语越来越标准， 治疗手段增加和更精准。下面笔者参考我国和日本等指南，简洁对ERS/ESCMID/ATS/IDSA2023 年非结核分枝杆菌肺病临床实践指南简称2023 年版欧美指南进展解读，供同道参考。全文分摘要、总结、NTM-PD 诊断标准、22 个特别 PICO 问题和
5、 31 个推举意见等四个局部，前三局部简洁描述，重点阐述第四局部，该局部具体列出了每种 NTM 病治疗相关问题，然后提出推举建议，最终依据证据级别进展了评论。每种 NTM-PD 的治疗包括方案选择及其包含的药品、药品使用频率和疗程等，以问题为中心进展阐述，客观分析了大量循证医学证据，结果明确，结论准确，具有规律性和科学性强，简洁易懂，可读性好，有用价值大等优点，是值得全球推广临床医师使用的一部好指南。一、前言该指南以临床常见的非囊性纤维化或人类免疫缺陷病毒阴性的鸟分枝杆菌复合群Mycobacterium avium complex，MAC、堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌以及脓肿分枝杆菌等成年非结核
6、分枝杆菌肺病NTM pulmonary disease，NTM-PD患者治疗为重点，围绕 22 个关键问题，利用 WHO 推举的证据质量分级推举强度系统Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation， GRADE，具体列出了不同证据级别的推举意见和建议，对于指导感染病和肺病诊治的医疗人员科学和合理地使用将发挥重要意义。二、关于 NTM-PD 诊断标准和启动抗生素治疗的普遍性与特别性辩证统一的问题2023 年版欧美指南沿袭了 2023 年 ATS/IDSA 指南关于 NTM-PD 的诊断标准2，其中临床标准包括临床
7、肺部或全身病症；影像学标准包括胸部 X 片需具备肺部结节或空洞影，或高区分率计算机断层成像伴有肺部多个小结节的支气管扩张表现；细菌学标准包括：排解其他疾病后，1至少两次不同时间猎取的痰标本培育结果为阳性；或者2至少一次支气管肺泡灌洗液培育阳性；或者3经支气管或其他肺活检觉察细菌学组织学特征肉芽肿性炎症或抗酸杆菌阳性和 NTM 培育阳性或活检显示细菌学组织特征，和一个或多个痰或支气管灌洗液 NTM 培育阳性。对于痰 NTM 阳性，同时又符合上述临床和影像学特点的患者的解释，需排解环境污染或非活动性 NTM-PD 可能，还需具备2 次痰培育出同一种 NTM 菌种或者脓肿分枝杆菌的亚种，理由是 98
8、%NTM-PD 患者可消灭2 次培育阳性，而具有临床意义的MAC-PD 患者仅消灭一次痰培育阳性结果的可能性格外小。对于痰 NTM 阳性，而无强有力的临床和放射学证据者，是否可确诊 NTM-PD，指南中明确提出了不同菌种的致病性差异和需长期反复培育 NTM 阳性方可定论，如戈登分枝杆菌致病性较弱，需要屡次反复培育阳性，以及具备显著的临床和肺部影像学特点的条件时，最终才能确诊戈登分枝杆菌肺病。而对于堪萨斯分枝杆菌仅一次培育阳性即可开头抗 NTM 治疗。指南进一步指出，即使分别出一样 NTM 菌种，由于致病性的地理异质性问题，即使满足 NTM-PD 诊断标准，也不行草率马上启动抗菌治疗，而应对不同
9、 NTM 的致病性、抗生素治疗目标及其获益和潜在不良反响以及患者选择权的敬重等三方面进展认真地综合评估，该指南表达了 NTM-PD 治疗不仅涉及临床医师的医学问题，有助于患者利益最大化的伦理问题，而且隐蔽着处理事物普遍性和特别性的辩证统一的哲学问题。三、临床重点关注的问题及其推举2023 年版欧美指南重点对 22 个人群、干预、比较和结果population， intervention，comparators，outcomes，PICO问题进展了阐述，每个问题均有背景、推举意见、证据概述、理由和实施方案等，并列出 31 条针对各种 NTM-PD 患者治疗的推举建议，涉及具体方案及其药品、使用频
10、率和疗程等问题的陈述。一关于 NTM-PD 治疗的共性问题1. PICO1 对于 NTM-PD 患者是承受抗菌药品治疗还是连续追踪进展的证据“观看等待”呢？在答复中“符合 NTM-PD 诊断标准的患者，指南建议开头治疗而不是等待观看，尤其是痰涂片抗酸杆菌阳性和或空洞的肺病患者条件性推举，证据等级格外低。然后进展了评论，即在打算是否启动抗生素治疗前，应基于临床、菌种和患者选择权的个体化原则，考虑抗生素的不良反响、获益的不确定性以及再感染尤其针对结节/支气管扩张患者进展争论”。前半句是治疗，而不是等待；后半句是治疗获益的不确定性以及再感染，其在正文作了解释。基于目前缺乏的循证医学证据证明抗生素治疗
11、可改善全部 NTM-PD 患者的生活质量或生存期，且并非全部痰分别出 NTM 或满足 NTM-PD 诊断标准的患者均会发生疾病进展，故临床医师和患者有必要共同争论打算近期和远期的实施方案表达了符合伦理和慎重的原则。第 1 个问题是临床医师首先需要解决的难题，也是打算抗菌治疗最重要的前提，既不能因延误治疗而导致病情加重，也不能因过治而引起诸多药品不良反响、诱发二重感染、加重患者经济或心理负担和增加社会本钱等。2. PICO2 对于“NTM-PD 患者是基于阅历性治疗还是基于体外药物敏感试验drug susceptibility test，DST结果进展治疗？”，推举中建议“基于 DST 优先选用
12、大环内酯类和阿米卡星，而不是阅历性治疗”。由于大环内酯类和阿米卡星是治疗大多数 NTM 的重要药品，此建议表达了治疗前 DST 的重要性，可避开治疗方案制定的盲目性和由此可能导致的治疗失败等疑心。推举中特别提到以利福平为核心药品治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者8，同样需以利福平 DST 结果为前提，依据利福平敏感或耐药结果而制定相应的治疗方案，避开了阅历性治疗的弊端。因此， 笔者认为必需以牢靠的 DST 为选药定方案的依据。二关于 MAC-PD 的治疗MAC 在各大洲均为主要的菌种，其中的胞内分枝杆菌是我国北京地区最常见菌种，MAC 也是 NTM-PD、淋巴结病和播散性 NTM 病的主要菌种8，M
13、AC-PD 的治疗是临床医师常常面临的挑战，尤其面对病情严峻简单或大环内酯类耐药的 MAC-PD 患者， PICO39 重点推举了治疗大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者的最正确药品及其方案中药品种类的优化组合，对大环内酯类耐药和病情严峻患者的治疗也作出了推举意见。首先，PICO3、4 和 7 答复了“大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者使用含一种大环内酯类的三药组成方案治疗的必要性”，指南推举“对于大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者，2023 年版欧美指南推举包含一种大环内酯类的三药方案，而不是不包含一种大环内酯类的三药方案强推举，证据等级格外低”。由于敏感的大环内酯类是 MAC-PD 治
14、疗成功的一个推测因素，是治疗 MAC-PD 的疗效精准的药品8，相反不含大环内酯类的治疗方案显著降低痰培育转阴率和具有更高的病死率。同时再次确定了含大环内酯类的三药组合方案治疗 MAC-PD 的重要地位。PICO4 关于“诊断为大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者，应使用包含以阿奇霉素为根底的方案还是包含以克拉霉素为根底的方案？”，实际给出了三个答案，即阿奇霉素或克拉霉素优选问题、方案中药品种类和疗程问题。首先明确“阿奇霉素优于克拉霉素条件性推 荐，证据等级格外低”，然后给出了充分的理由，即“前者有更好的耐受性，较少的药物相互作用，较低的药量，每日单次给药和与克拉霉素一样的疗效”。最终补充了备
15、选条件，即当阿奇霉素不行及或不能耐受时，克拉霉素可作为替代药品。关于治疗敏感 MAC-PD 患者的药品组合方案，2023 年版欧美指南略不同于ATS/IDSA 临床指南2023，前者在优选阿奇霉素根底之上的三联疗法，弥补了后者的模糊性和缺乏之处，后者仅表述为一种大环内酯类克拉霉素或阿奇霉素、乙胺丁醇和利福平三药组合2。限于患者可能消灭的多种缘由，临床上是否可使用含大环内脂类的 2 药方案或单用大环内酯类治疗 MAC-PD 呢？2023 年版欧美指南否认了 2 药方案，避开单用大环内酯类指南中未另述。治疗 MAC-PD 首先考虑的问题是预防大环内酯类的耐药性产生，虽然乙胺丁醇是预防大环内酯类耐药
16、的最正确合并用药，但指南中提到参加利福霉索类对于降低大环内酯类耐药率较低，虽然没有明确的试验证明，但可参加文中，供读者参考。Marras 等9认为，考虑到 MAC 对大环内酯类耐药菌株的消灭，应避开应用单一大环内酯类治疗。日本结核学会制定的治疗成人 MAC-PD 化疗的标准方案为利福平、乙胺丁醇和克拉霉素 3 药联合方案，假设必要，甚至可将链霉素或卡那霉素kanamycin，Km参加上述方案中10。关于是否使用氨基糖苷类问题，PICO5 和 6 分别进展了答复，即“虽然2023 年版欧美指南不建议使用吸入阿米卡星或阿米卡星脂质体吸入性混悬液amikacin liposome inhalatio
17、n suspension，ALIS作为初始治疗方案的一局部条件性推举，证据等级格外低，但对于具有空洞或广泛/严峻的支气管扩张或大环内酯类耐药的 MAC-PD 患者，建议将肠外阿米卡星或链霉素纳入初始治疗方案中条件性推举，中等证据级别”是利大于弊，且疗程最好选择 23 个月。而且对 于治疗失败的 MAC-PD 患者，建议方案中参加 ALIS强推举，中等证据级别。ALIS 使用的理由是：巨噬细胞为 NTM 的借居场所，ALIS 增加了巨噬细胞对阿米卡星的摄取；ALIS 可穿透生物膜；ALIS 限制阿米卡星全身暴露引起的不良反响。Olivier 等11对难治性 NTM-PD 的 2 期随机临床试验争
18、论结果说明，ALIS 参加后痰培育阴转率和 6 min 步行距离均得到提高。Griffith 等12在 3 期前瞻性开放性随机争论中进一步评价 ALIS 治疗难治性 MAC-PD 患者的 6 个月的疗效，取得了显著的培育阴转参加 ALIS 组的培育阴转率为 29.0%65/223，而比照组阴转率为 8.9%10/112，而且未增加严峻不良大事发生率。故 ALIS 成为美国 FDA 批准的治疗难治性 MAC-PD 的首个药品13。PICO 问题 8 和 9 分别答复了“大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者的疗程和承受每日疗法还是每周 3 次疗法问题”，“三联疗法应在培育转阴后额外持续使用 12
19、个月”照旧承受 2023 年指南2的推举意见，缘由是目前争论结果仍缺乏最正确疗程的证据。依据病情严峻程度和影像学分类的不同而分别承受每日或每周 3 次疗法，病情轻如无空洞的结节或伴支气管扩张的大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者可承受每周 3 次方案条件性推举，证据等级格外低，而对于病情严峻的如伴有空洞或者广泛的结节支气管扩张型大环内酯类敏感的 MAC-PD 患者，建议每日疗法条件性推举，证据等级格外低。指南中强调了间歇疗法的诸多优点，具有与每日疗法具有相像的痰培育转阴率，比每日疗法耐受性更好，并未发生大环内酯类耐药7，日本一项争论还觉察间歇疗法可有效预防 MAC-PD 患者治疗成功后的复发1
20、4，一项来自韩国的队列争论显示，与每日疗法比较，每周 3 次的间歇疗法治疗既往已经治疗过的非空洞的结节支气管扩张型 MAC-PD 患者取得高的痰培育转阴率82%比 81%，P=0.999，再次支持间歇治疗可用于对大环内酯类敏感的非空洞的结节/支气管扩张型 MAC-PD 患者的治疗15。总之，治疗非囊性纤维化和 HIV 阴性和大环内酯类敏感的成年 MAC-PD 患者的方案以阿奇霉素为优选，克拉霉素为次选，联合利福平和乙胺丁醇的三联疗法，依据临床和影像学特点分别承受每周 3 次或每日疗法，疗程至少痰培育阴转后 12 个月。肠外使用阿米卡星或链霉素注射剂可用于伴有空洞或广泛/严峻的支气管扩张或大环内
21、酯类耐药的 MAC-PD 患者，ALIS 可参加治疗失败的 MAC-PD 患者的治疗方案中，疗程均为 23 个月。三关于堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗堪萨斯分枝杆菌病在美国仅次于 MAC 病，居第 2 位，在欧洲、亚洲和非洲也常见，是我国上海的最常见 NTM 病8，PICO10 答复了“利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，应使用含异烟肼方案还是含大环内酯类方案治疗呢？”这一难题，答案是基于“大环内酯类体外抗堪萨斯分枝杆菌的活性和 2 项临床试验争论结果，即当克拉霉素替代异烟肼和联用利福平及乙胺丁醇的疗效均较好”，故“含异烟肼或大环内酯类，加上利福平和乙胺丁醇的方案条件性推举，证据等级格外低”可行。P
22、ICO11 和 12 分别澄清了“将肠外阿米卡星或链霉素或一种氟喹诺酮类fluoroquinolones，FQ纳入治疗利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者的方案中是否必要”的疑心。2023 年版欧美指南建议均不常规将肠外阿米卡星或链霉素用于治疗堪萨斯肺病的治疗强推举，证据等级格外低，由于含异烟肼或一种大环内酯类、利福平和乙胺丁醇的 3 种口服药品方案治疗堪萨斯肺病患者可取得较高而长久的培育阴转率和治疗成功率，而非口服使用的阿米卡星或链霉素的不良反响发生风险较高，除非不能使用含利福平的方案或者消灭严峻疾病。对于是否受益 FQ 的问题，指南中强调如无利福平耐药，不能将含 FQ 替代含异烟肼或一种大环
23、内酯类、利福平和乙胺丁醇的 3 药口服方案，除非利福平耐药或对其他一线抗生素不能耐受时可将莫西沙星等 FQ 纳入组成二线治疗方案条件性推举，证据等级格外低，证据虽然不充分，推想含乙胺丁醇、阿奇霉素和 FQ 的方案也可能会导致治疗成功。PICO13 和 14 分别答复了“利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者在何种状况下选择每周 3 次或每日治疗方案以及疗程问题”，与 MAC-PD 治疗方案略为不同的是， 对于非空洞的结节/支气管扩张型堪萨斯分枝杆菌肺病患者，既可承受利福平、乙胺丁醇和大环内酯类 3 药每日疗法或每周 3 次疗法条件性推举，证据等级格外低，但对于空洞型堪萨斯分枝杆菌肺病患者，承受利福
24、平、乙胺丁醇和大环内酯类为根底的方案治疗，2023 年版指南建议承受利福平、乙胺丁醇和大环内酯类为根底的 3 药每日疗法条件性推举，证据等级格外低，同时强调对于全部承受异烟肼、乙胺丁醇和利福平 3 药方案治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者也建议每日疗法条件性推举，证据等级格外低。为增加依从性，是否承受每周 3 次的间歇疗法有待证据支持。由于目前仍没有证据说明12 个月的疗程能够避开复发，因此， 堪萨斯分枝杆菌肺病仍承受固定的 12 个月疗程，而不是痰培育转阴后再连续治疗 12 个月2，5，可见 2023 年版欧美指南依据科学证据缩短了疗程。总之，治疗非囊性纤维化和 HIV 阴性和利福平敏感的成年堪萨
25、斯分枝杆菌肺病患者，可承受含异烟肼或者一种大环内酯类、利福平和乙胺丁醇 3 药口服方案治疗12 个月。对于非空洞的结节/支气管扩张型堪萨斯分枝杆菌肺病患者，既可承受利福平、乙胺丁醇和大环内酯类 3 药每日疗法或每周 3 次疗法，但对于空洞型堪萨斯分枝杆菌肺病患者，承受利福平、乙胺丁醇和大环内酯类为根底的 3 药方案以及全部承受异烟肼、乙胺丁醇和利福平 3 药方案治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者均建议每日疗法。四关于蟾分枝杆菌肺病的治疗蟾分枝杆菌广泛分布于水、土壤、自来水系统及淋浴喷头，为加拿大、英国以及欧洲其他地区引起 NTM 病的第 2 位常见缘由8。PICO1518 提出了蟾分枝杆菌肺病患者治
26、疗中的 4 个关键问题，笔者认为，首先需要解决的是问题“蟾分枝杆菌肺病患者是否需马上治疗？”，在 PICO17 的评论中述及，即“考虑该病的病死率高， 除非有令人信服的相反证据，否则应乐观治疗蟾分枝杆菌肺病患者”。然后指南相继答复了其他问题，即“最正确方案可选几种药品？”，如同治疗堪萨斯分枝杆菌肺病或 MAC-PD 一样，“是否可将 FQ、大环内酯类、阿米卡星或链霉素参加方案中及参加的时机？”以及“大于 12 个月疗程是否获益更大”等。鉴于单独使用利福平或乙胺丁醇或者利福平和乙胺丁醇两药联用均无体外抗蟾分枝杆菌活性，而大环内酯类和 FQ 均具有抗蟾分枝杆菌活性，以及莫西沙星或者克拉霉素分别联合
27、利福平和乙胺丁醇的治疗成功率无差异，故2023 年版欧美指南做出了“条件性推举将莫西沙星或大环内酯类纳入利福平和乙胺丁醇等至少 3 种药品的方案中”，指南明确指出 2 药方案不行取的缘由是治疗失败风险较大。PICO16 最终一句话“但是，由于莫西沙星无法普及，同时缺乏其他 FQ 药品使用的试验证据”，因此选择该类药品的时候需要慎重考虑。PICO17 委员会还基于临床阅历对于肠外养分的普遍承受性和可行性， 可能消灭的代价和毒性做出了评估。阿米卡星仅用于空洞或广泛/严峻支气管扩张型蟾分枝杆菌肺病患者，但仅为条件性推举，缺乏中高级别证据的支持。最终指南明确了蟾分枝杆菌肺病患者的疗程及延长疗程即“至少
28、培育转阴后 12 个月”的理由是“疗程延长的疗效可改善，延长疗程获益超过因延长治疗相关的不良大事引起的风险”。根本与我国 2023 年版指南相像，但未提及利福布丁、利奈唑胺的治疗选择8。总之，对于轻中度8，即无空洞、病灶范围局限和临床病症较轻的蟾分枝杆菌肺病患者的治疗，可选用利福平和乙胺丁醇联用莫西沙星或一种大环内酯类药品的 3 联疗法，疗程至少培育转阴后 12 个月。而对于重度8即伴有空洞或广泛/严峻支气管扩张型蟾分枝杆菌肺病患者的治疗，可选利福平、乙胺丁醇和阿米卡星联用莫西沙星或一种大环内酯类药品的 4 联疗法，疗程同前者。但以上疗法的选择均需要深入争论和查找更多证据支持。五关于脓肿分枝杆
29、菌肺病的治疗虽然脓肿分枝杆菌的全球分布差异较大，仍旧是仅次于 MAC 的致病菌种，我国也是如此。而且该菌种属于快速生长菌群，存在人传人现象，存在致命性感染，而且选择的抗生素价格昂贵、不良反响多，尤其耐药患者治疗难度大，成为争论热点8，故应更加重视此病的标准化治疗，其中涉及 PICO19-21 三个问题，焦点是关于“敏感的、耐多药的脓肿分枝杆菌肺病患者如何选短程还是长程方案的问题”。2023 年版欧美指南猛烈推举“含一种大环内酯类的耐多药治疗方案”用于敏感脓肿分枝杆菌肺病患者的治疗，对于耐药患者，仍条件性推举使用一种大环内酯类药品，给出的解释是“虽然大环内酯类不算一种有效药品，但因它具有免疫调整
30、特 效”而可纳入耐多药治疗方案中。圆满的是，至于耐多药方案中可供选择的抗生素未提及，仅简述了方案中有效药品数量的专家意见，即 PICO20 中提到“治疗初始阶段包含至少 3 种有效药品”，紧接着进展了简洁的观点排列，即基于“脓肿分枝杆菌肺病通常病情严峻，脓肿分枝杆菌体外 DST 的多变性和局限性、治疗中潜在的获得性耐药产生和脓肿分枝杆菌肺病的病情快速进展等”的几点考虑。最终 PICO21，2023 年版欧美指南就疗程选择问题给出了模棱两可的无奈提法，即“短程或长程均可”，由于脓肿分枝杆菌肺病的最正确疗程目前仍不清楚，无法达成共识，可获得的前瞻性比照争论的证据缺乏。故2023 年版欧美指南最终建
31、议，此类患者的治疗尽量询问相关专家。笔者认为，我国 2023 年版 NTM 病诊治指南就该病的治疗进展具体的推举，故可供基层医师参考。总之，脓肿分枝杆菌肺病的治疗有效药品选择、方案和疗程的制定未明确，以上问题可参考我国 2023 年版 NTM 病诊治指南、询问结核和感染领域的临床专家、合理依靠体外 DST 结果选药、效仿其他 NTM-PD 疗程选择等阅历性治疗探究，而其精准治疗策略的制定有待于进一步循证医学证据予以完善。六关于 NTM 肺病的外科手术治疗问题2023 年版欧美指南在最终一个 PICO22 中述及了 NTM-PD 患者的外科手术治疗的地位、必要性和适应证等。比较慎重选择外科手术，
32、其地位仅为关心性治疗； 治疗对象较局限，即“某些选择性 NTM-PD 患者”，如“药物治疗失败、空洞型、分别出耐药菌株或并发咯血或严峻支气管扩张症等并发症者”；符合伦理患者利益最大化原则，即指南中提到“术前必需权衡手术利弊”；手术条件是“由有分枝杆菌病外科手术阅历的外科医师进展手术”。总之，2023 年版欧美指南重点对 22 个 PICO 问题，分别从每个问题的背 景、推举意见、证据概述、理由和实施方案等进展了阐述，提出 31 条涉及方案及其药品、使用频率和疗程等问题的推举建议，观点明确，规律性和科学性强，简洁易懂易记，可读性好，对于 NTM-PD 的治疗有较大的有用价值，值得全球临床医师推广
33、使用。临床医师首先需要明确某种 NTM-PD 患者是否具有治疗的必要性的冲突问题， 基于医学伦理、科学性、现实性、普遍性和特别性等辩证唯物主义既对立又统一的哲学思想和方法学，从患者、细菌和药品等疾病流行防控的三角关系权衡利弊，最终到达患者利益最大化的目标。具体治疗措施可见各种 NTM-PD 的总结中。但是，2023 年版欧美指南尚存在以下几个缺乏，1强推举建议太少，仅4 条，其余 16 条均为条件性推举；2证据等级普遍偏低，中等证据级别仅 2 条，其余 28 条为证据等级格外低；3治疗药品的安全性、有效性、具体用法与用量等未明确；4治疗对象介绍局限，未提及其他 NTM-PD 的治疗，如玛尔摩分枝杆菌肺病、杏林分枝杆菌肺病等；5未提及肺外 NTM 疾病的治疗；6未提及患者特别状况如药品过敏反响、合并肝肾功能障碍、免疫功能抑制、药品相互作用等的处理；7简洁提及疗效监测，但不具体。正如2023 年版欧美指南最终提及的争论缺口和优先争论领域涉及药、方案、短程、耐受性良好方案的争论，强调患者生活质量的重要性和细菌学评估的临床试验争论等，分别实行临床、影像和细菌学反响来确定患者的治疗反响，同时进展不良反响的监测以及治疗性药物监测therapeutic drug monitoring，TDM等。