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1、日本国会福岛核事故独立调查委员会公布福岛核事故正式调查报告 伍浩松;王海丹（译）【摘 要】【日本国会福岛核事故独立调查委员会网站 2012 年 7 月 5 日报道】2012 年 7 月 5 日，日本国会福岛核事故独立调查委员会在东京召开第 20 次会议，汇总了福岛第一核电站事故正式调查报告，并向参众两院议长提交了这份报告。报告认为“事故并非自然灾害，明显是人祸”，根本原因应从东日本大地震发生前寻找。这份报告的主要结论以及委员会提出的建议如下文所述。【期刊名称】国外核新闻【年(卷),期】2012(000)007【总页数】8 页(P24-31)【关键词】调查报告;核事故;委员会;日本国;核电站事故
2、;自然灾害;地震发生【作 者】伍浩松;王海丹（译）【作者单位】不详【正文语种】中 文【中图分类】TL73 【日本国会福岛核事故独立调查委员会网站 2012 年 7 月 5 日报道】2012 年 7 月5 日，日本国会福岛核事故独立调查委员会在东京召开第 20 次会议，汇总了福岛第一核电站事故正式调查报告，并向参众两院议长提交了这份报告。报告认为“事故并非自然灾害，明显是人祸”，根本原因应从东日本大地震发生前寻找。这份报告的主要结论以及委员会提出的建议如下文所述。结论 对于福岛第一核电站事故，委员会经过 6 个月的调查得出如下结论：一场“人祸”东京电力公司（Tepco）福岛第一核电站事故是由于政
3、府、监管机构和东电的一些串通行为以及上述各方缺乏明确指导造成的。它们违背了确保不发生核事故这一国家宗旨。因此，委员会得出结论，这场事故明显是“人祸”。委员会认为，事故的根本原因是指挥体系和监管体系支持具有错误理由的决定和行动，而不是与任何个人的能力相关的问题（见建议 1）。这起事故的直接诱因在 2011 年 3 月 11 日之前是可以预见的。但福岛第一核电站未能承受住当日发生的地震与海啸的打击。运营商即东电、监管机构即日本原子能安全保安院（NISA）与原子能安全委员会（NSC）以及负责促进核工业发展的政府机构即经济产业省（METI）均未能正确制定并执行最基本的安全要求，例如评价机组在极端条件下
4、受损的可能性，为应对此类灾难产生的附带损害做好相关准备并制定在发生严重放射性泄漏事故时的公众疏散计划。东电与保安院在此次事故前均已知道为了满足新安全导则的要求，需要对电站进行结构性加固。但新安全导则并未强制要求东电采取这项行动。保安院表示这项行动应由运营商自主实施。委员会发现，截至此次事故发生时，东电未对福岛第一核电站的 1 号至 3 号机组实施新安全导则要求的结构性加固工作，而且东电的这一举动得到了保安院的默许。此外，虽然保安院与核电运营商均认识到存在海啸导致堆芯熔毁的风险，但并未针对这一风险制定相应的规章，东电也未针对这种情况采取任何防护措施。自 2006 年以来，监管机构和东电均认识到福
5、岛第一核电站面临着一种风险，即如果海啸进入厂区，可能会导致电站丧失全部电力供应。它们还认识到，如果发生规模超过日本土木工程学会（JSCE）估计结果的海啸，则福岛第一核电站可能会丧失海水泵，并导致发生反应堆堆芯熔毁事故。虽然保安院知道东电未采取任何旨在降低这种风险的措施，但保安院仍未向东电发出任何旨在对这种情景进行补救的具体指令。委员会表示，有证据表明，在即将执行新的监管规定时，日本监管机构会询问运营商的意见。例如，保安院曾通知运营商，它们不需要考虑可能发生的全厂断电（SBO）事故，因为这种事故发生的可能性很低，而且已采取了其他的相关措施；然后保安院要求运营商提供书面报告，以便对为何不需要考虑全
6、厂断电事故提供合理解释。为了收集监管机构与运营商此类行为的证据，在保安院未能对委员会的相关要求做出回应之后，委员会被迫使用了其法定权力，要求保安院提供此类信息。监管机构还对将来自海外的最新知识与技术成果引入法律法规持消极态度。如果保安院要求东电执行美国在911 事件之后发布的有关全厂断电与事故缓解的规定，并且东电执行了这一规定，那么这起事故是可预防的。在 2011 年 3 月 11 日之前，东电本来有很多机会可用于采取相应的防护措施。但福岛核事故最终还是发生了，这主要是由于东电并未采取相关的防护措施，而且保安院与原子能安全委员会也放任了这种情况的发生。它们故意延迟执行相关的安全措施，并基于其自
7、身利益而不是公共安全利益做出了相关决定。就东电而言，新的安全规定会干扰电站的运行，并降低其在潜在诉讼案中的地位。因此，东电强力反对新的安全规定，并拖延通过日本电力公司联盟（FEPC）与监管机构进行的协商。作为公众的代表，监管机构本应采取强硬立场，但监管机构并未这么做。由于它们坚持自己的想法，即核电站是安全的，因此它们不愿意积极主动地制定新的安全规定。保安院隶属于负责核能推广应用的政府机构，即经济产业省，使得这一问题更为严重。地震损害 委员会认为，东电过早地得出了下述结论，即海啸是造成此次核事故的根源并否认地震造成了任何损害。委员会相信，地震可能给用于确保安全的设备造成了损害，1 号机组可能已发
8、生小规模失水事故。委员会希望由第三方对相关情况进行进一步调查（见建议 7）。虽然地震及其引发的海啸是这起事故的直接诱因，但在事故的逐步发展过程中，一些重要节点的情况目前仍不明确。这主要是因为与事故直接相关的所有设备几乎全部位于不可进入的安全壳中。目前对事故进行完整调查和全面分析是不可能的。但是，东电迅速将事故原因归结为海啸，并称地震未造成安全设备受损尽管它同时指出，这只是“在一定程度上得到确认”，这一说法还出现在东电向日本政府和国际原子能机构（IAEA）提交的报告中。但是，如果没有切实证据，就不能仅将事故的直接诱因归结为海啸。委员会认为，东电公司的中期报告将所有的事故诱因均归结于意料之外的海啸
9、而不是更有可预见性的地震，这是在试图逃避责任。通过调查，委员会已经核实，相关人员均认识到了地震和海啸的风险。此外，1 号机组的受损不仅是因为海啸，还因为地震。这一结论是基于下述事实得出的：1.在自动紧急停堆后出现了一次巨大的震动；2.原子能安全基础机构（JNES）确认了发生小规模失水事故的可能性；3.1 号机组操作员担心冷却剂从阀门处泄漏；4.安全泄压阀未正常工作。此外，丧失外部电源的原因有 2 个，且均与地震相关：抗震的外部供电系统缺乏多样性或独立性；新福岛（Shin-Fukushima）变电站不具备抗震性。运行问题的评价 委员会认为，在东电内部存在组织问题。如果对严重事故有更深入的了解，为
10、此进行培训并配备检查设备，并在必要的时间框架内为现场工作人员提供有关应急状态的具体指导，那么就能够采取更加有效的事故响应行动（见建议 4）。在事故发生期间开展的现场应急响应行动中，存在着很多问题。经验已经表明，如果不事先针对严重事故准备相应的响应措施，那么在全厂断电情况下能够采取的措施就极为有限。一些抢修工作（例如确认 1 号机组隔离冷凝器的工作状态）本应在丧失直流电源之后就迅速开展，但这些工作实际上并未进行。东电没有针对隔离冷凝器的作业制定任何措施，也没有编写任何相关的手册和培训方案，因此东电的确存在组织问题。对于通风管道，在缺乏电力以及辐射水平上升的情况下开展通风管道的配置作业是极为困难的
11、，并且耗费时间。但在严重事故说明书的图中没有对通风管道配置加以介绍。工作人员不仅不得不使用这种有缺陷的说明书展开抢险工作，而且迫于时间压力不得不在黑暗中使用闪光灯（闪光灯是他们唯一的光源）开展工作。首相官邸并不信任东电管理层，这不仅进一步减缓了事故响应行动的速度，而且还加大了实际工作的难度。多个保护层同时被突破，4 台机组同时丧失电力供应。如果没有发生一些巧合事件，例如 2 号机组的堆芯隔离冷却系统（RCIC）持续运行了许多小时，泄压盖打开并释放压力以及分包商清理废墟的速度，2 号和 3 号机组可能会面临更加严峻的形势。委员会得出结论，鉴于在培训与准备工作中存在着不足，一旦发生全厂断电事故，包
12、括丧失直接电力供应，改变事故的进程是不可能的。应急响应问题 委员会认为，事故情景出现持续恶化，是因为首相官邸、监管机构及其他责任机构的危机管理体系未能正常运转。相关各方职责范围的划分模糊不清，从而导致问题的发生（见建议 2）。对于这种大范围的事故，地方政府、监管机构、东电管理层和首相官邸均缺乏有效开展应急响应工作所需的思想准备和实际准备。因此，未能有效地阻止事故的发生或限制事故导致的损害。根据日本在 1999 年 JCO 铀转化设施临界事故之后颁布的核灾害应对特别措施法，保安院应当在这起事故中发挥领导作用。但是，保安院未对应对这种规模的灾难做好准备，也未能履行其职能。在事故刚刚发生之后的一段关
13、键时期，首相官邸并未立即宣布紧急状态。现场核应急响应总部本来是在首相官邸与运营商之间保持联系的通道，负责向首相官邸通报现场情况。但在实际工作中，首相官邸直接与东电总部和福岛厂址联系，扰乱了事先规划的指挥链。东电-首相官邸综合应急响应总部于 3 月 15 日在东电总部成立，但该机构的设立没有法律基础。首相官邸、监管机构和东电均认识到了对1 号机组安全壳实施通风的必要性。东电根据标准协议向保安院发出通报，表示其正在对1 号机组进行安全壳通风。但是，没有确认向经济产业省的高级官员或首相官邸通报了这一通风决定。保安院的这种失职行为以及东电总部缺乏相关信息，导致首相官邸丧失了对东电的信任。首相到厂址指挥
14、正在处理受损堆芯的工作人员。这种由首相官邸实施的史无前例的直接干预转移了现场抢险人员的注意力，浪费了时间，并扰乱了正常的指挥链。尽管通常认为东电总部应为电站提供支持，但东电总部实际上已成为首相官邸的下属，其作用仅仅是传达首相官邸的意图。造成这种结果的原因之一是东电心态，包括不愿意承担责任，这也表明东电总裁清水正孝不能向首相官邸清楚地报告电站抢修人员的意图。同时，出于下述原因，很难得出在其他报告中提及的一个结论，即首相迫使东电取消了将工作人员全部撤离厂区的想法：1.没有证据表明东电管理层曾经产生过全员撤离的想法；2.在东电总部不存在曾做出全员撤离决定的迹象；3.在清水正孝抵达首相官邸之前制定的人
15、员撤离计划中包括应急响应人员仍留在厂区的内容（虽然对撤离标准进行了讨论）；4.保安院院长报告说，当清水正孝向他咨询时，没有问及有关全员撤离的建议；5.通过视频会议系统联系的场外中心表示，没有讨论过全员撤离计划。与公众安全相关的危机管理层应确保在任何给定的时间均不必依赖首相的能力与判断。人员疏散问题 委员会认为，监管机构多年来的忽视与未能针对核事故采取充分的措施、以及以前的政府和监管机构未针对危机管理采取相关行动，导致公众对疏散产生困惑。首相官邸以及监管机构的危机管理体系本应保护公众的健康与安全，但该体系没有发挥其功能（见建议 2）。中央政府不仅在向地方政府通报核电站事故时的速度很慢，而且还未能
16、传达此次事故的严重性。与此类似，人员疏散区的信息传播速度根据相关地区距电站的远近不同而出现很大差别。尤其是，当政府于东京时间 2011 年 3 月 11 日 21 时 23 分发出福岛第一核电站周边 3 千米地区人员疏散令时，在电站所在市镇中，只有20%的公众知道了事故的发生。在电站周边10 千米内的大部分公众直到政府于 3 月12 日 5 时 44 分发出了疏散令时才知道事故的发生（而相关法律规定，应在不迟于事故发生后 12 小时发出通知），而且还没有收到有关事故的进一步解释或有关撤离方向的信息。许多公众不得不仅携带生活必需品撤离，被迫撤离多次，或错误撤离到具有高辐射水平的地区。在撤离过程中
17、出现了极大的混乱。造成混乱的原因之一是政府先后发布了室内躲避命令和自愿疏散命令。由于政府未提供辐射监测信息，一些公众撤离到了高剂量区。一些撤离到高剂量区的公众被忽视了，直至4月才收到进一步的疏散令。委员会已核实，政府在升级核应急准备与复合灾难应对措施方面出现了滞后，这主要是监管机构对修订和改善现有应急预案持消极态度。持续的公众健康与福祉问题 委员会发现，受影响地区的公众仍然在忍受事故影响。他们继续面临着一些严重的担忧，包括辐射照射的健康效应、远离家园、家庭破碎、生活与生活方式的破坏以及广大地区的环境污染。目前不能预见重建家园所必不可少的环境去污和恢复工作何时结束。委员会得出结论，政府与监管机构
18、未能全面履行其保护公众健康与安全的职责，它们没有行动起来，以保护公众的健康并恢复他们的福祉（见建议 3）。约 15 万公众因此次事故撤离了家园。估计有 167 名工作人员在参与事故抢险时受到了超过 100mSv 的辐射照射。估计福岛县目前已有约 1800 平方千米土地的累积辐射剂量率达到或超过 5mSv/a。由于疏散计划存在缺陷，许多公众受到了不必要的辐射照射。一些公众撤离了多次，这使得他们承受了更大的压力，并增大了健康风险（包括患严重疾病甚至死亡的风险）。政府必须采取行动，以分析受事故影响地区公众的生活状态，并系统性地拟定用于提高他们生活质量的措施。这些措施应包括重新调整疏散区，恢复日常生活
19、的基础，去污以及调整医疗和福利系统以满足公众需求。这些工作目前仍未开展。在对委员会的调查作出回应并在听证会上向委员会成员发表意见的公众中，有超过 1 万名公众认为政府的立场十分冷酷。虽然已针对急性辐射病设定了阈值照射水平，但是对于低剂量照射引起的长期辐射损伤，目前还没有已获得广泛认可的阈值。国际社会目前的一个共识是风险随着剂量的上升而成比例地增加。辐射对人体健康的影响可能会因人而已，具体将取决于人的年龄、对辐射的敏感度以及一些未知因素。在福岛核事故之后，政府单方面宣布了一个有关剂量的基准，但没有提供公众需要的具体信息，其中包括下述问题的答案：什么是基于长期健康效应的可接受照射水平；健康影响怎样
20、因人而异；人们怎样才能保护自己免受放射性物质的影响。政府没有认真执行旨在帮助公众了解真实情况从而使其能对自己的行为做出判断的相关计划。例如，它们未能解释辐射照射对不同人群（例如婴儿与青少年、孕妇或易受辐射影响的人群）的影响。改革监管机构 委员会认为，除非监管机构经历一个根本性的改革过程，否则日本的核能安全与公众安全将不能得到保证。需要对整个组织进行改革，这种改革不是形式上的，而是实质性的。日本监管机构需要摆脱无视国际安全标准的狭隘态度，转变为一个值得信任的全球性实体（见建议 5）。监管机构未能监控或监督核安全。专门知识的缺乏导致“监管被俘”（即监管机构逐渐变得从被监管行业主要参与者的视角看问题
21、，并将这些参与者的财务稳定等同于公共利益），并导致相关法规被推迟执行。通过使运营商自愿执行相关法律，监管机构避免承担直接责任。监管机构相对于政治舞台、负责促进核工业发展的各省以及运营商的独立性仅是表面上的，并且是徒劳无益的。它们不能确保核电的安全，也缺乏相关的专门知识与保证。此外，监管机构的组织缺乏透明度。如果没有委员会（一个独立于政府的机构）开展的调查工作，监管机构与其他相关方相互串通的许多事实可能永远不会被揭露。改革运营商 东电未能履行其作为一家私营企业的职责，反而服从并依赖于经济产业省（负责制定核政策的政府机构）的政府官僚。同时，在日本电力公司联盟的帮助下，东电与监管机构保持了良好的关系
22、，从而使监管未能得到完全实施（见建议 4）。东电的风险管理实践表明了这一点。例如，如果提出了海啸的风险因素，东电仅会研究这对其自身运营的风险，以及判断这是否会导致其现有反应堆的停运，或弱化其在潜在诉讼中的地位。东电漠视了对公众健康和福祉造成的风险。东电在此次事故期间的行为，已揭示了其基于由政府承担最终责任的管理方式中存在的问题。相对于厂区技术工程师的意见，东电更看重首相官邸的意图。东电的行为始终不易让人了解，人们对“全员撤离”电站的误解就是对东电行为认识混乱的一个实例。在此次事故之后，东电在信息披露方面仍然不具备透明度。它仅有限地披露了一些有关已确认事实的信息，但未披露它认为具有不确定性或不便
23、于披露的信息。在信息披露方面仍存在的问题包括：延迟公布作为轮流停电基础的电力需求预测结果，以及未提供有关反应堆堆芯情况的最新信息。改革法律法规 委员会认为，必须调整与核安全相关的现行法律法规。必须建立一种机制，以确保来自国际社会的最新技术成果能够在所有现行法律法规中得到体现（见建议 6）。在此次福岛核事故之前，日本对核能相关法律法规的修订，仅是基于实际事故进行的治标不治本的措施。未根据国际标准中的事故响应与保障措施对相关法律法规进行认真而全面的审议。因此，相应的可预期风险未得到消除。日本的现行法规主要偏向于促进核能发展的政策，而不是公共安全、健康与福祉。未规定运营商应对核灾难承担的明确责任。对
24、各相关方在紧急情况下的责任也未进行明确划分。在其他国家已得到应用的纵深防御理念也未得到全面考虑。摆摆样子的解决方案 更换人员或变更机构的名称并不能解决问题。除非这些根本原因得到解决，否则用于防止未来发生类似事故的措施将永远不能得到贯彻实施（见建议 4、5 和 6）。委员会认为，只要认为这场“人祸”是由某一个人的错误造成的，那么造成这起事故的根源就不会被消除，人们的信心也不会恢复。最基础的问题是导致“监管被俘”的社会结构以及导致下述问题的组织性、制度性和法律框架：允许个人证明其行动的合理性，在不方便的时候隐藏起来，以及不留下任何记录以逃避责任。就整体而言，委员会发现在涉及核电的人或机构中存在着不
25、可原谅的无知与傲慢、对全球发展趋势和公众安全的漠视、一种习惯行为即遵守基于常规程序与之前实践的条件且优先避免对组织的风险、以及一种将组织利益凌驾于公众利益之上的组织驱动心态。建议 基于上述结论，委员会提出了下述 7 条建议：建议 1由国会监督国家核监管机构 必须在国会建立一个旨在处理核电相关问题的常设委员会，以监督监管机构，从而确保公众安全。该委员会的职责包括：1.对监管机构、学术机构和干系人进行定期调查并举行解释性听证会；2.建立一个咨询机构，包括具有全球视野的独立专家，在与监管机构打交道的过程中保持委员会知识的更新；3.继续调查其他相关问题；4.定期提交有关其活动及其建议执行情况的报告。建
26、议 2改革危机管理体系 必须对危机管理体系进行一次根本性的再调查。必须明确划分国家与地方政府以及运营商的职责，其中包括：1.重新调查政府的危机管理结构。必须建立带有一体化指挥链与紧急情况处理权力的结构。2.国家和地方政府必须承担对场外放射性释放采取响应行动的职责。它们的行动必须首先考虑公众的健康与安全。3.运营商必须承担在现场开展事故响应行动的责任，包括终止反应堆的运行以及冷却与包封反应堆。建议 3政府对公众健康与福祉的责任 在保护公众健康方面，必须尽快开展下述工作：1.必须建立一个用于处理公众长期健康影响（包括与压力相关的疾病）的体系。医疗诊断与治疗费用应由国家支付。应披露与公众健康和安全相
27、关的信息，这应是一项优先工作而不是出于政府的便利。这一信息必须是全面的，以供公众做出相关决定。2.必须对热点（即辐射剂量高的区域）以及放射性污染物的扩散情况进行持续监测，以保护社区与公众。还必须执行旨在防止任何潜在扩散的措施。3.政府必须制定一份详细且透明的去污与重新安置计划，并提供相关信息，从而使所有公众均能了解相关补偿方案。建议 4运营商的监控 东电必须进行根本性变革，包括加强治理，建立“安全第一”的组织文化，改变其对信息披露的态度以及建立一个对厂址相关工作给予优先考虑的体系。为了防止日本电力公司联盟成为一条与监管机构进行协商的途径，必须在电力公司之间建立一种新关系基于安全问题、相互监督和
28、透明度。1.针对其与运营商的关系，政府必须制定相关规则，并披露相关信息；2.运营商必须建立一个交互监测系统，以保持全球最高水平的安全标准；3.东电必须进行大幅度的企业改革，包括治理与风险管理和信息披露奉行“安全第一”的理念；4.所有运营商必须接受一个由国会指定的机构作为监督机构，对其运营工作的各个方面（包括风险管理、治理与安全标准）进行监督，并有权进行现场调查。建议 5新的监管机构标准 新的监管机构必须满足下述要求。它必须是：1.独立的指挥链、主管部门和工作流程必须：（1）独立于政府机构；（2）独立于运营商；（3）独立于政治党派。2.透明的（1）在决策过程中，应排除电力运营商干系人的参与；（2
29、）决策过程必须向国会披露；（3）监管机构必须保持与推广组织、运营商和其他政治组织的谈判和会议记录，并向公众披露；（4）国会应在接受第三方意见之后，完成监管机构成员的最终选择工作。3.专业的（1）人员必须符合全球标准，必须促进与海外监管机构的交流计划，增加人员的互动和交流；（2）必须建立一个咨询机构，包括知识渊博的人员；（3）必须无例外地应用单向规则。4.加强的应加强机构的职能，特别是应急通信、决策和控制。5.前瞻的机构应跟上知识和技术的最新发展，并在国会的监督下不断进行改革。建议 6改革与核能有关的法律 必须对与核相关的法律进行彻底改革：1.现有的法律法规应进行整合和修订，以满足有关安全、公众健康和福址的全球标准；2.必须明确界定运营商和所有政府机构在应急活动中的职责；3.必须实施定期监测和更新，以便保持最高的国际核社会标准和技术水平；4.必须建立用于监督老旧反应堆重新运行的新规则，并制定用于确定反应堆是否应退役的标准。建议 7建立独立调查委员会的制度 必须建立任命独立调查委员会（包括主要来自私营部门的专家）的制度，以处理悬而未决的问题，包括但不限于反应堆退役过程、乏燃料处理问题以及事故影响和去污限制。