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1、日本国会福岛核事故独立调查委员会正式报告环保部核与辐射安全中心政策法规研究所译校2012.7日本国会福岛核事故独立调查委员会（NAIIC）主席：Kiyoshi Kurokawa医学博士，国家政策研究院专业会员，日本科学理事会前总裁成员：Katsuhiko Ishibashi地震学专家，神户大学名誉教授Koichi Tanaka化学专家，岛津公司Kenzo Oshima日本国际协力事业团主席顾问，前日本驻美国大使Mitsuhiko Tanaka科学记者Hisako Sakiyama医学博士，国立放射线综合研究所前主席Shuya Nomura中央大学法学院教授，律师Masafumi Sakurai
2、律师，名古屋公共检察官办公室前首席检察官；国防部督察长办公室前法律合规总督察Reiko Hachisuka福岛Okuma镇商会主席Yoshinori Yokoyama社会学家，东京大学执行管理项目主任委员会顾问Itsuro KimuraTatsuhiko KodamaTatsuo Hatta审查者Takao IidaMakoto SaitoJun SugimotoIsao NakajimaTakeshi Matsuoka行政办公室Toru Anjo主任Sakon Uda调查常务主任目录主席致辞1概述3委员会的使命3事故6结论和建议10调查结果概要211 事故可以避免吗222 事故的扩大253
3、事故的应急响应284 危害的扩散345 事故防范和响应的组织问题396 法律体系43附录45福岛核事故人员疏散调查45对福岛核电站工作人员的调查62委员会会议报告74术语表93致：Takahiro Yokomichi先生 众议院议长Kenji Hirata先生 参议院总裁日本国会下述报告的主题是2011年3月11日突发的核事故，我们将此报告提交给日本国会以审查。我们从事此项工作是根据福岛核事故独立调查委员会法案进行的。在2011年12月任命主席和委员会成员6个月后，我们的调查任务今天结束了。这个报告的目的是加强立法机关的管理权威和加强对核电站问题的监督活动。作为日本宪法政府历史上第一个由国会成
4、立的独立委员会，我们意图强调，此报告的利用对于日本人民和世界人民是非常重要的。主席致辞2011年3月11日的地震和海啸是震惊整个世界的巨大的自然灾难。尽管是由这些灾难引起了核电站事故，但是后续的福岛第一核电站事故不能认为是一个自然灾害。深入地讲，这是一场可以和应该预见和避免的人为灾难。而且它的影响本可以通过更有效的人员响应而减轻。这样一个事故在日本这个拥有全球卓越工程和技术荣誉的国家是怎样发生的？委员会相信对于这个问题日本人民乃至全球公众应该得到一个全面、诚实、透明的答案。我们的报告列出了众多的失误和故意疏忽，因此致使福岛核电站对3月11日的事件没有准备好。因而其暴露了东京电力公司（TEPCO
5、）、监管者及政府对事故响应的严重不足。尤其对于全球读者而言，对于灾难的全部细节，本报告未能充分表达，这是灾难背后疏忽的心态在发挥作用。我们必须“非常痛苦地”承认，这是一个“日本制造”的灾难。它的深层次原因可以追溯到日本文化根深蒂固的传统：我们反射性的服从，我们不愿意质疑权威，我们热衷于“坚持程序”，我们的集体主义，我们的孤立性。假如其他日本人处在对这起事故负责的位置上，结果很可能也是一样的。在20世纪70年代的石油危机以后，日本为了国家能源安全，加快了发展核电的步伐。这成为政府以及商界都热烈拥护的一个政策目标，相同的决定坚定推动日本战后的经济奇迹。有这样一个强有力命令，核电变成一股不可阻挡的力
6、量，而免于了国民社会的监督。核电的监管被委托给负责其发展的政府机构。当日本自信膨胀时，有庞大金融资源的紧密精英集团逐渐忽视任何“不要建造在这里”事情。日本政府机构的集体意识加强了这种自以为是的意识，每个官僚主义者的首要责任是保护其组织的利益。更极端一些，这导致了官僚主义者将组织利益置于他们保护公众安全的首要责任之前。只有领会了这种意识，才能够理解日本核工业是如何操控避免吸收三哩岛和切尔诺贝利的重要教训，是如何使反抗监管机构压力并且隐瞒小事故变成已接受的实践。正是这种意识导致了福岛第一核电站的灾难。本报告指出了众多的个人和组织并给予了严厉批评，但是目的不是，也不应是平息指责。目标应是从这次灾难中
7、学习，深刻地反映出根本原因以确保其不再出现。很多教训与政策和程序相关，但是最重要的是每个日本公民都应该深刻反思。疏忽造成了福岛悲惨的后果，但是它背后的这种意识缺在全日本可见。意识到这个事实，我们每个人都应该深刻反思作为民主社会个体的责任。作为第一个由立法机关授权、独立于政府的调查委员会，我们期望这一创造能对日本民权社会的发展做出贡献。综上，我们已经尽力来编制一个满足最高透明标准的报告。让福岛人民、日本人民、全球社会没有什么不应知道的。概述委员会的使命2011年10月30日，NAIIC法案（正式称呼是关于福岛核事故独立调查委员会的法案）生效，组建了一个独立委员会来调查福岛核事故，该委员会有权获取
8、文件，有权要求立法分支机构使用其调查权利去获得所要求的任何必要的文件或者证据。这是日本宪法政府历史上创立的第一个独立调查委员会。根据NAIIC法案第十款，在2011年12月8日任命了委员会主席和9个成员，国会两院议长向委员会授予了如下使命：1、调查2011年3月11日发生的与日本东部大地震相关的东京电力公司福岛核电站事故的直接和间接原因。2、调查上述事故造成破坏的直接和间接原因。3、调查、核实对事故和后续破坏的应急响应；核实事件顺序和采取的行动，评估应急响应的有效性。4、调查现存核政策和其它相关事项的决策和批准流程的历史。5、根据上述调查结论，建议措施以阻止核事故和任何后续破坏。建议应包括评估
9、必要核政策和相关管理机构的组织架构。6、为执行上述的工作，执行必要的行政职能。委员会的期望在委员会开始调查以前，我们还从两院联合规则和行政委员会收到了关于东京电力公司福岛核电站事故的指示如下：l 调查应该完全由专家从逻辑、客观和科学的角度进行，不应带有对核电的偏见。l 调查应本着开放和全面的原则，部分调查和信息收集可以秘密进行以保证调查不受外界干扰。l 强调全局性的视角，这样才能保证结果和结论有助于防止其它的核事故的发生。l 调查应优先考虑人因安全，而不是核反应堆的结构安全。l 调查的前提是要考虑日本地震和海啸依然不可预测且无法避免。l 调查应该给出建议，对国家的未来有利，并且为加强国家立法提
10、供机会。我们做了什么我们的调查包括超过900小时的听证和1167人的访谈。为了进行一个尽可能全面的调查，我们走访了9个核电站现场，包括福岛第一核电站、福岛第二核电站、东北电力公司女川核电站核电站、日本原子能发电公司东海核电站核电站。为了确保最大程度的信息公开，我们委员会的19次会议都对公众开放，并且在因特网上通过日语和英语进行直播（除了第一次会议），有800，000人次在线参与。我们还通过社会媒体，facebook，twitter与公众进行交流，共收到超过170，000条意见。为了从全球视角考虑，我们派出了3支海外小组，访谈了来自美国、法国、俄罗斯、乌克兰和白俄罗斯的专家。除了这个英语版本的报
11、告摘要，完整的英语版本报告即将出版。我们重点选择那些事故发生时在政府、东京电力公司和核安全监管机构担任要职的亲历者进行调查。为了更好地了解幸存者的观点，我们组织了三次地区群众大会，听取了超过400名与会者的第一手意见。我们还访问了在指定的疏散区域里面的12个城市，包括双叶，大隈，富冈，浪江，楢叶，川内，广野，葛尾，南相马，田村，饭馆村，川俣，调查了核电站事故现场的居民和工人。我们收到了10,633份居民的调查回复，其中很多回复是来自约500个承包商的现场工作人员。我们没有做什么有很多事情我们没有做，或者是因为时间限制或者是因为他们不符合我们的优先级及我们的使命。我们没有研究有关日本未来能源政策
12、的相关事宜，包括促进或者废除核电。我们没有调查乏燃料棒的处置。我们没有在有危险性放射水平的现场进行调查。我们从系统的角度研究损害赔偿和除污问题的时候，我们没有关注具体的过程。我们没有关注万一东京电力公司无能力进行事故赔偿相关的责任问题。我们没有关注任何与事故引起的股票市场变化相关的事宜。我们没有关注日本由于各种原因重启停止运行的核反应堆的问题。我们没有研究政府与核安全事项无关的行政政策和规定。我们没有直接调查这些核反应堆的状况，但在调查过程中我们已经从其它渠道获知了这次事故涉及的福岛核反应堆的状况。我们也没有尝试去评估福岛核反应堆的退役方法。最后，我们没有研究电站周围环境再生的相关问题。福岛第
13、一核电站的布置图（引自INPO福岛第一核电站核事故特别报告）事故2011年3月11日，日本东部大地震引发了东京电力公司拥有并运营的福岛第一核电站非常严重的核事故。这个毁灭性的事故根据国际核事件分级最终确定为7级（严重事故）。当地震发生时，根据技术规格书要求，福岛第一核电站1号机组处于额定电功率输出的正常运行状态；2号和3号机组处于额定热参数运行状态；4号至6号机组处于检修周期。1、2、3号机组在地震发生后紧急停堆设施或者SCRAM立即投入运行。地震破坏了东京电力公司Shinfukushima变电站与福岛第一核电站之间的输电设施，导致了失去全部场外电源。有一个从东北电力公司接入的66KV的备用输
14、电线路，但是由于插座不匹配导致通过M/C电路给1号机组供电失败。地震引起的海啸淹没并破坏了1、2、4号机组所有的应急柴油发电机、海水冷却泵、电气布线系统和直流电源，除了6号机组还有一个外部的风冷应急柴油发电机，其余电源全部丧失。简单的讲，1、2、4号机组丧失了所有的电源，3号机组丧失了所有的交流电源，不久后在2012年3月13日傍晚之前丧失了直流电源，5号机组丧失了所有交流电源。海啸不仅破坏了电源，还破坏并冲走了交通工具、重型机械、油箱和砂石，破坏了建筑物、设备设施和其他的机械。海啸带来的海水侵入了整个建筑物区域，甚至达到了3、4号机组超高压运行部分和一个补充的公共运行设施（公共水池构筑物）。
15、水退去以后，洪水带来的垃圾布满了整个厂区，阻碍了搬运。人孔和沟渠的盖子已经消失，地上到处都是孔洞。此外，地震造成了建筑物内部和道路或抬高、或下沉、或者垮塌，进入厂区和在厂区行走变得异常困难。恢复工作也被间歇性的余震和海啸打断。断电还造成了突然失去监视设备，例如标尺、磅秤等，并且造成了主控室控制功能丧失。照明和通信系统同样受到影响。事故的响应完全靠现场操作人员手动操作，缺乏有效的工具。地震和海啸的时间表失去电源使得及时有效的冷却反应堆非常困难，冷却反应堆并观察结果严重依赖于对下列系统功能的电力供应，包括高压安注、反应堆泄压、低压安注、反应堆安全壳的冷却和泄压、导出衰变热到最终热阱。前面所提及的进
16、场困难阻止了运输必要的设备例如防火喷水车进场，阻止了电力供应恢复，阻止了排气管线配置和间歇运行。上述一系列的事件是这个严重事故的一个概述，事故最终导致了大量放射性物质释放到环境当中。这些详细的描述见完整的报告。表示洪水水位的电站截面图结论和建议结论经过6个月的调查，委员会得出以下结论：为了防止未来发生灾难，必须进行基础改革。这些改革必须覆盖电力工业结构、相关的政府和监管机构的结构以及运行程序。改革必须覆盖正常和应急两种情况。一个“人为”的灾难东京电力公司福岛核电厂事故是由于政府、监管机构和东京电力公司共同造成且缺少对上述方的管理的结果。他们事实上背离了使国家远离核事故而保持安全的权力。因此，我
17、们得出结论，这起事故明显地是“人为的”。我们相信根本原因是组织和监管系统造成了错误的决定和行动，而不是与任何具体人员资质能力有关的问题。（见建议1）在2011年3月11日前，这起事故的直接原因都是可以预见的，但是福岛第一核电站无力抵挡当天发生的地震和海啸。推动核工业发展的运营者（东京电力公司）、监管者（日本原子力安全保安院和核安全委员会）和政府都未能正确地制定最基本的安全要求，例如评估破坏的概率，准备控制这样一个灾难的附带损害，制定在这样一系列放射性释放事故发生时公众的疏散计划。东京电力公司和原子力安全保安院知道需要加固结构以符合新的导则，但是原子力安全保安院表示需要运营者自动采取行动而不是对
18、他们提出执行要求。委员会发现，在1、2、3号机组事故发生时，任何部分都未按照要求进行加固。运营者完成加固工作的长时间延迟是原子力安全保安院默许的结果。此外，尽管原子力安全保安院和运营者都知道海啸时堆芯损坏的风险，但是没有制定法规，东京电力公司没有采取任何保护措施防止此类事件发生。自2006年以来，监管者和东京电力公司都知道，如果海啸达到厂址标高的水平，福岛第一核电站可能会出现全厂断电的风险。他们也知道如果海啸大于日本土木工程师学会估计的水平，会导致海水泵损坏进而导致堆芯损坏的风险。原子力安全保安院知道东京电力公司未准备任何措施来减小和消除风险，但是未给出明确的指示来纠正这种情况。我们发现的证据
19、表明，只要当一个新的法规要执行的时候，监管机构会明确地询问运营者的意向。例如，核安全委员会通知运营者他们不必考虑电站断电，因为这种可能性是很小的，并且已经采取了其他措施防止断电，然后要求运营者写一个报告来阐明这种考虑没有必要的合适理由。监管机构还对海外新的知识和技术的重要性抱有逆反的态度。如果原子力安全保安院将美国911恐怖袭击后发表的安保命令B.5.b部分的措施传递给东京电力公司，并且东京电力公司将措施执行到位，这起事故就可以避免。在3月11日之前，有很多机会采取措施避免事故。事故发生是由于东京电力公司未采取这些措施，原子力安全保安院和核安全委员会也采取了同样的态度。他们或者故意推迟采取安全
20、措施，或者根据他们组织自己的利益做出决定而不关心公众安全。从东京电力公司的角度，新的法规会干扰电站的运行并且削弱他们在潜在诉讼中的地位。东京电力公司有足够的动力强烈地反对新的安全法规并且通过日本电气事业联合会与监管者进行谈判。监管者本应该代表公众处于一个强势的地位，但是他们没有做到。因为他们自己坚定地认为核电站是安全的，他们不愿意主动地编制新的法规。使这个问题更加严重的是原子力安全保安院是属于经济产业省，而经济产业省是积极推动核电发展的。地震破坏我们得出结论，东京电力公司太快地把核事故归因于海啸，否认是地震造成的破坏。我们相信有可能是地震破坏了保证安全的必要设备，并且有可能在1号机组发生了小L
21、OCA事故。我们希望这一点能够通过第三方作进一步的检查。（见建议7）尽管两个自然灾难-地震和接下来的海啸是引起事故的直接原因，但是这个事件还有各种各样的未展开的观点有待解释，主要的原因是与这次事故有关的几乎所有的设备都在反应堆安全壳内，这些设备很难接近并且将会保持这种状态很多年，现在不可能进行一个完整的检查和全面的分析。东京电力公司快速将事故的原因归结为海啸，并且表示地震未破坏安全必需的设备（尽管又加上了“在这种程度上已经确定”短语，这个短语在东京电力公司给政府和IAEA的报告中也同样出现）。然而，在没有确凿证据的情况下，不能将事故的直接原因归结为海啸。委员会相信，正如他们中期报告中所写的，这
22、是试图将所有责任都推卸给不可预知的海啸，而不是更容易预测的地震，从而避免承担责任。通过我们的调查，我们已经证实，相关人员知晓地震和海啸的风险。进一步讲，1号机组的损坏不仅是海啸的原因，还有地震的原因，我们是在考虑下述事实后得出的结论：1）最大的震动发生在自动停堆（SCRAM）后；2）日本原子力安全基盘机构（JNES）肯定了小LOCA（丧失冷却剂事故）的可能性；3）1号机组操作员考虑到了从阀门泄漏冷却剂；4）安全阀（SR）未动作。此外，失去外部电源还有两个地震相关的原因：抗震的外部电源系统没有多样性或者独立性，Shin-Fukushima变电站是非抗震的（见调查总结的第二部分）。运行问题评估委员
23、会得出结论在东京电力公司内部存在组织问题。如果有严重事故相关的更高水平的知识、培训和设备检查，如果有针对在必要时限内应急状态的明确指示给现场工人，可能就会有更有效的事故响应。（见建议4）在事故期间，现场操作有很多问题。事故表明，如果针对严重事故没有既定的响应措施，电站失电事故现场采取的步骤非常有限。因为失去了直流电源，恢复工作应该很快的进行，例如确定1号机组冷凝器隔离的操作，但事实没有这样做。东京电力公司没有针对冷凝器隔离操作的预案，没有手册或者培训规则，所以这明显是组织问题。关于排气管线，在没有电源并且辐射水平飙升的情况下进行管线配置工作非常困难和耗时。除此之外，关于严重事故操作说明书部分缺
24、失，工人不得不使用这个有瑕疵的说明书，但是他们还要赶时间在只有闪光灯光源的黑暗中工作。缓慢的响应加剧了首相官邸对东京电力公司管理的不信任，但是实际工作非常困难。很多层的安全屏障被同时突破，4个反应堆的供电同时中断。假如没有这些巧合的事件发生，2、3号机组可能会达到更加恶化的情况，例如2号机组的堆芯隔离冷却系统（RCIC）运行了很多小时、爆破盘解体泄压、分包商加快了清理垃圾的速度。我们得出结论，假设在培训和准备中存在不足，一旦整个电站失电包括失去直接的电源，不可能改变这些事件的过程。应急响应问题委员会得出结论情况持续恶化的原因是因为首相官邸的危机管理系统、监管者和其他责任机构没有正确地发挥功能。
25、相关组织的角色和责任定义是有问题的，边界的描述模棱两可。（见建议2）政府、监管者、东京电力公司管理层和首相官邸缺乏准备和意识去有效地对这样范围的事故进行应急响应，因此，也未能有效地阻止或者限制间接破坏。1999年东海村日本核燃料处理公司（JCO）铀转化设施临界事故后，通过了关于核应急准备特殊措施的法案，原子力安全保安院期望根据法案的指定扮演领导角色，然而，原子力安全保安院未能准备应对如此规模的灾难，没能发挥其功能。在事故后的关键时刻，首相官邸未及时宣布进入紧急状态。地方核应急响应小组有意在首相官邸和运营者之间联络，负责保持首相官邸了解现场的情况。而首相官邸与东京电力公司总部和福岛现场直接联系，
26、打破了计划的指挥系统。3月15日在东京电力公司总部建立了东京电力公司-首相官邸响应小组，但是这个组织没有合法的权利。首相官邸、监管者和东京电力公司都明白1号机组需要通风，东京电力公司通过标准渠道报告给原子力安全保安院正在通风过程中，但是不确认通风的决定已经传送到经济产业省高层或者首相官邸。原子力安全保安院功能的丧失和东京电力公司总部信息的缺乏导致了首相官邸对东京电力公司失去了信任。首相直接到现场与处理损坏堆芯的工人接触。这种史无前例的首相官邸直接介入转移了现场操作工人的注意力，浪费了时间，造成了指挥系统的混乱。东京电力公司总部应该是给电站提供支持的，但事实上它成为了首相官邸的附属，最终只是简单
27、地传递首相官邸的意图。同时，很难得出结论，是首相本人不愿意使东京电力公司完全撤离，正如其它报告所述，有如下原因：1）没有证据表明东京电力公司在电站的管理想完全撤离；2）在东京电力公司总部做出的完全撤离的决定无据可循；3）在Shimizu先生访问首相官邸之前的撤离计划包括保持应急响应人员留在电站（尽管已进行了撤离准则的讨论）；4）原子力安全保安院院长报告说Shimizu打电话给他的时候，没有征求他关于全部撤离的问题；5）通过视频会议系统连接的场外中心声称，没有讨论过完全撤离。涉及到公众安全的危机管理在任何时候都应确保不依赖首相的能力和判断。疏散问题委员会得出结论，居民对疏散的困惑是由于监管者多年
28、来疏于和未采取足够的措施防御核灾难，以前的政府和监管者对危机管理缺乏行动。首相官邸和监管者的危机管理系统应保护公众的健康和安全，但是未能实现此功能。（见建议2）中央政府不仅通知地方政府核电站事故迟缓，而且还未能说明事故的严重性。相似地，在疏散区域根据距离电站的远近，信息的速度差别很大。具体地说，在电站所在的镇，3月11日晚上21:33下达3千米范围疏散指令的时候只有20%的居民知道这起事故；3月12日5:44疏散指令发出时，也就是第15条通知发出12小时后，电站10千米范围内的居民才知道了事故，但是没有关于事故进一步的解释或者疏散指导。很多居民不得不只携带生活必需品逃亡，还被迫搬动很多次或者到
29、辐射水平高的地区。延长就地躲避的命令和自愿疏散的命令给疏散造成了很大困惑。由于未提供辐射监测信息，一些居民还疏散到了高剂量区域。一些居民疏散到了高辐射水平区域后被忽视，直到4月才收到进一步疏散的命令。委员会已经证实，更新核应急准备和复杂灾难对策存在滞后，这归因于监管者修改和批准现有应急计划的消极态度。公众健康和福利的后续问题委员会认识到受影响区域的居民依然在与事故的影响作斗争。他们继续面对死亡威胁，包括辐射对健康的影响，迁移，家庭解体，打破生活方式，环境的大面积污染。社会重建所必须的除污和重建活动看不到尽头。委员会结论认为政府和监管者未完全致力于保护公众健康和安全，他们未采取行动保护居民的健康
30、并恢复居民的福利。（见建议3）为了应对事故，大约150，000人进行了疏散。处理事故过程中大约167名工人暴露于大于100毫希弗的环境中。在福岛地区，估计有1800平方千米的土地已经被污染，累计辐射剂量大于等于5毫西弗每年。有缺陷的疏散计划导致很多居民受到了不必要的辐射。有些人被迫迁移了多次，导致了压力和健康风险的增加，包括重病人的死亡。政府必须行动起来分析受影响区域居民的生存状态，系统地谋划措施来改善他们的生活质量。这些措施应该包括重新规划疏散区域，重建日常生活的基础设施，除污，重新建立医疗和福利体系来满足公众的需要，这些工作已经开始。超过10,000人对我们调查的回应和委员会成员在地区群众
31、大会上听到的意见对政府当前的姿态提出了严厉批评。辐照水平可以作为急性辐照伤害的阈值，但是没有一个广泛接受的长时间低剂量照射伤害的阈值，然而，国际上一致同意风险随着剂量成比例的增长。辐照对不同人健康的影响可能不同，与年龄、对辐照的敏感性和其他的一些未知因素有关系。事故后，政府单方面宣布了一个剂量基准，并未提供居民需要的具体信息，包括回答类似下列问题：“根据长期健康影响，可接受的辐照水平是怎样的”，“对不同的人有什么样的健康影响”，“面对放射性物质如何保护自己”。政府未认真地采取措施来帮助人民很好地了解状况以便做出行动的决定。他们没有解释，例如，不同人群暴露于辐照环境的危险，包括婴儿、青年、准妈妈
32、或者对辐照影响特别敏感的人。改革监管者委员会得出结论，除非监管者经历实质性的变革过程，否则日本和公众的核能安全得不到保证。整个组织需要进行变革，不是形式上的，是实质上的。日本的监管者需要摒弃忽略国际安全标准的狭隘态度，将自己变革成为一个全球可信的实体。（见建议5）监管者未能做到监视或者管理核安全。缺少专业知识导致了“绑架监管”并且推迟执行相关法规。他们避开了他们自己的直接责任，让运营者自愿执行法规。他们未能真正独立于政治、核能发展部门和运营者。他们没有能力，缺乏专业知识和投入去保证核安全，进一步讲，这个机构缺乏透明度。如果没有委员会的调查，由政府独立运作，很多监管者和其他相关组织合谋的很多事实
33、也许永远都不会被揭露。改革运营者东京电力公司没有执行它作为一个私有公司的责任，而是服从和依赖于政府的经济产业省、政府机构推动核政策。同时，通过赞助日本电气事业联合会（FEPC），很舒适地操纵与监管者的关系，使得法规不能影响其利益。（见建议4）东京电力公司的风险管理实践表明，如果海啸的风险因素上升，东京电力公司将只关心他们自己运行的风险，是否会造成现有反应堆的暂停，或者削弱他们在潜在法律诉讼中的地位。他们会忽略对公众健康和财产的潜在影响。（见第5部分）东京电力公司管理风格的问题是基于政府承担最后的责任，在这次事故中暴露无遗。他们将首相官邸的意图凌驾于现场技术工程师之上。东京电力公司的行动一向不明
34、了，误解从电站“完全撤离”就是他们用行动表明的一个很好例子。（见第3部分）事故后，东京电力公司一直避免透明地公开信息，它限制公开确定的事实，不公开它不确定或者不方便的信息。一些长期的公开问题的例子包括延迟公布电力需求预测作为拉闸限电的根据，缺少电站堆芯状态的最新信息。改革法律法规委员会得出结论有必要重新调整现有的核能相关的法律和法规。必须建立一种机制确保在国际上最新的技术发现反映在所有的现存法律法规中。（见建议6）核能相关的法律法规只是根据实际的事故做了权宜性的修改。他们没有认真且全面地审查与事故响应和国际标准的防护措施的一致性。结果，可预测的风险没有体现。现存的法规主要偏向于促进核能发展的政
35、策，而不是公众的安全、健康和财产。很明显运营者需要承担核灾难的责任没有明确，在应急状态下相关各方的责任也没有明确的导则，在其他国家应用的纵深防御的概念还没有全面的考虑。权宜的解决办法换人或者改变机构的名称不能解决问题，除非根本原因得到解决，否则防范未来相似事故的措施将永远不能完成。（见建议4、5和6）委员会相信，只要这起“人造灾难”被认为是某个具体人的错误，这起事故的根本原因就不能得到解决，人们的信心也不能恢复。潜在的问题是社会结构，它导致了“绑架监管”，导致了组织、机构、法律体制允许个人对他们自己的行动辩护，导致了当不方便时隐藏自己，导致了为了逃避责任不留下任何痕迹。委员会发现，与核电打交道
36、的任何人和组织的无知和自大都是不可原谅的。我们发现了对全球趋势的漠视，对公众安全的漠视；我们发现了一种习惯坚持根据传统的程序和惯例，将避免组织风险放在优先位置；我们发现了一种组织驱动的意识在牺牲公众利益的前提下优先组织利益。建议根据以上的调查发现，委员会面向未来提出了如下七个建议。我们迫切地期望日本国会全面地讨论并仔细地考虑这些建议。建议1：由国会监督核监管机构在国会中必须建立一个永久性的委员会来处理核电相关问题，监督监管者以可靠地保证公众安全。它的职能应该包括：1. 对监管机构、研究机构和各利益相关方进行定期调查并解释各种听闻；2. 建立一个咨询机构，包括拥有全球视野的独立专家，保持与监管者
37、打交道时委员会有最新的知识；3. 继续调查其他相关问题；4. 根据他们的活动和执行建议的情况编制定期报告。建议2：改革危机管理系统必须对危机管理系统进行深入的再检查。中央政府、地方政府和运营者的责任边界必须划分清楚。包括：1. 重新检查政府危机管理系统的架构，必须建立一个有统一指挥系统和有足够权利处理紧急情况的架构；2. 中央政府和地方政府必须承担放射性场外释放的响应，他们必须以公众的健康和安全作为行动的第一要务；3. 运营者必须承担场内事故响应的责任，包括停止运行、反应堆冷却和放射性包容。建议3：政府对公众健康和财产的责任对于保护公众健康的责任，下列事项必须尽快执行：1. 必须建立一个系统来
38、处理公众健康长期的影响，包括压力相关的疾病。医疗诊断和治疗应该由政府基金保障。信息公开应该首先考虑公众的健康和安全，而不是政府方便，这些信息必须全面并容易理解，供居民做决定参考；2. 持续监控热点区域，控制放射性污染扩散以保护社会和公众，必须采取措施以防止任何可能的扩散。建议4：监督运营者东京电力公司必须进行深入的公司改革，包括加强管理、建立一个安全优先的组织文化、改变信息公开的姿态，建立一个现场优先的系统。为了防止日本电气事业联合会（FEPC）成为一个与监管机构谈判的途径，必须在电力公司之间建立一个新的关系，这种关系是建立在安全主旨、互相监督和透明的基础上的。1. 政府必须根据他与运营者的关
39、系设定规则和公开信息；2. 运营者必须建立一个互相监督的系统以维持一个全球最高水平的安全标准；3. 东京电力公司必须进行深入的公司改革，包括管理方法、风险管理和信息公开，这些必须都是以安全作为唯一的优先考虑；4. 所有的运营者都要接受日本国会任命的一个机构所有方面的监管，包括风险管理、管理方法和安全标准，监管机构还有现场调查的权利。建议5新监管机构的行为准则新的监管组织必须遵循下列条件：1. 独立：指挥系统、责任权利和工作流程必须（i）独立于政府相关组织；（ii）独立于运营者；（iii）独立于政治。2. 透明：（i）决策过程应该排除电站运营利益相关方；（ii）决策过程必须对国会公开；（iii）
40、委员会必须保存与所有其他组织（发展机构、运营者和其他政治组织）谈判和会议的纪要并向公众公开；（iv）在收到第三方建议后国会将会最终选出委员会长官。3. 专业：（i）人员必须达到全球标准，必须促进与海外监管机构的交流项目，增加人员交流与合作；（ii）必须建立一个由博学知识的人组成的咨询组织；（iii）无一例外地执行不后退规则。4. 可靠：组织的功能，特别是应急联络、决策和控制应该是可靠的。5. 前瞻：组织应该紧跟最新的知识与技术，在国会的监督下进行持续的改进工作。建议6：改革核能相关法律与核有关的法律必须全面改革1. 现有的法律应该加强并重写以满足全球安全标准、公众健康和财产的需要。2. 运营者
41、和所有与核应急相关的政府部门的角色必须清晰界定。3. 为了在国际核领域保持最高的标准和最先进的技术水平，必须进行定期监督和更新。4. 必须建立新规则，监督旧反应堆重新修改后的运行，设定准则来决定反应堆是否应该退役。建议7：建立一个独立调查委员会系统必须建立一个独立调查委员会的系统（包括主要来自私营部门的专家）来处理未解决的问题，这些问题包括但不限于反应堆退役过程，处理乏燃料问题，限制事故影响和除污。调查结果概要1 事故可以避免吗委员会已经证实，在2011年3月11日，福岛第一核电站的结构没有能力抵御地震和海啸的影响，福岛第一核电站也未进行严重事故响应的准备。尽管东京电力公司和监管者都知道类似自
42、然灾害的风险，但都未采取行动布置避免风险的措施。正是这种缺乏准备导致了这场严重事故。福岛第一核电站1号机组的屈服强度（应对力量）福岛第一核电站1号机组的结构不能承受2011年3月11日这样高强度的地震和大规模的海啸。电站说明书中缺少足够的抗地震和抗海啸的屈服强度（应对力量）要求，因为1）20世纪60年代为1-3号机组颁发建造许可的时候，核电站建造导则还不充足；2）认为电站周围区域地震活动极少，没有经历过地震破坏。根据以上评估，在抗震设计中的最大地震加速度安全容许水平设定为265伽（重力加速度单位），这是一个非常低的抗震性水平。在1981年，核安全委员会（NSC）制定了“发电用核反应堆抗震设计导
43、则”，2006年核安全委员会（NSC）发布了升版的导则。原子力安全保安院要求核电运营者根据新的导则评估他们现场的抗震安全，这就是所谓的“抗震返查”。在2008年3月，东京电力公司提交了福岛第一核电站5号机组的中期抗震返查报告，陈述了抗震措施的安全性，得出了一个更好的安全容许水平，最大抗震加速度达到600伽。在2009年，原子力安全保安院接受了中期报告的内容，尽管这次评估的范围只包括了反应堆厂房和众多安全相关设备中的7个。在2009年6月，东京电力公司提交了1-4号机组和6号机组的报告，这些报告都是相似的。因为东京电力公司未进一步进行重大的抗震安全评价，所以未进一步提交抗震返查报告。官方的期限是
44、2009年6月，而东京电力公司内部单方面的决定将期限定为2016年1月。东京电力公司通过这次中期评估报告过程认识到为了满足这个新导则的标准，很多地方需要加固，而我们的调查证实东京电力公司直到3月11日并未对1-3号机组进行加固。尽管原子力安全保安院已经认识到加固和返查的必要性，但是监管者没能监督东京电力公司工作的进展。在他们事故后的分析和评价中，东京电力公司和原子力安全保安院都证实，在地震的时候5号机组的一些重要的管道和支撑未达到安全标准。东京电力公司报告称，他们在进行肉眼检查时，在这些部分未发现材料损坏，但是委员会相信，不能得出否认地震损坏的结论，因为包括无损检测在内的检查不完整，委员会相信
45、同样的结论也适用于1-3号机组，因为1-3号机组比5号机组更陈旧。包含详细内容的第2部分表明，福岛第一核电站的震动记录超过了新导则里面的假设。很明显，在3月11日地震的时候并未进行恰当的抗震加固。缺少抗海啸措施始建于1967年的福岛第一核电站是根据当时的地震知识建造的。经过多年的持续研究，研究者多次指出，海啸的可能性超过了建造时候的假设，在海啸情况下堆芯损坏的可能性也超过了建造时候的假设。东京电力公司忽略了这些警告，对于这样一个紧急情况，现存的很小的安全裕度远不能满足要求。自从2006年以来，监管当局和东京电力公司开始分享海啸达到电站厂址后福岛第一核电站丧失全部电源的可能性的信息。他们还分享了
46、由于海水泵故障引起堆芯损坏的潜在风险的相关信息，海水泵的损坏是由于冲击电站的海啸强度大于日本土木工程师学会评估的水平。关于缺乏改进的情况，至少有三个背景问题。第一，原子力安全保安院未向公众披露任何关于他们评估或者重新考虑电站海啸防御设计假设的指示的任何信息，他们也未保存信息，结果第三方组织永远也不知道事情的真相。第二个问题是关于日本土木工程师学会评估海啸高度的方法，尽管这个方法的确定过程不清晰，电力公司不合理地参与了这个方法确定，但是原子力安全保安院在未检查其合法性的情况下仍然接受了这个标准。第三个问题是随意解释并选取了一个概率论方法。东京电力公司试图证明海啸的可能性非常低，并且以存在偏差的计
47、算过程为基础而忽略应对措施的必要性。东京电力公司还主张任何根据概率方法对海啸进行的安全评估都会用到不确定技术的方法，并以此为根据推迟考虑海啸的应对措施。作为监管机构，原子力安全保安院知道东京电力公司推迟应对措施，但是未进一步提出任何特别的指示和要求，他们也未合理地监督返查过程。东京电力公司忽略海啸重大风险的原因在于他的风险管理理念，在这种理念里解释问题经常根据自己的需要变化。在一个完善的风险管理架构中，对于存在显著概率的风险事件，即使细节已经科学地确定了，管理也要考虑和执行应对措施。东京电力公司没有考虑已经知道的事实并快速采取应对措施，而是采取拖延战术，例如展示另外的科学研究和说法。应对措施未达到国际标准在日本，所有已执行的抗严重事故的方法事实证明都是无效的。严重事故应对措施的假设只包括内部事件，例如运行人员错误，不包括外部的因素，例如地震和海啸，尽管日本是众所周知的经常遭受这些自然灾害侵袭的国家。从一开始，运营者就允许将严重事故应对措施置于自治状态。在1991年，核安全委员会的通用问题讨论小组就清晰地说明，事故管理，包括可能在实际情况下需要的权宜和灵活的方法，应该由运行者根据他们的技术能力和专业知识考虑和执行，但是不需要官方管理到方法的具体细节。自治下的严重事故应对措施没有