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1、病历书写的基本要求和书写要点主讲人：王慧敏主讲人：王慧敏一、病历书写的价值和意义：一、病历书写的价值和意义：（1）价值：）价值：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医生根据问诊、治疗情况的系统记录；是临床医生根据问诊、查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到资料，经归纳、分析、整理书写而成的档案资料，经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。资料。不仅真实反映患者病情，也直接反映了医院不仅真实反映患者病情，也直接反映了医院的医疗质量，学术水平及管理水平；不但为医疗、的医疗质量，学术水平及管理水平；不但
2、为医疗、教学、科研提供其宝贵的基础资料，也为医院管教学、科研提供其宝贵的基础资料，也为医院管理提供了不可缺少的医疗信息；理提供了不可缺少的医疗信息；涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。付费的凭据。对病人来说，是记录在医院就诊的全过对病人来说，是记录在医院就诊的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等问题。康状况、民事权利、个人隐私等问题。对医务人员来说，是反映医师在医疗行对医务人员来说，是反映
3、医师在医疗行为的全过程的方方面面。反映了医德，作风为的全过程的方方面面。反映了医德，作风严谨度，技术水平，行为是非等。严谨度，技术水平，行为是非等。在医疗教学科研工作中，不仅提供了医在医疗教学科研工作中，不仅提供了医院医务人员的诊断思维能力和诊治水准，而院医务人员的诊断思维能力和诊治水准，而且又是群体参入需提供可靠的基础资料（远且又是群体参入需提供可靠的基础资料（远程会诊，学术科学总结等）。也给医院管理程会诊，学术科学总结等）。也给医院管理提供必不可少的信息资料。是上级衡量医院提供必不可少的信息资料。是上级衡量医院总体发展的可靠依据。总体发展的可靠依据。（2 2）书写意义：）书写意义：从病历的
4、作用价值看，书写病历是临床从病历的作用价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整，规实践中一项十分重要的工作。书写完整，规范的病历，是培养医师思维能力的基本方法，范的病历，是培养医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。力的客观检验标准之一。一份病历写的好、不好，一看是否一份病历写的好、不好，一看是否“规规范范”；二看；二看“内涵质量内涵质量”涉及书写者的方方面面：书写态度，医涉及书写者的方方面面：书写态度，医学专业知识水平；
5、临床实践经验；书面表达学专业知识水平；临床实践经验；书面表达能力；文字修养，法律意识，有关对书写的能力；文字修养，法律意识，有关对书写的规章制度的理解执行情况规章制度的理解执行情况 所以要求书写者必须有高度负责的敬业所以要求书写者必须有高度负责的敬业精神，以事实求是的科学态度，认真写好病精神，以事实求是的科学态度，认真写好病历。历。二、病历书写的原则：二、病历书写的原则：10个字：客观、真实、准确、及时、完整。个字：客观、真实、准确、及时、完整。1 1、客观：病人所患疾病是实实在在的，尽量、客观：病人所患疾病是实实在在的，尽量根据病人本意来写，体征不是编的，是你亲根据病人本意来写，体征不是编的
6、，是你亲自诊查得来的。自诊查得来的。2 2、真实不走样：经问查后，用医学术语归纳、真实不走样：经问查后，用医学术语归纳总结的内容，要恰到好处，真实的描述病人总结的内容，要恰到好处，真实的描述病人疾病的发生、发展的全过程。疾病的发生、发展的全过程。3、准确：从大量杂乱的语言陈述中，要提炼、准确：从大量杂乱的语言陈述中，要提炼出精华，部分加以加工，从熟练的查体技巧出精华，部分加以加工，从熟练的查体技巧中得到准确的阳性资料，以便做出准确的诊中得到准确的阳性资料，以便做出准确的诊断判断。如家族史，父母双亡断判断。如家族史，父母双亡患高血压患高血压病。病。4、及时：按规定时间内完成记录内容。、及时：按规
7、定时间内完成记录内容。24小小时内入院记录，时内入院记录，8小时内首程，出院小时内首程，出院7天后归天后归档等。档等。5、完整：询问病史，查体要详细、周全。资、完整：询问病史，查体要详细、周全。资料不能丧失。料不能丧失。三、病历书写的基本要求：三、病历书写的基本要求：1、使用蓝黑墨水，碳素墨水，复印双份可用、使用蓝黑墨水，碳素墨水，复印双份可用圆珠笔，我院规定全用碳素墨水。规定处用圆珠笔，我院规定全用碳素墨水。规定处用红笔（过敏药物，上级修改，补充签字，取红笔（过敏药物，上级修改，补充签字，取消医嘱）；消医嘱）；2、使用中文和医学术语。外文：通用的外文、使用中文和医学术语。外文：通用的外文缩写
8、，无正式中文译名的症状，体征，疾病缩写，无正式中文译名的症状，体征，疾病名称。词句中的数字一律用阿拉伯数字。名称。词句中的数字一律用阿拉伯数字。3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。错字应双线划掉，正确字写顺，标点正确。错字应双线划掉，正确字写在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字迹。在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字迹。4、按规定要求，由相应医师签名，字迹要清、按规定要求，由相应医师签名，字迹要清晰易辨，上级医师有审查、修改下级医师的晰易辨，上级医师有审查、修改下级医师的责任，签名并注明日期，修改时保持原纪录责任，签名并注明日期，修改时保持原
9、纪录清晰可辨，下级医师代写的病案文书应由责清晰可辨，下级医师代写的病案文书应由责任人签字，如手术前谈话应由主治医师以上任人签字，如手术前谈话应由主治医师以上人进行并签字。人进行并签字。5、在规定时限内完成，因抢救危重者来不及、在规定时限内完成，因抢救危重者来不及书写可在抢救后书写可在抢救后6小时内补记，并加以注明时小时内补记，并加以注明时间。间。6、纸页不空项，每一内容从起始页标页码。如入院记、纸页不空项，每一内容从起始页标页码。如入院记录、病程记录、手术记录分别起始止。录、病程记录、手术记录分别起始止。7、各项各次记录有时间、各项各次记录有时间年年月月日日时；急诊、抢救、时；急诊、抢救、手术
10、记录到分钟。手术记录到分钟。格式：格式：2002年年8月月1日下午日下午2点点10分分 2002.0801，14:108、各申请单要填齐全：床号、姓名等，不得、各申请单要填齐全：床号、姓名等，不得空项。报告单空项。报告单24小时归入病历中。小时归入病历中。9、按规定签写各种协议书，（申请书，知情、按规定签写各种协议书，（申请书，知情同意书，拒绝治疗检查申请单）应与患者本同意书，拒绝治疗检查申请单）应与患者本人签写，对不具备民事行为能力的患者由法人签写，对不具备民事行为能力的患者由法定代理人签字。法定人无法签字时定代理人签字。法定人无法签字时近亲属近亲属没有近亲属时没有近亲属时关系人。病人在抢救
11、或不关系人。病人在抢救或不方便知道病情时，可以先让病人写受权书。方便知道病情时，可以先让病人写受权书。医方再和被授权责任人签字。医方再和被授权责任人签字。四、病历书写中强调的问题：四、病历书写中强调的问题：（一）病历书写规范与以往书写不同之处：（一）病历书写规范与以往书写不同之处：排序，既往，家族史增减内容，描述查体内排序，既往，家族史增减内容，描述查体内容等略。容等略。1、辅助检查写明检查日期内容要求不空、辅助检查写明检查日期内容要求不空项，如本院无资料或近期在外院检查可项，如本院无资料或近期在外院检查可以写，但要注明外院名称。以写，但要注明外院名称。2、再次或多次入院记录是指因同一疾病再次
12、，、再次或多次入院记录是指因同一疾病再次，多次住入同一医院，同一科室时书写的记录。多次住入同一医院，同一科室时书写的记录。特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。现病史：首先对本次住或体征及持续时间。现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗过程进行小结，然后院前历次有关住院诊疗过程进行小结，然后再写本次入院现病史。不写第二、三次标示再写本次入院现病史。不写第二、三次标示的，不用此格式。的，不用此格式。3、对入院时诊断不明确或诊断不全面的疾病，、对入院时诊断不明确或诊断不全面的疾病，随住院期间病情明朗化了。在病程记录中要随住院期间病情明朗化了
13、。在病程记录中要记录修正诊断或补充诊断（依据）。并在出记录修正诊断或补充诊断（依据）。并在出院时在首页上据实填写好确诊时间、入院诊院时在首页上据实填写好确诊时间、入院诊断、出院诊断。住院志上不再要求有断、出院诊断。住院志上不再要求有“修正修正”、“补充补充”、“最后最后”诊断。诊断。4、增加、增加24小时入、出院和死亡记录。要求小时入、出院和死亡记录。要求24h完完成。成。5、规定了各项病历记录及病历书写责任人应历行、规定了各项病历记录及病历书写责任人应历行的职责。的职责。入院记录、首程、抢救记录、死亡记录、死亡讨入院记录、首程、抢救记录、死亡记录、死亡讨论由执业医师书写并签字。手术记录论由执
14、业医师书写并签字。手术记录24小时完成，小时完成，由术者或第一助手完成，术前谈话必须主治以上由术者或第一助手完成，术前谈话必须主治以上人员。人员。（二）主诉和现病史的书写要点（二）主诉和现病史的书写要点1、主诉：、主诉：（1）指患者就诊的主要症状及持续时间）指患者就诊的主要症状及持续时间要求：应围绕主要疾病描述，文字力求简明要求：应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，文字扼要，具有高度概括性，文字20字。能反映字。能反映疾病的本质。如：多饮、多食、消瘦疾病的本质。如：多饮、多食、消瘦4余月，余月，加重加重10天；天；右下腹疼痛右下腹疼痛4小时。小时。要用症状学名词，尽量避免诊断
15、，检查要用症状学名词，尽量避免诊断，检查结果代替。结果代替。个别无症状者：个别无症状者：“6天前查体发现肝大天前查体发现肝大”“肺肺CA术后术后3月，为行第三次化疗入院月，为行第三次化疗入院”。（2）多于一项时，应按发生先后顺序分别列）多于一项时，应按发生先后顺序分别列出，但要少于出，但要少于3项，如：头晕项，如：头晕10余年、发作性余年、发作性心前区疼痛心前区疼痛2月，加重月，加重3天。天。2、现病史：指患者本次疾病的发生，演变，、现病史：指患者本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，按时间先后书写。诊疗等方面的详细情况，按时间先后书写。（1）内容：）内容：发病情况：发病时间、地点、起病
16、缓急，发病情况：发病时间、地点、起病缓急，前驱症状，发病的症状，严重程度，可能的前驱症状，发病的症状，严重程度，可能的原、诱因。原、诱因。主要症状的特点及其发展变化情况：按发主要症状的特点及其发展变化情况：按发生先后有层次地写出主症的部位，性质、程生先后有层次地写出主症的部位，性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。的因素。伴随症状：应突出特点，与主要症状之间伴随症状：应突出特点，与主要症状之间的联系，后来的演变等。的联系，后来的演变等。诊疗经过和结果：发病后曾接受检查与治诊疗经过和结果：发病后曾接受检查与治疗的经过。包括检查方法、时间、结果
17、、诊疗的经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法，效果和不良反应。（本断名称及治疗方法，效果和不良反应。（本院、外院都要记详细，外院需加引号（院、外院都要记详细，外院需加引号（“”），便于与本院资料区别。），便于与本院资料区别。与鉴别诊断有关的阳、阴性资料。与现病与鉴别诊断有关的阳、阴性资料。与现病史有关的病史，虽然年代已久，仍属于现病史有关的病史，虽然年代已久，仍属于现病史。如风心病，应从风湿热初发的时间开始。史。如风心病，应从风湿热初发的时间开始。心肌炎应注意有无心肌炎应注意有无“急性扁桃体炎急性扁桃体炎”寻寻找有无链球菌感染病灶。找有无链球菌感染病灶。一般情况：发病以来患者精神
18、状态，情绪，一般情况：发病以来患者精神状态，情绪，生活习惯，起居如睡、食、便、及劳动力，生活习惯，起居如睡、食、便、及劳动力，体位等情况。体位等情况。（2）注意事项：）注意事项：现病史是住院志中病史核心部分，内容要现病史是住院志中病史核心部分，内容要求全面、完整、系统。求全面、完整、系统。现病史应与主诉一致，（导出诊断）。现病史应与主诉一致，（导出诊断）。书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观，如实记录，要恰当，语言要精练，力求客观，如实记录，不得加以主观揣测或评论。不得加以主观揣测或评论。与本次疾病虽无紧密关系的，仍需治疗的与本次
19、疾病虽无紧密关系的，仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。以记录。（三）日常的病程记录书写要求：（三）日常的病程记录书写要求：1、内容：见书、内容：见书64页共页共11条。条。2、根据本院书写的病程记录常存在以下问题：、根据本院书写的病程记录常存在以下问题：、病程记录几乎全篇一律，多有流水账的、病程记录几乎全篇一律，多有流水账的起势。要求是：应注意根据每一病例的不同起势。要求是：应注意根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现，观察要点及特点写出各自特有的临床表现，观察要点及治疗计划。治疗计划。在书写病情变化的同时，注意症状，体征在书写
20、病情变化的同时，注意症状，体征的变化，尤其是有无新的症状，体征出现，的变化，尤其是有无新的症状，体征出现，并分析发生变化原因，有无并发症及其发生并分析发生变化原因，有无并发症及其发生原因。原因。如长时输盐水的患者，肺底有无啰音。如长时输盐水的患者，肺底有无啰音。劳动性气急劳动性气急心衰。心衰。如手术后长时输葡萄糖液体的人，会不如手术后长时输葡萄糖液体的人，会不会失钠失钾等。会失钠失钾等。对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据，其时间段应是填写首页的要说明诊断依据，其时间段应是填写首页的依据时间。依据时间。记录各种检查结果，并分析其临床意义：记录各
21、种检查结果，并分析其临床意义：第第4条说明，所有的辅助检查的结果均应条说明，所有的辅助检查的结果均应记录在病程，对主要的化验及特殊检查结果记录在病程，对主要的化验及特殊检查结果应分析在诊断，治疗上意义，尤其是起决定应分析在诊断，治疗上意义，尤其是起决定作用的结果，及时记录，及时分析，并进行作用的结果，及时记录，及时分析，并进行针对性的处置。针对性的处置。所采取治疗措施应说明理由，注意效果，所采取治疗措施应说明理由，注意效果，不良反应，更改医嘱的原由。不良反应，更改医嘱的原由。记录各诊疗操作详细过程，大的活检、穿记录各诊疗操作详细过程，大的活检、穿刺、造影。包括术前准备、谈话、操作过程、刺、造影
22、。包括术前准备、谈话、操作过程、术中发现、书中不良反应、术后标本收集、术中发现、书中不良反应、术后标本收集、报告结果等，签名，职务。报告结果等，签名，职务。会诊意见及本科采纳建议及实施情况。会诊意见及本科采纳建议及实施情况。、定时、定期分析病情，制定诊疗计划，、定时、定期分析病情，制定诊疗计划，阶段小结。阶段小结。、患者思想，对护理治疗要求，做何解释，、患者思想，对护理治疗要求，做何解释，处理，及与病人沟通后签定知情同意书，告处理，及与病人沟通后签定知情同意书，告知书，授权委托书及拒绝知书，授权委托书及拒绝申请单，要求患申请单，要求患者或家属签字，同时注明谈话日期，并签署者或家属签字，同时注明
23、谈话日期，并签署医师全名。医师全名。记录要客观，实事求是。有时行政领导查记录要客观，实事求是。有时行政领导查房及会见病人的谈话处置意见亦应详细属实房及会见病人的谈话处置意见亦应详细属实记录。记录。三级查房的记录应加大力度，一要求内容三级查房的记录应加大力度，一要求内容详细，二要分析诊断依据，鉴别诊断，三要详细，二要分析诊断依据，鉴别诊断，三要处置计划得力，四要有下步要求及注意事项。处置计划得力，四要有下步要求及注意事项。（四）病历首页和医嘱单中应注意的问题：（四）病历首页和医嘱单中应注意的问题：1、首页：上级医师在、首页：上级医师在24小时内完成审签。小时内完成审签。2、医疗档案中数字无有者、
24、医疗档案中数字无有者“”3、付款方式有、付款方式有6种，填好别忘，种，填好别忘，医疗保险医疗保险商业保险商业保险自费自费4、职业：具体工作类别：公务员、职员、教、职业：具体工作类别：公务员、职员、教师、煤矿工人、农民。不能只写工人、干部、师、煤矿工人、农民。不能只写工人、干部、退休。小商贩不属于无职业者。退休。小商贩不属于无职业者。5、工作单位及地址：无、工作单位及地址：无 6、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大的，花费医疗，精力最多，住院时危害最大的，花费医疗，精力最多，住院时间最长的疾病诊断间最长的疾病诊断7、治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完、治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复；全恢复；好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。恢复。8、切口愈合等级：、切口愈合等级：I、II、III级，级，甲、甲、乙、乙、丙，丙，无菌，沾染，无菌，沾染，污染污染 良好，欠佳，化脓。良好，欠佳，化脓。9、背面项目勿漏项。、背面项目勿漏项。END谢 谢 大 家