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1、病 历 书 写 规 范 余余 莲莲 病历是对疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行真确诊断、抉 择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录 它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据病历包括：门（急）诊病历 住院病历一、首页及一般项目部分基本要求1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项 医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。扣 分 内 容1、各项医疗信息未填写其中一项2、每项信息填写不真实
2、3、每项信息填写有缺陷4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入 院记录的书写二、入 院 记 录 部 分（一）主诉基本内容1、体现症状+（部位）+时间；描述确切2、简洁明了，一般不超过20个字3、能导致第一诊断扣分内容1、不完整，缺一部分2、描述不确切 3、冗长，超过20个字（二种疾病入院除外）4、不能导致第一诊断5、以诊断代替主诉（确无症状除外）（二）病史基本要求1、与主诉紧密结合、相符2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面3、有鉴别诊断的有关资料4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术 语准确5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全病史的扣分内容1
3、、与主诉不符合2、与主诉不密切3、发病诱因描述不清4、主要疾病发展变化过程描述不清5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料6、原诊治过程记述不清楚 7 、症状特点描述不全面 8 、重点不突出、叙述混乱、颠倒、层次不清 9 、运用术语不正确，随意简化10、缺既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史11、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足12、以上三史记录混淆不清（三）体检基本内容1、一般检查项目齐全，准确2、各系统检查项目齐全，全面，系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录体检的扣分内容1、一般检查中缺一项内容2、遗漏一个系统检查内容3、遗漏主要阳性体征和
4、某个组织器官检查4、遗漏有鉴别意义的阴性体征5、检查顺序颠倒，记录不完善6、体检结果归类不正确7、专科检查重点不突出8、异常组织器官的部分，性质，大小，程度描述不清9、表格病历检查记录有空项10、需写专科情况的病历缺专科情况11、专科检查记录不完整，不全面（四）诊断基本要求1、全面，合理，确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与症候诊断）诊断扣分内容1、缺主要诊断或主要诊断错误2、缺其他诊断3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）4、诊断依据不足或不合理5、非技术原因延误诊断6、主次诊断排列不正确7、中医诊断缺其中一类诊断8、诊断名称书写不一致（五）治疗基本内容全面、合理、
5、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则治疗的扣分内容1、治疗方案不正确2、遗漏对次要疾病的必要治疗3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理4、治疗依据不足5、治疗造成不良后果6、手术采用方法及术式不妥三、病 程 记 录 部 分（一）首次病程记录基本内容应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项目。首程记录扣分内容1、超过8小时完成首程记录2、缺乏首程四项目中的某一项目记录内容3、某一项目记录不完整、不全面（二）日常病程记录基本内容1、按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对；病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次对病情稳定的慢性病患
6、者，至少5天记录一次2、内容包括（1）要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。（2）更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。（3）在诊治过程中需向患者及近亲属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。3、要有出院前一天的病程记录，主要内容包 括患者病情及出上级医师对患者是否院的意见日常病程记录扣分内容1、病程记录未按规定时间记录2、重要的病情变化未记录3、重要的治疗措施未记录4、对病情变化无分析及相应处理意见5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析7、对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见未记录8、有特殊检查（治疗）的情况未记录
7、9、缺向患者近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录10、与护理记录不一致11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符12、缺出院前一天的记录13、出院患者无上级医师的意见（三）上级医师首次查房记录基本要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。扣分内容1、缺上级医师首次查房的意见2、上级医师首次查房未在48小时内完成3、上级医师首次查房记录不全面4、上级医师首次查房对新发现病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案6、经治医师未执行上级医师
8、的指导医嘱（四）上级医师日常查房记录基本要求1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录2、内容包括对病情的分析和诊疗意见3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录扣分内容1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录。3、疑难复杂病例科主任或副主任医师以上人员查房记录。4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱。6、上级医师对应修改的病历未修改。7、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见（五）抢救记录、交（接）班
9、记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。扣分内容1、有抢救医嘱无抢救记录。2、抢救记录未在6小时内补记。3、抢救记录内容不完整。4、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病历和死亡病历讨论无记录5、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成（六）手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应
10、有手术者或主治医师的查房记录。扣分内容1、择期手术无术前小结2、手术依据不充分、术前检查不完整3、缺术前讨论的记录（中等以上手术）4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录5、手术记录在术后24小时后完成6、手术记录不符合要求，不全面7、手术记录由第一助手书写、术者无签名8、麻醉记录有不足之处9、术后首次病程记录未在当日完成10、术后首程记录有不足之处11、缺术后连续三天的病程记录12、较大手术后三天内缺上级医师查房记录13、治疗（化疗）无进行效果评价14、应送病理检查的组织未送检15、术中更改手术方案未取得患者家属同意四、辅 助 检 查本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应
11、齐全、准确、即使。扣分内容1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单2、有医嘱而无检查报告单3、病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单4、有病理申请而无病理报告5、输血病例无输血前相关检查结果6、急诊、重要异常检查结果报告不及时7、各种检查报告单书写不符合要求8、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐五、其他基本要求及医嘱单部分基本内容1、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。2、书写的文字 工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改3、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，
12、并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。4、签名清晰能辨认，不得代签名。扣分内容1、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉输血同意书内容补齐全、不正确2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书无患者（近亲属）的签名3、自动出院患者，无患者（近亲属）意见及签名4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属）意见及签名5、字迹潦草难认或有三处以上错别字6、涂改不符合规定，明显出格跨栏，无或错用标点，自造（简）字7、语句欠通顺，表述欠准确8、正常修改明显影响病例整洁9、病例眉拦填写缺项（姓名、科别、床号、住院号等）10、用非兰黑墨水或碳素笔书写11、
13、缺医嘱书写时间或执行时间的记录12、医嘱单无医师或执行护士签名13、医嘱中出现非医嘱内容14、医嘱变更无修改者签名或修改日期或未用红笔15、医嘱取消未用红笔标注或未签名16、缺按规定重整医嘱17、表格式病历出现空格或书写不规范18、计量单位书写不正确19、药物剂量书写不正确20、抢救口头医嘱未即刻补记21、签字潦草不能辨认或疾病（药品）名称自行简化22、纂仿他人或替代他人签名23、现住院病历未附有门诊病历六、出院或死亡记录部分内容主要包括：人（出）院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等（死亡病历还包括：死亡时间、病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）扣分内
14、容1、未在出院后24小时内完成出院记录书写2、发现缺一项内容3、某项内容补完整4、出院死亡诊断补完整5、出院医嘱（死亡原因）补完整6、缺医师签名住院病历评定说明1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。2、总分为100分：85分以上为甲级、84.970分为乙级、69.9分以下为丙级。3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级4、用于病历的终未质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历终存在如下情况之一的，评定为乙级病历。（1）缺首次病程记录（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字（6）缺出院记录或死亡记录（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（8）缺整页病历记录造成病历不完整（9）传染病漏报5 5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）（2）手术患者缺手术或麻醉记录（3）存在上述第四项中三种单项否决所列情形6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录6个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，到不到55分即评为丙级。7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。谢 谢 ！