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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持概概 述述创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多代谢方面表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，使糖原分解，糖异生增加，血糖升高。脂肪储备动员，蛋白质分解加速，且合成受到抑制这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。尽管蛋白质的净丢失增加，蛋白质的分解会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸衰竭和康复延迟，组织修复和免疫功能受抑。过度的脂解和再脂化能导
2、致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。因此，对于危重病人来说，合理的营养支持是非常重要的。通过营养底物的提供来维持组织，器官结构与功能，以降低分解代谢，促进合成代谢。临床营养状态评定指标临床营养状态评定指标人体测量：（1）身高，体重：（2）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）（3）上臂中点肌肉周径（AMC）：AMC=上臂中点周径（cm）-0.34TSF（mm）（4）肌酐/身高指数：大于理想的90%为正常。实验室检查：（1）内脏蛋白测定：反映体内的蛋白质状况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视青醇蛋白，肝脏通过上述蛋白质的产生而优先合成急性相蛋白（如反应蛋白等）（2）免疫功能测定：淋巴细胞总
3、数：正常值为（1.53.0）*109/L迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等营养不良的类型营养不良的类型蛋白质-能量营养不良蛋白质营养不良混合型营养不良重症病人的能量消耗静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE增高20%50%，严重大面积烧伤的病人REE可增加大于100%。代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分相近，TEE=REE*1.030.071全身性感染病人REE是正常预计值的15514%，而在感染性休克时反而下降。择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高20%50%；烧伤病人REE的增高较为突出，
4、严重者增高可达100%甚至更高。自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%15%。其 测 得 的 REE约 125 KJkg-1d-1（30kcalkg-1d-1）。应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少。危重病人高代谢状态下REE（MEE）是增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关。外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。按REE125146kjkg-1d-1(3050kcalkg-1d-1)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害。营
5、养支持的时机营养支持的时机水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。营养支持的途径营养支持的途径肠内营养支持（EN）肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手段。从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：TPNPN+ENTEN。危重病人营养支持应掌握的原则危重病人营养支持应掌握的原则1、合理供给能量：可 参 考 近 年 来 临 床 研 究 结 果 进 行 估 算，按2535kcalkg-1d-1提供每日非蛋白质热量。一般讲
6、葡萄糖供给量为34gkg-1d-1，并维持血糖于稳定。脂肪提供3050%的非蛋白质热量，按11.512补充。监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利的利用与清除。RQ7.0表示纯脂肪氧化，RQ1.0表示脂肪储存。2、降低热氮比至100150kcal：1gN，蛋白质需要量为1.52.5gkg-1d-1。3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式。4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢等。危重病人营养支持的方法危重病人营养支持的方法一、肠外营养：肠外营养（PN）又称为 “完全胃肠外营养
7、（TPN）”v肠外营养支持方式：中心静脉肠外营养周围静脉肠外营养v营养成分及需要量在肠外营养支持时，常规的营养素成分包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元素和液体。碳水化合物：每日最低需要量为100150g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。葡萄糖耐受量为5mgkg-1min-1，输注速度应限制在2.02.5mgkg-1min-1应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的。脂肪乳剂：是必需氨基酸的来源。以脂肪乳剂替代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢障碍。碳水化合物与脂肪比例为7:35:5有较好的节氮效应。脂肪提供量一般12gkg-1d-1是
8、安全的。氨基酸：降低非蛋白质热量与氮量之比，NPC:N为100kal:1gN。用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复方氨基酸液等，一般作为营养支持治疗常选用平衡氨基酸液。精氨酸在NH3转化为尿素的鸟氨酸循环中具有重要作用。精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药理剂量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使机体对感染的能力提高。因此精氨酸的补充在危重病人是必要的，静脉补充量可占入氮量的2%3%。谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量的60%。在危重病人的营养支持中，Gln的补充是非常重要的。多数研究认为GLN的补充量宜达到氨基酸供
9、氮的25%。电解质：主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。钾的需要量常常较大，35g/d钠每日需要量125150mmol(911g)氯的需要量与钠相似磷的需要量与疾病状态有关，一般补充0.15mmolkg-1d-1镁的补充一般在7.510mmol/d微量元素：在体内含量低，故需要量较少。胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对依赖其吸收或排泄的微量元素的生理需要量的调节作用丧失，而完全受静脉控制，从而使他们在循环中的浓度过高，产生副作用。维生素：现已有的多种维生素制剂（水溶，脂溶）一般情况可满足机体每日需要量。严 重 感 染，创 伤 早 期，可 以0.20.3gkg-1d-1静脉补充维生素C。注意：T
10、NA液中葡萄糖最终浓度20%，保存与冰箱待用，输注时室温25，PVC营养袋最好在24小时内输注。外源性胰岛素可很快被营养袋吸附而丧失作用。营养液输注方法：营养液输注方法：持续输注法循环输注法TNA液中的颗粒及影响：液中的颗粒及影响：肠外营养相关并发症及其处理肠外营养并发症分为两类，即：与导管相关并发症与代谢相关并发症与导管相关并发症：1）气胸，血胸，大血管损伤等2）空气栓塞：3）导管栓塞与静脉栓塞：4）导管相关性感染代谢性并发症代谢性并发症1）糖代谢紊乱：严重生理应激状态下，葡萄糖最大利用率可达57mgkg-1min-12)蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基酸不平衡，高氨血症，血BUN升高。代谢
11、性并发症代谢性并发症3）脂代谢异常：某些病人存在有脂肪代谢异常的基础疾病，如：高脂血症，肝硬化，胰腺炎，梗阻性黄疸，糖尿病等。严重感染时，引起脂肪利用障碍。出现血脂积聚过多。注意降低脂肪的补充量，0.51gkg-1d-1，并由1/3或半量开始，在严密监测血脂，脂肪廓清以及呼吸商的情况下，酌情调整用量。代谢性并发症代谢性并发症4）电解质失衡：低血钾与高血钾：低镁血症：低磷低钙：高糖输入；肾脏清除率增高，见于长时间应用利尿剂；在TNA液中未补充磷制剂，使在合成中磷的消耗增加，血磷很快下降。5）微量元素改变：6）维生素变化：胆汁淤积胆汁淤积和肝功能损害是长时间TPN的常见并发症。临床表现为肝酶谱与胆
12、红素的升高，重者表现为右上腹痛，发热，黄疸，胆囊肿大等症状，一般发生在教长时间TPN支持，特别是存在有腹腔感染的病人。降低非蛋白质热量特别是其中葡萄糖的热量，并以脂肪替代部分葡萄糖，将有助于防治TPN支持中的肝功能异常及淤胆的发生。二、肠内营养支持肠内营养支持1、肠内营养支持的重要意义：最符合生理的途径经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养近年来的研究使我们对肠内营养支持的作用有了更深的认识和评价，其特有的优势在于：维持黏膜细胞的结构与功能完整，刺激某些消化性激素，酶，营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。“当肠道能够被安全的使用时，使用它。”2、危重病人进行EN支持的方式及其选择：（
13、1）经鼻胃管途径：（2）经鼻空肠置管喂养：（3）经胃/空肠造口喂养：3、肠内营养制剂的种类与选择：要素饮食：整蛋配方饮食：不同的是所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收。安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。匀浆膳与混合奶：4、肠内营养的方式与应用：一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注最高要素饮食浓度一般为25%。如25ml/h开始，如50ml/h80ml/h100ml/h5、肠内营养相关的并发症及其处理：（1）机械性并发症：（2）呼吸道并发症：（3）胃肠道并发症：（4）代谢并发症：糖代谢紊乱：EN支持停止的过程亦是逐步的，并随之向其他形式过渡。电解
14、质失衡：危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。了解营养支持的效果，并调整治疗方案。在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：1.液体平衡2.血尿渗透压3.血气分析检查4.血糖，尿糖5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙6.血清微量元素与维生素测定7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常在脂肪停输6小时后取血检查。9.血常规检查10.体重11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24小时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%90%。24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况。