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1、消化系统急症肝性脑病肝性脑病的定义=是指严重肝功障碍或门腔侧支循环引起的意识行为异常甚或昏迷的中枢神经系统功能失调。其中意识障碍至昏迷者称为肝昏迷临床上表现为精神错乱，意识障碍，运动异常，扑翼样震颤，肝臭，血氨增高，脑电图异常。肝性脑病的两个主要因素肝细胞功能不良 典型病例暴发性肝衰竭门体静脉分流 典型病例先天性门体静脉分流 病理学上急性肝病表现为肝细胞坏死，脑水肿较常见；慢性肝病为肝纤维化，大脑II型星形细胞增生较常见。本节主要讨论慢肝所致之肝性脑病肝脑的病因发病因素一、常见病因1。病毒性肝炎2。肝毒素损害3。妊娠急性脂肪肝和Reye综合征4。门体静脉吻合术后5。原发性肝癌肝脑的病因发病因素
2、二、诱发因素1。食道、胃底静脉曲张破裂出血2。大量利尿剂应用3。大量放腹水4。感染5。摄取多量含氮食物6。饮酒7。大手术、麻醉或安眠药肝脑发病机理氨中毒学说氨的正常代谢 正常人每天胃肠道可产4克氨，大部分由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。NH3NH4 PH6时，NH3大量弥散入血 PH6时，NH4从血液转至肠腔，下排肝脑发病机理氨中毒学说氨的正常代谢 肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨升高；肾小管滤液呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵
3、盐形式，如NH4Cl随尿排出体外。肝脑发病机理氨中毒学说机体清除血氨的主要途径一、尿素合成 肠内大部分氨在肝内经鸟氨酸代谢环转变为尿素二、脑肝肾等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺三、肾排大量尿素，及排酸时排氨NH4。四、血氨过高时从肺部呼出少量。肝性脑病血氨增高的原因生成过多清除过少生成过多-摄入过多含氮食物-外源性 肾前性或肾性氮质血症时，血中大量尿素弥散至肠腔；停留肠内的血液分解为氨-内源性-肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进入体循环=NH3氨对中枢神经系统的影响血氨增高，透过血脑屏障，脑内氨增高氨在脑内干扰三羧酸循环NH3-酮戊二酸=谷氨酸 谷氨酰
4、胺 NH3 影响=消耗还原性辅酶A 消耗ATP，并且脑内谷氨酸减少 同时=氨抑制丙酮酸之氧化脱羧酶系，减少乙酰辅酶A和ATP的生成-脑细胞缺乏足够的能量供应-意识障碍与血氨增高有协同致病作用的毒物硫醇、短链脂肪酸、酚等，也可抑制脑细胞微粒体NaKATP酶活性，其血浓度增高与血氨增高有协同致病作用。血氨增高可刺激呼吸中枢，使换气过度，形成呼吸性碱中毒，使氨更易通过血脑屏障，进入脑组织。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。肝性脑病-氨基酸失调学说氨与-酮戊二酸生成谷氨酰胺的过程消耗了一定量的支链氨基酸BCAA，特别是亮氨酸与异亮氨酸。肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸释出，而肝脏不能如常地
5、处理芳香族氨基酸AAA苯丙氨酸、色氨酸等。肝功不全糖原异生作用减低，糖原贮存不足，胰岛素在肝脏灭活障碍而血浆浓度升高，使肌肉摄取和利用BCAA增多。肝性脑病氨基酸失调学说肝功不全时，肾可将BCAA转变为葡萄糖以供应能量。-由于BCAA与AAA均属中性氨基酸，同一载体转运，在通过血脑屏障具有竞争性抑制，故此时AAA进入脑增多，导致神经介质代谢紊乱意识障碍肝性脑病假神经介质学说脑内的神经介质分兴奋与抑制两大类兴奋类儿茶酚胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等抑制类5-羟色胺、-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。肠内AAA因肝病未能被单胺氧化酶清除，并且竞争性进入脑内增多，再转化成化学结构与儿茶酚胺相似的鱆胺
6、与苯乙醇胺，并与之竞争称为假神经介质。肝性脑病假神经介质学说脑中儿茶酚胺的合成过程 苯丙氨酸 羟化酶 酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 左旋芳香氨基酸脱羧酶 去甲肾上腺素 多巴胺 -羟化酶 肝性脑病假神经介质学说酪氨酸 酪胺 对羟苯乙醇胺 脱羧 鱆胺苯丙氨酸 对羧苯乙醇胺 苯乙醇胺 羟化肝脑-氨基丁酸抑制学说GABA是哺乳动物脑内主要的抑制介质GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，并贮存于囊泡中突触前神经元兴奋时，GABA释放到突触间隙内，结合到突触后神经元的受体上，该受体分四个部分1.GABA识别部位2.氯离子通道3.GABA调变蛋白4.苯二氮卓配位体肝脑-氨基丁酸抑制学说GABA与受体结合后，氯
7、离子通道开放，氯离子由神经元胞膜裂隙进入胞浆，原先静止的细胞膜电位即处于高极化状态，不能去极化，使神经元被抑制。GABA受体上存在着苯二氮卓和巴比妥的配位体，二者具有协同性，肝昏迷时两种配位体数量增加，提高了脑组织对安定、巴比妥等药的敏感性，是临床上多种镇静剂诱发肝昏的原因。肝脑发病机制的概括肝性脑病是中枢神经系统兴奋和抑制失去平衡的结果。慢性肝病是，由于肝功受损，门腔静脉分流和肌肉组织消耗，使血氨、芳香族氨基酸增加，肠道产生的GABA亦升高，支链氨基酸减少，血液中增加的物质穿过通透性增加的血脑屏障沉积于脑组织，影响大脑的能量代谢，神经介质生成障碍，假神经介质增加，GABA及其受体和亲和力增加
8、，而兴奋性介质和受体减少肝性脑病肝性脑病临床表现常见症状与体征 表现为精神改变、性格和行为改变、智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异常，可归纳为以下两个方面 1。精神错乱 2。运动异常其它表现肝臭、消化系症状、肝硬化肝脑症状精神错乱表现为神志恍惚，情绪低沉，口齿不清，以后定向力和理解力减退，书写错误，不能完成简单运算及智力动作，且有日夜睡眠颠倒，性格反常等症，以后木僵、嗜睡、终至昏迷。也有先出现欣快，多言，多动，兴奋和狂躁等表现，以后转为精神抑制而至昏迷。有的衣冠不整，哭笑无常，妄想幻觉，思维紊乱，可酷似精神分裂症。肝脑症状运动异常扑翼样震颤严重时肘、肩、腹、口角，甚至四肢均可抖动。患者常取物不
9、准，握物不牢，步履不稳和其他运动失调，如舞蹈样动作,共济失调等.随病情进展可出现腱反射亢进，肌张力增强，颈部阻力及锥体束征，甚至出现四肢扭曲、面部肌肉抽搐、头颈后仰及角弓反张等去大脑皮质状态。进入深昏迷，各种反射迟钝或消失。肝性脑病辅助检查生化检查静脉血氨高于40-70g/dL脑电图由正常的每秒9-12次的 波节律减慢为普遍性每秒4-7次的波为主，此变化见于所有II期和部分I期病人，随病情加重，脑电波继续减弱，振幅逐渐增高。昏迷时出现双侧对称性高振幅每秒1.5-3次的波，多从额部波及全脑。尸检脑水肿、脑疝、II型星形细胞变性肝性脑病的分期I期前驱期轻度性格改变、举止反常II期昏迷前期精神错乱、
10、意识模糊，常出现扑翼样震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征，脑电图出现异常的慢波波III期昏睡期昏睡，合作时可引出扑翼样震颤，反射消失，脑电图出现明显异常的波和三相慢波IV期昏迷期反射消失，肌张力降低，脑电图出现波肝性脑病的诊断临床上遇到精神状态异常、昏睡甚至昏迷的病人，若有原发性肝病的存在，且具有肝性脑病的诱因、体征及肝功检查存在明显肝功损害，排除其它病变者，即可由临床表现诊断为肝性脑病。若病人出现典型的扑翼样震颤或肝臭，检查血氨增高，或脑电图异常，则更有助于肝性脑病诊断的确立。肝性脑病的治疗治疗原则去除诱因、调理饮食、维持水电解质酸碱平衡，降低血氨，补充支链氨基酸，补充正常神经介质肝性脑
11、病的治疗措施一去除诱因饮食出现前驱症状即应禁食蛋白质，饮食以碳水化合物为主，宜少食多餐，补充多种维生素。随病情改善，可给少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，视个体耐受蛋白质的不同反应，逐步增加蛋白质至每日3050g。维持水电解质和酸碱平衡肝性脑病的治疗措施二抑制肠内细菌，减少氨的生成 新霉素、卡那霉素、金霉素、甲硝唑导泻与灌肠 硫酸镁、乳果糖口服或灌肠导泻降血氨 谷氨酸、精氨酸、-氨酪酸、乙酰谷氨酰胺肝性脑病的治疗措施三促进正常神经介质生成 左旋多巴，溴隐亭对症处理及支持治疗 能量合剂、血浆、鲜血、白蛋白其它疗法 胎肝细胞悬液输注或移植、肝移植肝性脑病的中医治疗痰热交阻清热通瘀，开窍醒神 犀地清络饮痰火扰心清热化痰，开窍醒神 黄连温胆汤痰湿蒙蔽涤痰开窍 涤痰汤合苏合香丸阴阳衰竭回阳救逆，益气敛阴 参附汤合生脉散