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1、消化系统急症昆明医科大学第六附属医院陈斌学习要求v 目的要求：v 一、掌握：v 1. 上消化道大出血的定义和常见病因。v 2. 上消化道大出血的临床表现、诊断、鉴别诊断、抢救与治疗措施。v 3. 上消化道大出血的急诊诊断治疗流程。v 4. 重症急性胰腺炎的定义和常见病因。v 5. 重症急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、急救原则和治疗措施。v 6. 急性胰腺炎的轻重分型。学习要求v 二、熟悉：v 1. 上消化道大出血的病因学诊断。v 2. 急性胰腺炎的发病机制、病理生理和治疗流程。v 三、了解：v 1. 上消化道大出血和重症急性胰腺炎的流行病学、实验室检查。v 2. 上消化道大出血的非药物治
2、疗和降阶梯治疗思维。v 3. 药物止血治疗的适应症和禁忌症。v 4. 特殊类型上消化道大出血的治疗措施。v 5. 重症急性胰腺炎的少见和罕见病因。定义定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。腺、胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量急性大量出血，短期内失血量1000ml1000ml或失去循或失去循环血容量的环血容量的20%20%。临床表现为呕血、黑便、血便。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。碍。 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断
3、 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗病因病因 上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）综合征）、血管异常、血管异常（如血管瘤、（如血管瘤、 DieulafoyDieulafoy病）病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。门脉高压性胃病。 上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。肝脏肿瘤、胆系结石。 全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症
4、、结缔组织病、急性感染、应激。病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。最常见原因最常见原因消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃癌胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血食管静脉曲张食管静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病贲门胃底癌出血贲门胃底癌出血食管溃疡食管溃疡渗血喷血 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 临床表现临床表现 呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较 大，出血速度较快大，出
5、血速度较快 形容：形容：咖啡色咖啡色暗红色暗红色鲜红色鲜红色 黑便：大出血后均有黑便黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油样形容：柏油样暗红色暗红色鲜红色鲜红色 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 与出血量及出血速度相关与出血量及出血速度相关 一般表现：头昏、心悸、体位性低血一般表现：头昏、心悸、体位性低血 压、晕厥压、晕厥 休克表现：神志不清、面色苍白、四休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降肢湿冷、血压下降 循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排心排血量降低血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、
6、黑蒙、晕厥（排便或便后起恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒中毒-死亡死亡 周围血象周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，贫血：正细胞正色素性贫血，34小时后出现小时后出现 白细胞：白细胞：25小时升
7、高，小时升高，23天恢复天恢复 网织红细胞：网织红细胞：24小时升高（小时升高（5% %15 % % ） 47天达高峰天达高峰 发热发热 表现：多于表现：多于2424小时出现，一般不超过小时出现，一般不超过 38.538.5， 持续持续3 35 5天天 机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍有关枢功能障碍有关 氮质血症氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-21-2天达高天达高 峰，峰，3 34 4天恢复，一般不超过天恢复，一般不超过14.3mmol/L14.3mmol/L 机理：血液进入肠道，短期内大
8、量血液蛋白质的机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的 消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高； 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小 球滤过率和肾排泄功能低下球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留氮潴留 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗诊断中的几个问题诊断中的几个问题l病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点l病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（肝胆疾病史、用药史（NSAIDsNSAID
9、s、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等等）及酗酒史等l确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、 活性炭或进食动物血活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚短期内大出血，有可能先出现休克而尚 无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别病史询问病史询问体格检查体格检查实验检查实验检查内镜检查内镜检查其他检查其他检查诊断程序诊断程序诊断诊断出血病因及出血部位出血病因及出血部位出血量的估计出血量的估计出血是否停止的判断出
10、血是否停止的判断出血程度的分级出血程度的分级出血病因的判断出血病因的判断病史病史症状症状 可提供重要线索可提供重要线索 体征体征血标本：肝功能、血常规等血标本：肝功能、血常规等胃镜检查胃镜检查其他检查：其他检查：x x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、 放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜 出血量的估计出血量的估计 潜血试验阳性：每日出血量潜血试验阳性：每日出血量5 510ml10ml 黑便：每日出血量黑便：每日出血量5050100ml100ml 呕血：胃内积血量呕血：胃内积血量250250300ml300ml 一次出血量不超过一次出血
11、量不超过400400毫升，可以代偿；超过毫升，可以代偿；超过400400 500 500 毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml1000ml可出可出现周围循环衰竭表现。现周围循环衰竭表现。继续出血或再出血判断继续出血或再出血判断 l反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进l循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转 又恶化又恶化l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高降，网织红细胞计数持续增高l补液与尿量足够的情况下，
12、血尿素氮持续或补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高再次增高l休克症状无改善休克症状无改善预后不良的危险因素预后不良的危险因素高龄：高龄：6060岁岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外血管意外出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗鉴别诊断鉴别诊断消化道以外的出血：消化道以外的出血： 呼吸道、口、鼻、咽呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出
13、血下消化道出血是否服用是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血 临床表现临床表现 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物，渣样物伴胃内容物， ( (柏油样柏油样) )大便或大便大便或大便 排暗红、黑色排暗红、黑色 ( (柏油柏油 隐血阳性，大便可呈隐血阳性，大便可呈 样样) ) 大便或大便隐血大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样肉水样、粘液脓血样 阳性阳性 或果酱样或果酱样 上腹痛上腹痛 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 肝脾肿大肝脾肿大 腹部肿块腹部肿块 黄疸、发热
14、黄疸、发热 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗治疗治疗评估，稳定生命体征：评估，稳定生命体征： 血压、神志血压、神志-呼吸道、心律失常呼吸道、心律失常基本治疗基本治疗积极补充血容量积极补充血容量止血措施止血措施 基本治疗基本治疗 对急性上消化道出血患者应收住院，重症患对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。补充血容量补充血容量晶体液晶体液胶体液胶体液输输 血血 补液原则补液原则-控制性补液控制性补液
15、需多少补多少需多少补多少, ,既要有效地纠正低血容量，既要有效地纠正低血容量， 也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随 时调整输液速度及液体用量时调整输液速度及液体用量 补液原则补液原则当失血量当失血量 总血量总血量4040时，应先给予时，应先给予5 5碳酸氢钠碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。和电解质液快速静点，同时输血。 紧急输血指征紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快体位性晕厥、血压下降、心率加快收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或较基础压下降，或较基础压下降2525血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L或红细胞压积或红细胞压积256
16、.0pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在块在pH5.0pH 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液(Pleural effusion) 3 SAP评估、维持生命体征平稳：呼吸、循环监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗 监护监护SAP有条件转入ICU监护器官功能衰竭和代谢紊乱，相应防治措施严重麻痹性肠梗阻，持续吸引胃肠减压治疗-重症急性胰腺炎治疗液体复苏液体复苏发病初期补液510L/D
17、HCT50% 有效循环血量不足,紧急补液HCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循环HCT25%补充红细胞白蛋白20G/L补充注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡治疗-重症急性胰腺炎治疗预防感染预防感染选择性肠道去污 口服或灌入肠道不吸收的抗生素，减少肠菌易位，降低感染率静脉给予抗生素 广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好 泰能、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松等，联合甲硝唑对厌氧菌有效，疗程714天，特殊情况下延长 注意胰外器官继发细菌、真菌感染治疗-重症急性胰腺炎治疗鼻饲管放置Treitz韧带下肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位营养支持-肠内营养治疗-重症急性胰腺炎治疗常规使用抑
18、酸剂、阿托品、胰高血糖素、降钙素及胃肠减压，无循证医学证据，主张SAP使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应急性溃疡发生生长抑素及类似物可直接抑制胰腺外分泌国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAP使用停药指征：症状改善、腹痛消失、和或血清淀粉酶正常加贝脂或抑肽酶抑制蛋白酶作用，疗效待证实抑制胰腺外分泌和胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗内镜治疗胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染ENBD或EST治疗-重症急性胰腺炎治疗中医中药治疗中医中药治疗单味中药(生大黄)清胰汤大承气汤加减对急性胰腺炎有一定疗效治疗-重症急性胰腺炎治疗手术治疗手术治疗腹腔灌洗手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织
19、清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗最优化原则就是从多种可能途径中选择最优的系统方案，使系统处于最优状态，达到最优效果。正如SAP治疗是否要手术、何时手术等问题，历来受到大家的关注。一个多世纪以来，SAP的治疗经历了非手术治疗到手术，再从手术到非手术治疗的多次反复。从系统论的角度看，外科手术只是一种治疗手段，做与不做应该取决于最终能否治愈疾病，使SAP患者恢复健康。目前国际和国内普遍达成共识：认为在SAP的早期采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗
20、，不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，以减轻麻醉和手术创伤对病人循环和免疫系统的进一步打击。无菌性坏死尽量非手术治疗；胰腺坏死合并感染是外科手术指征。手术治疗原则手术治疗原则彻底清除坏死、感染组织建立通畅引流针对病因如胆道疾病作相应处理 单纯胰床引流 彻底清创 规则性切除 有计划地再扩创 内镜治疗可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。手术治疗方式手术治疗方式非手术治疗过程中转手术的指征非手术治疗过程中转手术的指征 大量胰腺腹水用非手术治疗方法不能控制 梗阻性黄疸进行性加重 假性囊肿继发出血 炎性包块或假性囊肿引起消化系统压迫症状血液净化血液净化血液净化主要用于解决早期促炎细胞因子引起
21、的过度炎症反应，从而阻止病情的发展，提高存活率。血液净化有连续性血液净化与间歇性血液透析，连续性血液净化与间歇性血液透析相比，具有血液动力学稳定、液体平衡优点，是治疗SAP的首选。血液净化血液净化 CRRT（连续性血液净化疗法）是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式清除炎症因子，弱化SIRS调节机体免疫失衡纠正水电，酸碱紊乱快速降低血脂减轻机体高分解代谢状态清除第三间隙液体，改善组织供氧保护重要脏器功能小结小结SAP应在ICU内管理，预防并及时准确处理SIRS和MODSSAP强调综合治疗，CRRT，呼吸机支持治疗外科手术更为谨慎EN开启了SAP治疗的新篇章SAP并发症及死亡率逐步下降（10%左右）但SAP特别是FAP仍有较高的死亡率SIRS的处理仍存在许多探索的问题