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1、颈椎颈椎病的康复护理第一节颈椎的解剖生理颈椎位于头、胸与上肢之间，是脊柱中体积最小、灵活性最大、活动频率最高的节段。头的屈伸动作主要由寰枕关节，旋转在寰枢关节完成，而颈部屈伸主要发生在下颈段。共有?个颈椎，6个椎间盘。第l颈椎又叫寰椎，没有椎体和棘突，由前、后弓和两侧块组成。第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节。第26颈椎的横突有孑L，称为横突孔，其间有椎动脉通过。每个颈椎椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节，5个组成部分共同形成一闭合性动力系统，当任何一部分骨折、脱位或病变时，将产生不良反应力，影响其他部分而发生椎间盘退变或突出、钩椎关
2、节和关节突关节的骨关节炎或半脱位。成年人骨关节对应力的反应是椎间盘退变、骨赘形成、韧带骨化。椎间盘退变较早，纤维环一般在20岁左右开始退变，髓核在25岁前后发生退变，髓核脱水变薄，椎间11隙变窄，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳定性减弱。纤维环变性及椎间隙狭窄使椎间盘易于向后及侧方突出。椎间盘变性后可造成椎间关节松动及异常活动，导致椎体缘骨赘及小关节突骨关节炎；黄韧带及前、后纵韧带增生肥厚，后期则钙化或骨化。二、颈椎管椎管径大小在颈部各节段有较大差异，上颈段前后径较大，下颈段较小，最窄处一般在颈。正常人颈椎管前后径不应小于12mm，如小于12mm，则有可能产生颈椎管狭窄的症状。发育性颈椎管狭窄
3、患者常有连续3个节段均匀一致的椎管前后径在12mm以下。颈椎管的大小不仅与颈椎病的发生及发展，而且对治疗方法的选择及预后均有十分密切的关系。三、与颈椎有关的神经血管结1颈脊髓颈椎管内为颈脊髓，下颈段脊髓为颈膨大，颈膨大体积较大而该处椎管前后径相对为小，且该处颈椎活动度和负荷均大而最易发生退行性变，因此，是颈脊髓容易受到外来因素压迫而构成颈椎病好发的解剖因素之一。2颈神经颈，：神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉和膈肌及颈、枕部、外耳和面部皮肤感觉。其后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。颈。至胸：脊神经前支组成臂丛，支配肩和上肢运动和
4、感觉。脊神经的皮肤支配虽有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈s支配区；拇指为颈。支配区；示、中指为颈f支配区；上臂内侧为胸：支配区。熟悉颈神经支配范围有助于判断颈肩痛时受损害神经的节段和部位。3颈部交感神经颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从胸段脊髓发出，并上升至颈部换元后形成颈交感神经节和链，再由此节发出节后纤维进入各种组织和器官。第ll章颈椎病的康复护理)1弱(1)进入脊神经，随其前支和后支抵达该神经支配区。(2)神经纤维进入眼部支配扩瞳肌和上眼睑的平滑肌，并与脑神经相通，成丛状分布于颈部的动脉、锁骨下动脉，并参与组成心脏神经丛。(3)从颈椎间孔进椎管，与脊神经分支汇合成窦椎神经分布
5、于椎管内。从上述可见，颈交感神经不仅与颈部各组织关系密切，而且涉及颅内、眼、心脏、甲状腺、膈神经及椎动脉等重要器官或结构。因此，交感神经受刺激可有多器官、多系统症状和体征。4椎动脉椎动脉多起自锁骨下动脉第一段，进入颅内形成椎基底动脉环。双侧椎动脉供给大脑血流量的10一15，供应颈脊髓、神经根及其支持组织血流量的90：。脊柱的不稳定或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内出血，压迫椎动脉时，影响枕部脑皮质、小脑、脑干及颈脊髓等组织器官的血供。第二节颈椎病的分型颈椎病是因颈椎、颈椎间盘、韧带退行性改变，导致颈椎失稳，刺激或压迫邻近组织结构如脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经而引起的一系列
6、症状和体征。一、病因1颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。由于不断地承受各种负荷、劳损及外伤而逐渐出现颈椎间盘退行性改变，椎间盘退行性变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降。在椎间盘、关节突发退行性变的同时，黄韧带和前、后纵韧带亦增生肥厚，后期骨化或钙化。这样形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、神经、血管受到刺激或压迫的表现。睡眠体位不良、工作姿势不当等慢性劳损是颈椎退行性变最为主要的因素。2损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。3畸形颈椎畸形、颅底畸形、颈椎先天性椎管狭窄，即使退
7、行性变化较轻，也可出现压迫症状而发病。因此，也与颈椎病的发生有重要关系。二，分型由于颈椎病病变累及节段不同及受累组织不一，加之病理改变复杂、病变广泛、个体差异大，因而临床表现也多样化，故其分型方法也不尽相同。1992年，第二届全国颈椎病专题座谈会的讨论意见：将颈椎病分为局部型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他型。但从本病定义看，是脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，故也可以分为四种，本书选用四种基本分型方法介绍。(一)神经根型颈椎病此型发病率最高(50一60)，是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床开始多为颈肩病，短期内
8、加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活、精细动作困难。当头部或上肢姿势不当或突然牵拉患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突、斜方肌、肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。特殊检查有臂丛牵拉试验与压颈试验。臂丛牵拉试验即检查者在向侧方牵拉患侧上肢的同时，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压颈试验即让患者端坐，头后伸并偏向患侧，检查者用手掌向下按压头顶，出现放射痛或放射痛加重即神经根受累。X线平片上可能见到相应的
9、椎间隙变窄，椎体前、后骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生，颈椎生理曲度改变，椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。神经根型颈椎病可与以下疾病区别：1肩关节周围炎，本病疼痛、压痛均在肩关节处，且肩关节活动明显受限，而无神经根根性症状，故易鉴别。有时颈椎病可同时伴有肩关节周围炎。2胸廓出口综合征，本病包括以下三种类型，即前斜肩肌综合征、颈肋或第7颈椎横突过长及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。常引起上肢症状，多以感觉障碍为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等；患侧锁骨
10、上窝处多丰满，可触及条索状前斜角肌或颈肋，在此向深部加压可诱发或加剧症状。X线片可发现颈肋、锁骨与第l肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断。3腕管综合征，是正中神经在腕管内受压而表现的一组症状和体征。该病的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍、屈腕试验阴性。电生理检查两者有明显区别。4神经根型颈椎病还应与网球肘、周围神经炎、心绞痛及颈椎肿瘤等疾患相鉴别。(二)脊体型颈椎病占颈椎病的10一15。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小，且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈
11、段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重出现一侧或两侧由下肢向上肢发展的不完全的上运动神经元性瘫痪，表现为肌无力、张力增高、腱反射亢进、不规则分布的感觉减退，出现阳性锥体束征等。脊髓型颈椎病X线片上可能有颈椎曲度变化、后缘骨质增生、间隙狭窄、节段不稳等。C丁片上可清晰地显示后缘骨质增生、后纵韧带钙化及黄韧带钙化。MRI可以显示脊髓受压的部位和程度，并与肿瘤、脊髓空洞症等其他脊髓病变相鉴别。脊髓型颈椎病应注意与以下疾病区别：1肌萎缩脊髓侧索硬化症。本病是病因不明的运动神经元疾病，易与脊
12、髓型颈椎病相混淆。但本病与脊髓型颈椎病比较有以下特点：发病年龄较轻、起病快；肌萎缩可发生于身体任何部位，但以上肢先发病者较多见，尤以手部小肌肉萎缩明显，且为对称性发病；一般无感觉障碍，感觉神经传导速度亦正常。肌萎缩脊髓侧索硬化所特有的肌电图表现及MRI显示的脊髓影像有助于与脊髓颈椎病的鉴别。2颈椎后纵韧带骨化症。病因不明，可能与劳损、韧带退行性变有关。常与颈椎管狭窄及颈椎其他退行性改变合并存在而加重了椎管狭窄。骨化的后纵韧带可为节段性式连续性，当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎管的30时，即可出现脊髓压迫症状。颈椎后纵韧带骨化在颈椎侧位X线片上表现为颈椎后缘条状骨化影，在侧位断层、CT扫描或MRI上
13、骨化的后纵韧带显示更为清楚。3脊髓型颈椎病尚应与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症相鉴别，可参阅相关章节。此外，脊髓型颈椎病还应与脊髓空洞症、粘连性蛛网膜炎、髓内外肿瘤相鉴别。(三)交感神经型颈椎病所有颈部的交感神经支都是无髓鞘的节后神经。这些节后纤维分布到头颈部、上肢、咽部、颈部腺体、眼部、并进入脑神经、头颈部动脉、锁骨下动脉，参与组成心脏神经丛，且分布于椎管内血管、硬脊膜、韧带及纤维环等处。颈交感神经不仅与颈椎关系密切，而且涉及颅内、咽、舌、喉、甲状腺、心脏、膈神经、食管、血管等，而椎动脉壁上交感神经纤维最为丰富。因此，颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑脊髓反射而发生一系列交感神
14、经症状：交感神经兴奋症状，如头痛或偏头痛，头晕特别是在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、瞳子L扩大或缩小、眼后部胀痛、心跳加速、心律不齐、心前区痛和血压升高、头颈及四肢出汗异常以及耳鸣、听力下降、发音障碍等；交感神经抑制症状，主要表现为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。(四)椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉，或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等是本型的病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。主要表现：1头痛足椎基底动脉供血不足
15、而侧支循环血管代偿性扩张引起。表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。2姿位性眩晕可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。3视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内可自动恢复，是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。4其他记忆力和智力下降，发音障碍，少数可发生摔倒，是椎动脉受到刺激突然痉挛引起，多在头部突然旋转或屈伸肘时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。X线片可见钩椎关节增生，CT可帮助观察横突孔形态，MRI也可显示椎动脉形态。椎动脉型和交感神经型颈椎病在临床表现方面有许多相似之处，且可同时存在。应注意与以下疾病区别。(1)
16、能引起眩晕的疾病：眩晕可有脑源性、耳源性、外伤性及神经官能性等。颈椎病所致眩晕为脑源性。常见的耳源性眩晕首先有梅尼埃病(美尼尔综合征)，眩晕发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常；其次是链霉素致内耳前庭损害，常在用药后24周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻，无眼震；眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时眩晕可消失；头部外伤所致眩晕常伴有大脑皮质功能障碍及头痛等症状；神经官能症性眩晕者，常有多样临床表现，但检查时无明显客观体征，其发作也无一定规律，易受情绪影响。(2)冠状动脉供血不足：与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律失常等表现，但冠状动脉
17、供血不足没有上肢节段性疼痛和感觉异常，C电图检查有病理改变，用血管扩张药可缓解症状。(3)锁骨下动脉缺血综合征：有椎基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查可发现患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱及患侧锁骨处可闻及血管杂音。该病与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是行椎动脉造影。如发现锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞，伴血液向患侧椎动脉逆流，则诊断肯定。第三节颈椎病的治疗原则虽然颈椎病的症状复杂，但只要高度重视、积极配合治疗，多数患者都能够恢复。随着社会的发展、科学技术的不断进步，治疗方法、预防措施也在不断提高，治疗效果也越来越好，提高了患者的生活质量。颈椎病的治疗目的，首先是消除症状
18、，其次是恢复功能和防止再发。国内国外治疗颈椎病的方法很多，可分为非手术疗法和手术疗法两类。一、非手术疗法虽然目前缺乏有效的方法抑制骨质的增生或使增生的骨质逆转，但对周围组织的反应性变化，则可以应用各种医疗措施进行干预，使其临床症状减轻或明显好转，有的甚至可以治愈。非手术疗法患者易接受，对早期病例效果较好，是多数患者首选的治疗方法。(一)非手术疗法的适应证1颈椎间盘突出症。2神经根型、交感神经型和椎动脉型颈椎病。3早期脊髓型颈椎病。4年老体弱或心、肝、肾功能不良，不能耐受手术者。5有严重神经官能症或精神失常兼有颈椎病者。6不能确诊是否患颈椎病需要在治疗中观察者。7处于术后恢复期的颈椎病患者。(二
19、)常用的非手术治疗方法有以下几种1牵引颈椎牵引的目的和作用有：增大椎间隙和椎间孑L，解除血管神经受压，改善神经根袖内血液循环，消除淤血、水肿；使椎动脉伸展、变通畅；放松痉挛肌肉，减小颈椎应力；改善颈椎曲度，解除后关节处可能存在的滑漠嵌顿。颈椎牵引常作为首选疗法广泛应用于各种类型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压明显者和有明显颈椎节段性不稳者不宜采用。一般用枕颌带做颈椎牵引。2颈部固定与制动应用颈托或头颈肩支具、颈围外固定颈部，限制颈椎的活动，使颈椎骨关节炎症状逐渐消退。3理疗方法很多，能消除肌肉痉挛，加速炎性水肿消退，调节与改善局部肌肉、韧带和神经的血循环与代谢。4推拿按摩中医学认为，颈椎病系
20、因长期劳累、气血失和，加上外感风寒、阻滞经络所致，推拿治疗可以调和气血、祛风散寒、舒筋通络，从而达到解痉止痛的作用。对于存在后关节紊乱的患者，可能更有整骨复位作用。推拿适用于除严重颈脊髓受压以外的所有各型颈椎病，通过推压椎体的横突、棘突，配合旋板、牵拉等手法，以扩大椎间隙和椎间孔，提高椎间关节活动能力，减轻增生骨赘或突出的椎间盘对神经根的刺激和压迫。按摩疗法治疗颈椎病，采用操作轻柔的手法按摩，有利于缓解肌肉痉挛，改善局部血供，减轻疼痛。5运动疗法是提高和巩固疗效的重要手段。适宜在家庭或社区内进行，简单易学。通过颈部各方向的放松性运动，活跃颈椎区域血液循环，消除淤血、水肿，同时牵伸颈部韧带，放松
21、痉挛肌肉，调节颈椎应力，从而减轻症状，同时可增强颈部肌肉，增强其对疲劳的耐受能力，改善颈椎的稳定性，从而巩固治疗效果，防止复发。各型颈椎病症状缓解或呈慢性状态时可开始运用运动疗法。症状急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。有较明显或进行性脊髓受压症状时禁忌运动。椎动脉型颈椎病时颈部旋转运动宜轻柔缓慢，幅度要适当控制。6药物治疗根据患者的具体情况适当选用镇静、止痛、消炎药物作对症处理，同时还可用神经营养药及血管扩张药等。祛风散寒、温筋通络的中药也被常用。7其他疗法针灸疗法，高压氧疗法。(三)应用非手术疗法时的注意事项1必须符合颈椎的生理解剖学特点。2目的要明确，根据患者的诊断，确定治疗的目的，
22、从而采取适当的措施。3应有周密的计划，在挑选治疗方法时，要以措施越简单，收效越快的方法为首选，对病情单纯者不需要复杂治疗，对病情复杂的要全面考虑，一旦治疗效果不佳应尽早转为手术治疗。4多种方法共同使用，以起到相辅相成的作用。二，手术疗法颈椎病症状严重且经过正规非手术治疗无效的病例可选用适当的手术治疗。手术治疗的目的一为减压，包括对脊髓、神经根及椎动脉的减压，减轻症状；二为局部稳定，如有节段不稳定，在减压时应同时予以植骨融合内固定使局部稳定。由于手术是在颈脊髓周围进行，而颈部结构复杂，重要的血管、神经集中，手术视野小，操作困难，故属于危及患者生命安全或有可能造成重度残废的风险较大的手术，必须认真
23、全面考虑，严格掌握手术指征。(一)手术适应证1诊断明确而经正规非手术治疗无效的神经根型颈椎病，根性疼痛症状持续或反复发作影响工作和生活，且主诉、临床体征与神经学定位检查相符合，X线片显示病变椎节也与临床症状的神经学定位相一致者，要酌情手术。2脊髓型颈椎病采用非手术疗法虽有一定效果，但很难根除，不宜拖延过久，以免脊髓损害呈不可逆性改变。所以，对于颈脊髓受损症状虽较轻，但经正规非手术疗法后其症状仍逐渐加重者；颈脊髓症状虽较轻，但在轻微外伤后症状突然加剧者；颈脊髓受损症状和体征明显者都应考虑手术。3因颈椎病而多次出现颈性眩晕、晕厥或摔倒症状，非手术治疗久治无效。经椎动脉造影检查排除了其他病变，且椎动
24、脉病变的部位和程度已明确者。4交感神经症状明显，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出引起者。5颈椎前方骨质增生压迫食管或喉返神经受压者。6全身状况尚好，且各主要脏器无严重病变以及凝血机制正常，可以承受手术及麻醉者。7无其他手术禁忌证。此外，虽有手术适应证但全身或局部某些情况不宜手术者，应暂缓手术。如妊娠、局部感染等。有精神状态异常者需要先采用药物治疗等措施控制发作，待能合作后才能考虑手术。(二)手术禁忌证1全身状态不佳或主要脏器伴有明显器质性改变而不能承受手术与麻醉者。2诊断不清，又不具有手术探查指征者。3年逾70岁，已失去生活自理能力者。4病程过长，脊髓已进入变性期阶段，四肢有广泛
25、性肌萎缩者。(三)手术分类颈椎病的手术方法较多。根据手术人路可分为前路手术和后路手术。患者系椎间盘突出或椎体后缘骨赘在3mm以上，病变主要来自椎管前方，而椎管矢状径12mm以上者宜应用前路手术。较为常用的具有代表性的有：主要用于颈椎间盘突出症或脱出症的经前路的椎间盘髓核摘除术。植骨融合术主要适用于颈椎不稳症；症状较轻，尤其经非手术疗法治疗有效，但经常反复发作的脊髓型颈椎病；需要行颈后路广泛切骨减压，为防止颈椎失稳引起不良后果者，也可酌情先行植骨融合术。前方椎管扩大(成形)术主要适应于多节段椎管前方骨质增生伴脊髓受压者；连续型后纵韧带骨化伴有脊髓症状者；发育性颈椎管狭窄症需要行前路减压者。颈前路
26、侧前方减压术主要用于单纯颈脊神经根型或椎动脉型颈椎病，非手术治疗久治无效者；合并有脊髓型症状者。患者系椎体后缘骨赘小于3mm或有黄韧带肥厚或黄韧带骨化，椎管矢状径小于12mm，病变主要为发育型颈椎管狭窄的基础上轻度退变或压迫物主要来自后方者，应采用后路手术。经后路常见的手术有：经颈后入路椎间孔切开减压术；经颈后人路后外侧颈椎间盘摘除术；颈椎板成形、椎管扩大术。颈椎手术方法多种多样，具体采用哪种方法应根据患者的病情、医院的设备、是否有合适的施术者以及患者的经济状况等等确定。本节不详细介绍。第四节颈椎病的康复护理颈椎是人体组织结构最为巧妙的部位之一，由于其解剖位置和生理功能的特殊性，任何粗暴操作不
27、仅无法达到预期效果，也很容易发生意外，加速病变进程。治疗效果的好与坏，除了与患者的病情、是否配合治疗和手术本身以外，正确而详细的康复护理是防止并发症的重要措施，可提高医疗护理质量，使患者早日康复。一、非手术疗法的康复护理颈椎病是一种常见病，患了这种病的人大多忧心忡忡，非常焦虑，担心病情会逐渐加重，总希望能找到最好的药除掉病根。病情稍重或病程较长者，甚至产生悲观的心理，所以，要对患者首先从心理上做好健康指导。颈椎病是一个慢性病，时发时止，时轻时重，病程可以很长，因此，在治疗上也需要一个相应长的时间，不要希望一二次可完全治愈，一定要长期坚持观察，长期治疗方可显出疗效，过分急躁只会影响疗效。有的疾病
28、如脊髓型颈椎病可引起瘫痪，但不是每个患者都可发生，只要治疗得当，也可避免或经治疗好转。晚期患者或者手术失败的患者更容易悲观厌世。因此，作为医务人员应对患者进行对症宣教，讲解有关的专业知识，让患者对自己的疾病有一定的认识，以消除恐惧心理；作为患者本人，应多接触社会，保持乐观的态度，培养多方面的情趣和爱好，从而在精神上获得生活的乐趣和信心。所以，只要有良好的心态，在医师指导下做治疗，大部分患者在非手术治疗下，临床症状可好转，甚至完全消失。下面介绍各种康复方法及护理1枕颔带牵引通常采用坐位牵引，年迈体弱、伴有眩晕或病情较重者，也可采用仰卧位牵引。按牵引的时间不同可分为间断性牵引和持续性牵引，症状较轻
29、者可采用间断性牵引，症状重者宜采用持续性牵引。牵引时头部稍前曲约20。，使牵引力作用于钩椎关节和椎体后缘。牵引重量差异大，一般为患者体重的l15一l5，通常从35kg开始，逐渐增至3一lOkg，多数用67kg，这样利于患者逐渐适应。每次牵引结束时患者应有明显的颈部受牵伸感觉，但无特殊不适，如有不适应调整。脊髓型颈椎病患者宜取几近垂直姿位，忌前屈牵引，椎动脉型颈椎病患者前倾角宜较小。坐位牵引时，多取稳当的靠坐位，选取高低合适、坐垫松软并带有靠背的椅子，一定要保持腰背部舒适。卧位牵引用枕垫保持适当姿位。年老、反应迟钝、呼吸功能不全及全身状态虚弱者不宜在睡眠时牵引，以免引起呼吸道梗阻或颈动脉窦反射性
30、心跳停搏。在饱腹下牵引，不但不利于消化，而且还影响呼吸及心血管功能。在牵引的早期应观察患者有何不适，有轻微不适应坚持，不应中断治疗，大多数患者23d内都能适应。如牵引一段时间后，患者不适应甚至反应加重时，应请医师协助处理。牵引时牵引物的高度距地面要适宜，太低易与地面接触而失去作用，过高则在牵引的过程中可能撞击周围物品。牵引物应用牵引绳固定妥当，防止砸伤。在牵引过程中，注意颈部皮肤有无受压，可在局部垫以棉垫以缓解压力，每日清洁牵引部位皮肤。近年来，电动间歇牵引已逐渐得到普及。研究表明，节律性的牵引和放松兼有牵引和类似按摩的作用，可消除牵引时的疲劳感，并增加疗效。一般是牵引2min，放松或减小牵引
31、重量lmin，反复交替，每次治疗半小时。2颈部固定与制动首先指导患者要正确使用颈托等，其次是告诉患者在开始佩带颈托的13d可有不适感，数天后即消失。太紧会有气紧的感觉；过松而达不到制动的目的。最后是带颈托时最好是在皮肤处加一薄的棉布衬垫，以防皮肤受摩擦。在使用颈托过程中如症状加重，则应到医院做进一步检查。3物理疗法(1)红外线烤灯照射：颈后照射，每日1次或2次，每次30min，一般10次为1个疗程。在使用烤灯的过程中，注意灯与皮肤的距离，最好在30cm以上，照射部位有温热感即可，距离太近难免会烫伤皮肤，特别是局部有感觉减退症状者。(2)调制中频电疗：是将两块60cm2的电极板置于颈椎两侧或分别
32、置于颈后和患肢，电流量以耐受量为准，每日1次，每次20rain，10次为1个疗程。(3)超短波电疗法：是将两块电极板置于颈椎两侧或分别置于颈后和患肢前臂，微热量或温热量，每日1次，每次20min，10次为1个疗程。(4)直流电离子药物导人疗法：是用两块100150cm的电极板，一个电极的衬垫上加药物，根据药物离子的不同极性，连接阳极或阴极，将其置于颈后。另一极不加药物的衬垫置于痛肢的上臂，紧贴皮肤。如果使用活血化瘀、止痛的中药，则可不分极性，但需要将中药碾碎成粉末后装入布袋中，并且治疗使用前还要将中药湿润蒸热，放于电极下。该方法每日1次，每次20min，10次为1个疗程。在护理用直流电离子导入
33、治疗的过程中，要注意使用的药物的极性，如陈醋为阴性而盐酸普鲁卡因为阳性；如是中药蒸热后注意温度。在该治疗过程中，应预防电极灼伤皮肤和中药温度太高而烫伤皮肤。其他物理疗法如拔罐、磁疗、蜡疗、超声波等治疗也有一定疗效，本书就不做详细介绍了。4推拿按摩疗法应注意手法，切忌粗暴，推拿施力的大小和时间的长短要根据患者而定。体重大、体质强的患者施力应较大、较深沉，持续时间则稍短；年老体弱或轻瘦的患者，则施力应较轻、较柔和，持续时间则应稍长，推拿每日或隔日1次，10次为1个疗程。推拿常用手法：在颈背部反复做掌揉、滚法和一指禅推法，然后在颈肩部的督脉、足太阳膀胱经和手三阳经的部分俞穴如风池、风府、肩内俞、肩井
34、、天宗、缺盆等穴做点、压或拿法，再在斜方肌或提肩胛肌处行弹拨法。若为神经根型颈椎病，手法治疗应包括肩、肘、手的主要穴位；若为椎动脉型颈椎病，应包括头、面部的百会、太阳等穴位。接着是先嘱患者向一侧旋转颈部，施术者两手分别置于患者的下颌部和枕后部顺势同时稍用力旋转头颈，但此时必须注意旋转角度达约45。时即止，不可过大，不可片面追求旋颈时可能发出的“咔嗒”声，脊髓型及椎动脉型颈椎病不用该手法。最后以抹法、叩击、拍法做结束。按摩可采用推摩、揉捏、滚法等手法按摩颈背肩臂等部位，并配合穴位按摩以舒筋活络，减轻疼痛。5运动疗法主要是做专门的医疗体操练习。头后仰旋转运动是十指交叉互握于颈后，头沿双手的上缘后仰
35、，同时挺胸收腹，然后分别进行头部的左右旋转和左右倾动作。颈回收侧转运动。颈回收：坐位、挺腰、双肩胛回收，呈正常的腰椎前突、骨盆前倾姿势；下颌内收，头和颈回收，使耳朵达肩以上或稍后；用手对下颌加压，使颈顺收到最大范围。颈伸展侧转：坐位，下颌内收，颈回收，使耳达到肩上或肩后，颈伸展，在颈伸展的情况下做双侧旋转。颈回收侧曲：坐位，颈回收，在颈回收的情况下，做双侧颈侧曲；以一手在对侧耳部加压，使侧曲达到最大限度，另一手固定于坐椅边。双侧练习。颈回收侧转：坐位，颈回收，在颈回收的情况下做双侧颈旋转；一手在枕后，另一手置颌下，给侧转加压，使之达到最大限度。双侧练习。所有的练习应平稳缓慢地进行，并在能耐受的
36、情况下，逐渐加大动作幅度或所用阻力，持之以恒，长期坚持，可取得较好疗效。练习后应感到轻松舒适，如练习时有疼痛或眩晕，表明动作过速或幅度过大，应适当减慢速度，减小幅度，感觉明显时停止运动。6药物疗法使用药物治疗时，首先必须在医师的指导下选择药物，其次是懂得每种药物的正确服用和使用方法，最后要了解药物的毒性作用，故不宜任意应用。7养成良好的生活习惯首先要有良好的睡眠体位：(1)枕头不宜过高或过低，一般枕头高以815cm为宜，注意切忌高枕，也不要无枕。因为无枕会使头颈部过伸。(2)睡眠时最好采取侧卧位或仰卧，不可俯卧。(3)注意颈部保暖，避免过劳。(4)避免在单一姿势下持续时间过久，长时间低头伏案工
37、作，长时间仰头工作或仰视，躺在床上看书使颈部长时间届曲等，都不利于颈椎病的康复，要注意纠正。二、手术疗法的康复护理由于颈椎手术具有种类多、风险大的特点，术中易发生各种意外，术后也难免发生各种并发症。因此，康复护理要求高。但除手术本身外，只要坚持术前、术后正确的康复护理指导，则可以减少或避免并发症的发生，使患者顺利康复，最大限度恢复功能，从而恢复生活和工作。(一)术前康复护理颈椎手术难度大，术前做好充分的康复护理指导和精心的准备工作，对手术的成功至关重要。1首先是心理康复指导颈椎病多发生于中老年人，症状复杂多样，早期往往不典型而难以确诊，从而就加重了患者的心理负担。倘若还需手术，患者一方面对手术
38、感到恐惧，另一方面也会担心术后疗效。作为护理人员，应该运用自己所掌握的专业知识，讲解手术及麻醉的有关常识，做好患者及家属的思想工作，讲明手术的必要性，术前、术后的注意事项，并且讲明术中、术后可能发生的问题，以取得患者及家属与医护人员的配合，打消患者对手术的恐惧。同时介绍同种疾病采用手术治疗术后的恢复情况，既可增强患者对手术的信心，又可促进术后身体的恢复。2讲解配合完善术前准备工作的重要性包括手术适应证的严格选择和术前详细全面的体检。通过心电图、胸片、肝功能、肾功能及出凝血时间和血型检查以排除主要脏器的其他疾患。评估患者是否可以承受手术及麻醉，并选择合适的麻醉以及合血备用。3有利于手术的正常进行
39、的术前锻炼体位的练习包括：头颈中立位的练习，即仰卧位，两眼直视正上方。颈椎后路手术要进行俯卧位练习，俯卧时胸腹下垫上软枕，额部着床面。椎前路手术需要进行推拉活动气管的训练，术前进行气管移动训练，有利于手术时采用拉钩将气管从中线向非手术侧牵拉开，以方便暴露手术部位，防止因手术视野暴露困难而损伤周围组织，甚至损伤气管和食管，同时，可避免勉强用力牵拉造成术后气管组织水肿而发生呼吸困难甚至窒息。具体方法是：术前35d开始指导患者做训练，用示、中、环指在皮肤外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，先左右活动，摇摆气管，然后逐渐向非手术侧推移，或是用另一手牵拉，每次持续时间逐渐延长。这种训练动作易刺激气
40、管引起反射性干咳等症状，必须向患者反复交代其重要性，以取得配合，此种动作也可教会患者掌握，以尽快适应锻炼，有利手术正常进行。第11章颈椎病的康复护理)(1634进行适应手术后变化的锻炼主要有三方面的训练：床上肢体功能锻炼，包括上、下肢体的伸屈，持重上举与手、足活动；术前呼吸功能训练，指导患者练习深呼吸活动，增加肺的通气量，术后患者常因惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，应告诉患者术后咳痰的重要性，教会如何有效地咳痰及咳嗽时如何保护伤口；术前训练床上大、小便，因术后有一段卧床时间，所以要指导如何使用便器，使患者逐渐习惯床上大、小便，以适应术后的变化。5颅骨牵引康复护理颈椎病患者本身采用颅骨牵引者不多，但如果
41、伴有枕颈不稳等特殊情况需要行颅骨牵引的也较常见。在做牵引之前，需要剃光患者的头发和清洁局部皮肤，操作本身是在局麻下进行的，这些都要详细告诉患者，特别是女性患者多数一听说要剃光头发，暂时都接受不了，再加上一听说要用麻醉，就害怕紧张起来，所以，我们要耐心做好解释工作。牵引本身也是手术治疗的基础之一，尽管它对脊神经根等的主要压迫物无法缓解，但却能使局部水肿、列线不正、反应性渗出等减轻或消炎，从而有利于操作，降低了术中意外的发生率，并且对颈椎不稳者还可达到制动、防止病情加重的目的，必须让患者充分认识到牵引的重要性。临床上，在上牵引的当天甚至第2天，患者或多或少都有些不适感，诸如头痛、恶心、呕吐甚至尿潴
42、留等，随着时间长一些，这些不适都会减轻或消失。牵引使体位发生了改变，患者进食后可能出现胃部胀满、胃不适等消化不良症状，有的还伴有恶心，极少数可能出现呕吐，这些经过对症处理后都会好转。有的患者牵引卧床以后出现排便异常，要多关心患者。指导合理膳食，按摩腹部以促进胃肠蠕动，教会患者在床上正确使用便器，适应床上大、小便，根据病情可适当抬高床头15。一30。为了预防头枕部压疮，患者头枕部可垫一个小气圈，充气不可太饱满，垫上以后使患者的枕颈与肩在同一平面上，同时也减轻了患者头颈部不适症状。为了预防深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，指导患者在床上适当活动四肢，包括四肢的关节的主动运动、肌力的训练、直腿
43、抬高、股四头肌的收缩锻炼等等，还要指导患者抬臀做腰背肌的锻炼。此外，老年人还要做好肺部感染的预防。牵引本身还应注意装置的正确和牵引孔的护理。6配制合适的颈托或制作支具颈椎病的非手术治疗方法之一是带颈托而起到制动、固定的作用。术后为了继续维持制动效果，还需要带一段时间的颈托或头颈胸支具，特别是术前伴有颈部不稳者更需要佩带。由于每个人的体型不同，颈部的长短和粗细有异，颈托的大小型号也各不一样。因此，术前必须为患者配制合适的颈托或定做好头颈胸支具，协助患者试戴，教会使用方法，告之目的及重要性，使患者配合，逐渐适应颈托，配合完成支具的定做，定做的支具试戴时有不妥应及时联系康复者帮助修改、调整，直至患者
44、试戴满意。术前该项准备工作也有利于术后早日康复。(二)术后康复护理由于颈部解剖十分复杂，尤其以颈椎前路手术的结构更为复杂，不仅四周与重要脏器为邻，如颈血管鞘、甲状腺下动脉、喉返神经、椎前筋膜、椎体上横行小血管等，且其底部有脊髓、脊神经根和椎动脉等重要组织，无论是术中暴露病灶还是处理病变组织，都难免杜绝误伤，术后也难免出现并发症。因此，在掌握术后康复护理之前，有必要了解手术中的并发症和熟悉术后可能发生的并发症。因为颈椎后路手术的并发症少见，本章节就不做详细介绍了，主要介绍一下颈椎前路手术的并发症。1术中并发症(1)喉返神经损伤：较为多见。主要引起声带麻痹而出现发音障碍，多为暂时性，伤后l一3个月
45、内恢复。如喉返神经被完全切断或严重挫伤，则遗留永久性症状。(2)食管、气管损伤：大多由于牵开器的叶板较锐而刺穿咽部、食管和气管。该并发症虽然不十分多见，但有引起纵隔感染以致死亡的危险，必须小心谨慎。万一术中发生，须及时修补。(3)血管损伤：由于颈部血管丰富，操作中如不注意即有可能误伤。颈动脉及颈静脉因为血管壁较厚，且弹力层丰富，损伤机会较少。临床上为多见的是甲状腺中静脉和甲状腺下动脉损伤。(4)胸膜损伤：极少见。主要对第?颈椎与第l胸椎处施术时误伤。由于立即引起气胸，易早期发现。(5)颈部过伸性损伤：术中为了便于暴露椎体，或是便于全麻时气管导管的插入，常将患者头颈部向后仰伸。对一般无颈椎病变者
46、不一定出现问题，但如果椎管前方有明显占位性致压物，后方有肥厚的黄韧带或是先天性椎管发育狭小者，则由于椎管内代偿间隙已消失，就容易出现脊髓损伤，重者可引起严重瘫痪。对病变超过第4颈椎者，甚至可以由于膈神经受累而引起死亡。因此，术中必须高度重视预防。(6)脊髓与神经根的损伤：由于颈椎前路手术部位深，容易对脊髓神经造成损伤。因此，术中要小心正确地使用各种器械，防止损伤脊髓与神经根。(7)硬脊膜破裂：有后纵韧带遮盖的情况下，此种损伤并不多见，但在用环钻开窗时，因将后纵韧带切除，致使硬膜暴露而易发生。高速钻头则易将根袖处硬膜和蛛网膜撕裂。遇有破裂时要做相应处理。2术后并发症(1)颈深部血肿：结扎血管的线
47、头脱离、骨质创面难以止血以及手术涉及血管丰富的颈长肌均可引起手术后渗血而形成颈深部血肿。术后当天较多见。严重者可压迫气管而引起窒息死亡。因此，术后患者主诉憋气时，要高度重视。出现严重呼吸困难时，必须立即床旁拆除缝线，取出血块或放出积血。(2)喉头痉挛：由于手术中对咽、喉以及食管和气管的牵拉，术后几乎所有病例或轻或重都伴有短暂的声音嘶哑与吞咽困难，于35d后即可消失，可以此与喉返神经损伤相区别。(3)植骨块滑脱：颈椎前路植骨融合的方法有多种。圆柱状植骨、长条状植骨滑脱率较高，方块状植骨滑脱率较低，但植入十分困难。现较多使用的是自体髂骨植骨、钛网植骨，大大减少甚至杜绝了这种并发症的发生。对滑脱之骨
48、块除非压迫食管、气管，影响吞咽与呼吸者，一般无须手术取出，后期大多被吸收。但应加强外固定，以防造成颈椎过多的成角畸形。(4)颈前部创口感染：由于颈前部血循环丰富，其发生率一般低于l。一般浅在的感染易被控制，影响也不大。而深在的感染，尤其是波及椎管的炎症，一般需要将植骨块取出，在充分引流的情况下给予大剂量广谱抗生素和支持疗法。蛛网膜下隙有炎症者，应按化脓性脊脑膜炎给予积极的治疗。术后体温较高、疼痛加重(特别是有跳痛者)和颈部活动严重受限者必须重视，并加大抗生素的用量。除以上并发症外，还有可能出现的并发症有植骨愈合不良及颈椎成角畸形、取骨部残留痛。3术后康复护理(1)心理康复护理：颈椎病是慢性病，
49、恢复也是需要一定时间的，且术前病情轻重不一样，术后恢复效果也不同。除此以外，还要看患者是否配合治疗、护理、康复。患者要有一个良好的心态，消除悲观、急躁情绪，树立战胜疾病的信心，这是一种心理康复疗法。只要有良好的心理状态，才有可能配合术后的康复护第ll章颈椎病的康复护理)165理活动，也才有可能最大限度地恢复。(2，呼吸道康复护理：术后床旁常规准备气管切开包、无菌剪刀和负压吸痰装置，便于急救。由于手术的风险大，术中并发症和术后并发症多，因此，术后患者最好人住监护室，向家属讲明监测的重要性和必要性，以取得配合。密切观察患者的呼吸状态、频率和节律的变化，监测血氧饱和度的变化。如患者主诉憋气或表现出烦躁不安，一定要高度警惕，请医师看患者，并仔细检查颈部有无增粗、伤口周围有无血肿、气管是否居中。出现呼吸困难、口唇发绀、血氧饱和度下降，必须立即拆除切口缝线，清除积血。同时请麻醉科做紧急气管插管给予简易呼吸囊辅助呼吸，必要时行气管切开，转重症监护室给予呼吸机支持呼吸，以改善