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1、动静脉内瘘的临床护理临床实践动静脉内瘘的临床护理Vo1.232005No.24张玲花(兰州大学第二医院,甘肃兰州730030)摘要:分别就动静脉内瘘的术前,术中,术后护理,及对并发症的观察与护理和怎样延长动静脉内瘘使用寿命的护理要点作具体论述.关键词:血液透析;动静脉内瘘;护理中图分类号:R473文献标识码:B文章编号:16711246(2Oo5)24009503需要长期血液透析(HD)的患者,血管通道是他们的生命线.常规建立的血管通路有以下几种:直接动静脉穿刺,外瘘的建立,动静脉内瘘的建立等.动静脉内瘘是指动静脉在皮下吻合建立血管通道,包括直接动静脉内瘘(DAVF)和移植动静脉内瘘(GAVF
2、).DAVF是利用自身动静脉血管直接吻合,使静脉逐渐动脉化,从而到达足够的血流量,为HD治疗提供条件.我科自开展HD以来,给大局部尿毒症患者建立了DAVF.以下就动静脉内瘘的术前,术中,术后护理,对并发症的观察与护理以及怎样延长动静脉内瘘使用寿命的护理要点作具体论述.1术前准备1.1手术环境,器械的准奋保持手术室环境清洁,空气洁净,对桌面,地面,窗台,手术台定期擦洗,使其保持洁净,术前对手术室进行紫外线消毒,对术中所用的器械,敷料进行严格的消毒灭菌,包布如有破洞,潮湿,污染等严禁使用.1.2患者准奋1.2.1心理准备对每一位需要手术的患者我们都要耐心讲解做动静脉内瘘吻合术的必要性,平安性,手术
3、并发症以及防范措施,使患者克服恐惧心理,解除思想顾虑,使其对手术充满信心,以便配合医生顺利完成手术.1.2.2患者的准备生命体征要平稳,清洁做瘘侧肢体,修剪指甲,毛发过多应剃去,更换内衣,确保手术部位皮肤无破损,感染,术前勿在做瘘侧肢体上进行静脉输液或抽血,同时,术前1天对患者进行无肝素或小剂量肝素透析.2术中的护理嘱患者平卧于手术床上,同时进行心电监护以了解生命体征的变化,对患者在术中出现的胸闷,气短可给予吸氧,术中术者应严格遵守无菌操作规程.以防手术区域污染.3术后护理3.1术侧肢体护理术后1周抬高造瘘侧肢体,以促进静脉回流,减轻末梢肿胀.术侧肢体禁止测血压(BP),穿刺抽血,输液及做冷热
4、敷.密切观察末梢循环情况,如手指的颜色和温度,经常询问有无感觉或运动异常.并保持创口敷料清洁,枯燥.3.2裹管功能的观察密切监测DAVF通畅情况.术后24小时内用听诊器在切口近心端听诊,每2小时1次,并用手指触摸静脉端,听到杂音或扪及震颤表示DAVF通畅,同时详细记录杂音的强度,传导方向,距离和静脉扩张情况.3.3药物应用术后常规使用广谱抗生素和抗凝药物35天.如潘生丁2550mg,每日3次.复方丹参注射液8支参加液体内静脉滴注,每日1次.对处于高凝状态者,可口服华法林510mg/d,也可用低分子右旋糖酐以防止血栓形成.用药期间,密切观察药效及反响.4动静脉内瘘使用中的护理4.1预防感染内瘘感
5、染多是吻合部位皮肤感染引起的,如果穿刺时无菌操作不严格亦可引起动静脉内瘘感染,不仅影响瘘管的使用,甚至会引起败血症.所以,预防感染尤为重要.(1)严格无菌操作.行HD前后.分别用紫外线照射血透室1小时,预冲管路的整个过程保持绝对无菌.穿刺内瘘前洗手,戴口罩,帽子,严格消毒皮肤,使用一次性无菌穿刺针,严防局部血管感染而影响瘘管的寿命.(2)一旦发现感染,应及早使用抗菌药物控制感染,必要时可切除感染灶,关闭内瘘.(3)指导患者注意局部皮肤卫生,每日清洗,保持局部皮肤清洁.4.2要有熟练的穿刺寂能HD时内瘘穿刺不当可以引起内瘘阻塞.所以在穿刺时要特别注意保护血管,争取一次穿刺成功;一次穿刺不成功时,
6、需另换一处穿刺.防止反复穿刺一处而使局部严重损伤后修复困难,以防结缔组织增生,对血管的畅通造成不良影响.4.3正确选择穿刺点(1)动静脉穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附近,否那么易产生血肿,引起内瘘闭塞.(2)每次穿刺都要更换穿刺点.2次穿刺的部位间距为12cm.自上而下或自下而上,使血管壁受的压力相对均衡,防止内瘘局部阻塞.(3)有文献报道,穿刺内瘘时,动静脉双针头斜面间距变化与透析充分与否无关.以往在HD时受针距的干扰,使穿刺点局限于某一区段.造成对内瘘局部的损伤增加而影响内瘘的功能;现在可克服这种干扰,能较多地选择不同穿刺点,对血管进行有方案地使用,以更好地延长内瘘血管的使用寿命.(4)
7、血泵流速的调节要适当.在行HD时.血泵流速调节要适合内瘘本身流量,动脉负压值不应超过20kPa,以免过大的负一95压抽吸力刺激,损伤内瘘血管内膜而造成局部血管疼痛,内瘘血管内膜增生狭窄而影响内瘘的使用.(5)掌握正确拔针和压迫止血的方法.每次HD结束后,用无菌花生米纱布卷予以压迫;压迫的力量要适当,以不出血且感到搏动或震颤为原那么;压迫的部位在距穿刺针尖0.51cm处;压迫时间一般为2O一3O分钟;如果患者凝血时间长.压迫时间可适当延长.要防止压力过大,压迫时间过长引起的内瘘阻塞.4.4注意保持内瘘的通畅(1)HD时,超滤量大或血压低时,可以使内瘘吻合口处产生血栓.所以在HD结束时,如超滤量大
8、或血压低.要特别注意防止内瘘阻塞.压迫局部血管止血时间不可过长,压力应适度.因为一旦局部有血栓附着管壁,很快即堵塞血管.(2)每日定期检查扩张静脉搏动的情况,当发现血管有异常情况时,如局部震颤减弱,血管不充盈等,应立即采取有效措施,防止内瘘的阻塞.(3)禁止在内瘘侧肢体进行注射,输液,测BP.并告诉患者内瘘侧肢体衣着要宽松.(4)防止吻合口局部受压,血肿和感染,防止影响内瘘的通畅.(5)指导患者作内瘘局部热敷,每日23次,每次2O3O分钟,以改善局部血液循环和扩张内瘘血管.5并发症的观察及预防5.1出血对术后24小时内发生的渗血,可在局部轻轻压迫.但时间不宜过长,防止压迫过重造成瘘管闭塞.如出
9、血较多,应翻开切口.重新处理.5.2血栓形成术中损伤血管内膜,动静脉对位不良,术后感染,敷料包扎太紧,患者体液负平衡,血液浓缩,循环血容量减少等均可导致瘘管血栓形成.预防措施为敷料包扎松紧适宜.患者不穿紧袖衣衫,以免影响血液循环及使吻合口受压.同时.密切观察患者血容量情况及血压变化.防止发生脱水和低血压.5.3切口感染与终末期肾病(ESRD)患者体内毒素从皮肤排泄及抵抗力低下有关,也可与出血有关.每日定时换药,检查切口情况.并严格注意无菌操作.5.4手肿胀综合征DAVF术后患者大都有不同程度的手臂肿胀.通过抬高肢体,保持正确的睡眠姿势,多数在2周内消失.严重的手肿胀综合征常发生在动静脉侧侧吻合
10、者.如肿胀伴有疼痛,手指瘀血应及时结扎吻合静脉的远侧支.6延长动静脉内瘘使用寿命的护理6.1内瘘启用前的护理6.1.1内瘘术后护理内瘘建立后.要经常巡视.听诊手术部位血管杂音,造瘘处扪及震颧表示血流通畅.注意术后伤口愈合情况,每天更换切口敷料,严格执行无菌操作,同时应观察有无渗血,发红,疼痛,如有感染,立即用抗生素,切口用苯扎溴铵酊纱布湿敷.防止术后肢体肿胀,应抬高肢体,促进静脉回流,造一96一瘘侧肢体禁测血压及进行各种注射,嘱患者不要压迫造瘘侧肢体,也不能用力过猛.6.1.2内瘘使用时机传统观点是动静脉内瘘需待成熟后才能使用,一般为术后26周.内瘘最初使用时,穿刺一针接动脉血路,静脉回路选用
11、普通静脉,由受过培训的专职护士穿刺,减少内瘘血管的损伤.6.2穿翻护理结合患者的血管情况,合理选择穿刺方法.常规选用绳梯式穿刺法.该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上,使整个血管均轻度扩张,不易产生狭窄.穿刺前,选择好穿刺部位,动静脉穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附近.否那么易产生血肿.动脉穿刺点距吻合口>3cm,静脉与动脉穿刺点的距离>10cm.因为2点间距离愈近愈易发生动脉狭窄.每次穿刺要更换穿刺点,每个穿刺点之间的距离约12cm,不宜在一点上反复穿刺,可交替使用穿刺部位.6.3透析宽毕按压血管的方法透析完毕正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.按压不当,会造成皮下血肿,血管不同程度地
12、损伤,直接影响下一次透析和血管内瘘的寿命.严重者可导致血管硬化,周围组织纤维化及血栓形成,造成内瘘的闭塞.6.4预防血栓彤成的护理血栓形成是内瘘失败的最主要原因【2】.血栓形成的常见原因有:患者自身血管条件不佳,反复穿刺致血管狭窄,脱水,低血压,血液粘滞度增高,过度压迫穿刺点或包扎过紧.护理措施如下.(1)血管条件差者,可建立临时血管通路.待血管条件改善后再行内瘘手术.(2)穿刺尽量采用绳梯法,防止穿刺点集中,造成渗血,血管壁变硬,纤维化致血管管腔狭窄,血流量缺乏.(3)嘱患者控制体重.2次透析期间体重的增长不得超过原有体重的4%,防止透析过程中超滤过多,有效血容量缺乏导致低血压.(4)注意抗
13、凝药物的应用.根据患者凝血状况选择抗凝药物的剂量,用药时间,防止透析中发生高凝现象,造成血凝块堵塞血管.最终导致血管闭塞.(5)透析结束按压血管要得法.6.5内瘘的感染与护理透析穿刺时,操作人员应严格遵守无菌操作原那么,穿刺部位铺无菌治疗巾,严格做好穿刺部位皮肤消毒.尽量防止更换,按压敷料时造成穿刺点污染.加强患者透析间歇期的自我护理指导,要求勿用患肢做重体力劳动,患者不能过度弯曲和受压,防止穿刺点污染.发现穿刺点有轻度发红和局部硬结时应更换穿刺部位.并积极治疗和采取相应的护理措施控制感染.HD的先决条件是建立和维护有效的血管通路,它又分为l艋时性血管通路和永久性血管通路,动静脉内瘘属后者.只
14、有理想的动静脉内瘘,才能获得足够的血流量,才能保证有效的HD,从而提高患者的生存质量及存活率.因此,做好动静脉内瘘的术前,术中,术后及使用中的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的.瘘管的穿刺操作一定要轻柔,准确,切忌临床实践V01.232005No.24静脉留置针的应用及教学意义的探讨曾海金,韦清蓉z(1.柳州医学高等专科学校,广西柳州545006;2.Pkrl医学高等专科学校第一附属医院,广西Pkrl545006)摘要:静脉留置针的使用-q;A为长期输液的患者减轻屡次穿刺的痛苦和经济负担,因此静脉留置针在临床应用范围不断扩大.而护生在学校学习期间,学习静脉输液的重点在周围静脉,头皮针的
15、穿刺方法和考前须知,对静脉留置针的操作及其护理要点并未深入学习.因此在护理教学中应增加静脉留置针的培训内容,使护生掌握静脉留置针的穿刺方法,考前须知和护理要点,到达护理教学与临床护理零距离的目的.关键词:静脉留置针;护生;培训;意义中图分类号:R45文献标识码:A文章编号:16711246(2005)24009702近年来,静脉留置针的临床应用范围不断扩大,尤其在抢救危重患者,输注化疗药物和静脉营养等方面发挥了重要作用.护士根据治疗的目的,疗程的长短,溶液和药物的性质,患者的静脉状况等因素综合考虑,选择不同的输液途径,从而选择不同的穿刺工具.静脉留置针(也称套管针)作为新一代的科研成果,现已广
16、泛应用于临床.套管针导管柔软,不易损伤血管,能够配合合理用药,可提高疗效,减少患者的费用,使患者的血管得到保护并减轻患者的痛苦,而且可以减轻患者在输液时做轻微活动引起的不适感.适用于需按时静脉注射药物的患者,输液疗程在1个月内且输入元刺激性药物的患者,儿童患者,老年患者以及躁动的患者.然而,在临床进行静脉留置针穿刺的护士,必须经过医院护理部专门的静脉留置针穿刺培训.由于当今社会对护理质量要求日益增高,包括细致的生活护理,适宜的心理护理,精湛的护理技能操作.为了满足社会和临床护理对刚参加工作护士的要求,护理学教学也必须适应培养目标的改变,把准专业方向,明确护理学课程在专业培养目标中所处的地位和作
17、用,围绕培养目标进行教学.因此在护理学教学原有的教学内容中增加外周静脉留置针的培训,实现护生毕业时与临床零距离的培养目标,为医院节省时间,经费,以便用更多时间进行护理人员再教育,提高护理人员的素质.结合临床,我们将操作方法,封管技术在原来的根底上不断改良,现将方法介绍如下.1操作方法不断改良1.1血管及留置针的选择1.1.1血管的选择血管的选择直接影响着穿刺的成功率.与渗液,静脉炎等并发症的发生也有较大的关系.在血管选择方粗暴,责任心和爱心在这里要得到充分表达.在护理中要经常观察是否有并发症的发生,如内瘘的栓塞,感染等,以及因动静脉内瘘的建立对邻近器官和全身的影响,如血管供给区远端的肢体功能,
18、有无心衰等,配合医师尽早发现问题并使之得以解决.面,大多认为选择粗直,血流丰富,无静脉瓣的血管为宜.不宜选择靠近神经,韧带,关节的部位,以上肢头静脉,贵要静脉,肘正中静脉为佳.尽量防止选择下肢静脉.由于人体下肢静脉瓣膜多,血流缓慢,易导致静脉炎的发生.婴幼儿患者宜选择耳后静脉,颞浅静脉及其额角分支等较粗直的血管.额正中静脉穿刺成功率虽高达85.37%.但输液量过大,时间过长易发生渗出,最好不采用此静脉作为留置血管【2】.如输注20%甘露醇应选择粗直血管,避开静脉瓣;输注化疗药物应避开关节,尽量避免选用上肢贵要静脉及其分支,因其对强刺激性药更为敏感,容易发生静脉炎;输注常用药物遵循由远心端开始,
19、由内至外.左右交替的使用原那么3】.1.1.2留置针型号的选择在不影响输液速度的前提下.以选用留置针细,短为宜,因相对细小的留置针进入机体血管后漂浮在血管中,减少机械摩擦及血管内壁损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生.四肢皮下代偿扩张微小静脉穿刺时选用普通式或头皮式套管针:腹壁,髂嵴,腋窝旁,膝部,关节部位穿刺时选择头皮式套管针】.1.2穿刺过程更加精细1.2.1进针角度与速度一般认为四肢浅静脉以15.一3O.角缓慢直刺血管,回血后压低角度再进少许;头皮静脉穿刺时,以1O.一25.角,对准血管缓慢进针,回血后降低角度至1Oo15.角再进0.10.2em;行皮下代偿扩张微小静脉穿刺时,一般进针角度为5.一10.,用力要轻,回血后即停止进针,或稍进0.1cm,以免刺破血管b;而行股静脉穿刺时,针干与皮肤通常成3O.一45.角进针O.50.7era,证实进入股静脉,通畅后再接肝素帽封闭套管针待用6参考文献:【1】唐万秋血液透析血管通道护理进展【J】.实用护理杂志,1999,15(2):7.【2】辛爱利,王亚峰,莫风兰血液透析血管通路的保护【J】.护士进修杂志,1997.12(3):8.A.97.