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1、临床微生物学标本采集处理操作标准 临床微生物学标本采集处理操作标准检 验 科 细 菌 室标 本 正 确 采 集 的 重 要 性 正 确 的 采 取 处 理 与 运 送 对 于 细 菌 培 养 的 标 本是 临 床 细 菌 检 验 成 功 的 关 键 标 本 采 取 与 处 理 的 规 范 化 是 准 确 、 及 时 地 向临 床 提 供 重 要 的 临 床 感 染 信 息 的 基 础 标 本 采 取 与 处 理 不 符 合 要 求 , 那么 细 菌 培 养 的结 果 毫 无 意 义 。 为 推 行 检 验 方 法 的 标 准 化 , 我 国 借 鉴 国 外 部 分经 验 已 成 立 中 国 临
2、 床 实 验 室 标 准 化 委 员 会CLSI , 临 床 实 验 室 的 认 证 工 作 已 经 开 始 准 备 。微 生 物 检 验 的 标 准 化 首 先 应 从 标 本 采 取 与 处 理的 规 范 化 开 始 。 全 面 的 检 验 保 证 系 统 更 加 重 视 分 析 前 与 分 析 后的 因 素 对 检 验 结 果 质 量 的 影 响 , 是 微 生 物 检 验分 析 前 质 量 控 制 的 主 要 内 容 之 一 , 即 是 对 标 本采 取 与 处 理 的 质 量 保 证 。分 以 下 单 元血 液 细 菌 培 养 标 本 的 采 集 和 处 理下 呼 吸 道 分 泌 物
3、 痰 标 本 采 取 与 质 量 要 求尿 液 细 菌 培 养 标 本 的 采 集 与 运 送粪 便 标 本 微 生 物 学 检 查 质 量 要 求分 泌 物 标 本 送 检 规 范厌 氧 菌 标 本 送 检 规 范一 、 血 液 细 菌 培 养 标 本 的 采 集 和 处 理 临 床 上 疑 为 败 血 症 、 脓 毒 血 症 或 其 他 血 流 感 染 的 患 者 , 做 血 液 细 菌 培 养 以 明 确 病 原 菌 。 及 时 、 准 确 地 从 患 者 血 液 中 分 离 出 病 原菌 , 才 能 正 确 实 施 有 效 地 抗 菌 治 疗 , 从 而 有助 于 治 愈 率 的 提
4、高 和 医 疗 费 用 的 降 低 。 1 . 采 血 时 机 : 在 患 者 发 热 期 间 越 早越 好 , 最 好 在 抗 菌 治 疗 前 , 以 正 在 发冷 发 热 时 或 发 冷 发 热 前 半 小 时 为 宜 。 2 . 采 血 次 数 及 间 隔 : 在 急 性 发 热 性 疾病 如 脑 膜 炎 、 细 菌 性 肺 炎 , 需 马 上 做 抗菌 治 疗 ; 或 急 性 骨 髓 炎 、 化 脓 性 关 节 炎等 要 紧 急 手 术 的 患 者 , 应 立 即 从 两 臂 分别 取2 份 标 本 。 感 染 性 心 内 膜 炎 患 者 ,24h 内 要 取 血3 次 , 每 次 间
5、 隔 不 少 于 30min ,必 要 时 次 日 再 做 血 培 养2 次 。 发 热 原 因 不 明 者 两 次 抽 血 间 隔 时间60min ; 必 要 时 于24 48h 后 再 抽血2 次 。 据 国 外 统 计1 次 血 培 养 可 检 出 菌 血 症 的80 %2 次 血 培 养 检 出90 %3 次 血 培 养 检 出99 % 国 内 统 计17 家 医 院1 次 血 培 养 阳 性 率10.8 %18 家 医 院2 次 以 上 血 培 养 阳 性 率14.8 %3 . 采 血 部 位 : 多 次 采 血 应 在 不 同 部 位 的 血 管 穿 刺 以 排除 皮 肤 菌 丛
6、污 染 的 可 能 。 要 避 免 从 血 管 插 管 内 取 血 , 因 插 管 常 被污 染 其 培 养 结 果 不 能 反 映 真 实 情 况 。 在 不 同 部 位 取 血 ,2 次 分 离 出 同 样 菌 种才 是 确 定 病 原 菌 的 有 力 证 据 。4 . 采 血 量 : 成 人 菌 血 症 或 败 血 症 的 血 液 中 含 菌量 较 少 , 平 均1 3ml 血 液 中 仅 有1 个细 菌 。 采 血 量 一 定 要 足 。 比 例 约 为 增 菌 肉 汤 的1 :51 :10 为宜 。 成 人 采 血8 10ml儿 童 采 血3 5ml婴 幼 儿 采 血1 2ml 骨
7、髓 培 养 一 般 接 种 量 为1 2ml 采 血 量 过 少 影 响 病 原 菌 的 检 出 , 过 多 可因 血 中 含 有 抗 体 , 抗 生 素 浓 度 过 浓 而 不利 于 细 菌 的 生 长 。特 殊 的 全 身 性 和 局 部 感 染 患 者采 血 培 养 的 建 议 : 可 疑 急 性 原 发 性 菌 血 症 、 真 菌 菌血 症 、 脑 膜 炎 、 骨 髓 炎 、 关 节 炎 或肺 炎 , 应 在 不 同 部 位 采 集2 3 份 血标 本 。 不 明 原 因 发 热 , 如 隐 性 脓 肿 、 伤 寒 热 和 波 浪 热 , 先 采 集2 3 份 血 标 本 ,24 36
8、 h 后 估 计 体 温 升 高 之 前 ( 通 常 在 下 午 ) 再 采 集2 份 以 上 。 可 疑 菌 血 症 或 真 菌 菌 血 症 , 但 血 培 养 持 续 阴 性 , 应 改 变 血 培 养 方 法 , 以 获 得 罕 见 的 或 苛 养 的 微 生 物 。 入 院 前 两 周 内 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 患 者 , 连 续 三 天 , 每 天 采 集2 份 选 用 可 中 和 或 吸 附 抗 菌 药 物 的 培 养 基 。 必 要 时 做L 型 菌 , 真 菌 和 厌 氧 菌 培 养 。5 . 培 养 瓶 消 毒 程 序 70% 酒 精 擦 拭 血 培 养 瓶 橡 皮
9、 塞 , 作 用60s 。 用 无 菌 纱 布 或 无 菌 棉 签 清 除 橡 皮 塞 子 表 面 残 余 酒 精 , 然 后 注 入 血 液 。 注 入 血 液 培 养 基 瓶 内 , 迅 速 轻 摇 混 合 , 防 止 血 液 凝 固 , 有 利 于 病 原 菌 的 生 长 。 6 . 无 菌 操 作 : 无 论 采 取 何 种 方 法 , 在 血 液 培 养 的 全 过程 , 从 皮 肤 消 毒 、 标 本 采 取 、 运 送 、 分离 移 种 等 , 皆 应 十 分 注 意 无 菌 操 作 。 用 头 皮 针 为 新 生 儿 和 婴 儿 取 血 时 , 应 更换 针 头 再 将 血 注
10、 入 培 养 瓶 中 。7 . 标 本 运 送 采 血 后 应 该 立 即 送 检 , 如 不 能 立 即 送检 , 需 室 温 保 存 或 置35 37 孵 箱 中 ,切 勿 冷 藏 。 自 动 化 连 续 监 测 系 统 虽 有 允 许 延 迟 上机 监 测 微 生 物 生 长 的 原 理 , 还 是 应 该 尽量 减 少 延 迟 上 机 时 间 。二 、 下 呼 吸 道 分 泌 物 痰 培 养 标 本 采 取 与 质 量 要 求对 病 原 学 诊 断 的 重 要 作 用 存 在 严 重 的 问 题- 标 本 质 量 病 原 学 诊 断 和 临 床 不 符 或 脱 节造 成 抗 菌 药 物
11、 的 应 用 不 合 理 甚 至 耐 药 菌 株 的 出 现 或 流 行痰 标 本 的 细 菌 学 检 查 应 注 意 如 下 几 个 问 题 :1 . 标 本 的 采 取 : 自 然 咳 痰 : 要 求 患 者 清 晨 留 取 , 留 取 标 本前 用 清 水 漱 口3 次 , 之 后 用 力 咳 出 。 咳 痰 较 困 难 者 可 用 雾 化 蒸 气 吸 入 以 利 痰 液咳 出 。 痰 液 直 接 吐 入 无 菌 、 清 洁 、 干 燥 、 不 渗 漏 、不 吸 水 的 广 口 带 盖 的 容 器 中 , 标 本 量 应 1ml ,并 尽 可 能 在 抗 菌 药 物 使 用 之 前 采
12、集 标 本 。 幼 儿 可 用 手 指 轻 叩 胸 骨 柄 上 方 以 诱 发 咳 痰 。2 . 气 管 穿 刺 法 : 仅 用 于 昏 迷 患 者 , 由 临床 医 师 进 行 。3 . 纤 维 支 气 管 镜 抽 吸 : 通 常 用 于 在 给 患者 行 纤 维 支 气 管 镜 检 查 时 顺 便 抽 取 。4 . 胃 液 抽 取 法 : 多 用 于 可 疑 患 有 肺 结 核的 患 者 在 有 可 能 将 痰 液 咽 下 的 情 况 时 采用 。5 . 标 本 的 运 送 :标 本 采 集 后 应 立 即 送 检 , 应 争 取 在20min 内 送 达 检 验 科 微 生 物 室 。
13、特 别 是 痰 标 本 留 取 后 要 立 即 送 检 , 不 能立 即 送 检 的 , 室 温 保 存 2h , 或 置 于 冰箱 中 保 存 。 因 为 有 些 细 胞 ( 如 纤 毛 柱 状 上 皮 细 胞 ) 有 些 苛 养 细 菌 如 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 , 肺 炎 链球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 很 容 易 自 溶 死 亡 ,而 影 响 培 养 结 果 。 同 时 口 咽 部 非 致 病 细 菌 过 度 生 长 , 也 使检 出 率 明 显 下 降 。6. 标 本 验 收 遇 有 不 合 格 标 本 , 应 及 时 与 临床 联 系 , 报 告 和 记 录 不 合 格 标
14、 本 拒 收 的具 体 理 由 及 相 关 信 息 。 7. 标 本 的 贮 存 : 检 验 科 细 菌 室 收 到 标 本 后 ,应 立 即 进 行 标 本 的 质 量 检 查 及 培 养 接 种 ,如 不 能 立 即 进 行 检 查 那么 应 暂 时 放 于 普 通冰 箱 中4 , 冰 箱 中 存 放 标 本 应 在24h以 内 进 行 检 查 。8 . 标 本 的 质 量 检 查 : 1 制 成 涂 片 行 革 兰 染 色2 于 显 微 镜 低 倍 镜 下 检 查10 10 , 观 察WBC 及 扁 平 上 皮 细 胞 存 在 情 况 表 一 痰 标 本 显 微 镜 检 查 的 分 类
15、细胞数/ 低倍视野分类* 白细胞 扁平上平细胞 6 25 25 25 10 253 25 25 2 10 25 25 1 25 表2 痰 涂 片 显 微 镜 细 胞 学 检 查 判 别标 本 合 格 的 推 荐 标 准细胞数/低倍镜分类 备注鳞状上皮白细胞细胞A 25 合格可用于细菌培养10 25B 25尚合格可用于细菌培养C 25 不合格,重送标本 * 分 类 中1 3 类 不 做 培 养 , 要 求 重 新 留 取 标本 ;4 、5 类 为 合 格 标 本 ; 第6 类 为 气 管 穿 刺 液 ,如 未 见 到 白 细 胞 , 而 扁 平 上 皮 细 胞10 / 低 倍 视 野 , 亦 应
16、 重 新 留 取 标 本 对 可 疑 烈 性 呼 吸 道 传 染 病 ( 如SARS 、 肺 炭 疽 、肺 鼠 疫 等 ) 的 患 者 采 集 检 验 标 本 时 必 须 注 意生 物 安 全 防 护 。三 、 尿 液 细 菌 培 养 标 本 的 采 集 与 运 送 尿 液 的 细 菌 培 养 检 查 : 膀 胱 炎肾 脏 感 染 早 期 发 现 病 原 学 诊 断 很 有 价 值 其 他 如 尿 道 、 前 列 腺 及 内 、 外 生 殖 器 炎 症 的 诊 断 也 有 一 定 价 值 。1 . 标 本 收 集 : 需 在 应 用 抗 菌 药 物 之 前 停 用 抗 菌 药5d 之 后 留
17、取 尿 液 标 本尿 液 在 膀 胱 内 应 停 留6 8h 以 上 使 细 菌 有 足 够 时 间 繁 殖 。 ( 夜 尿 )1 清 洁 排 尿 法 : 女 患 者 应 将 阴 唇 分 开 , 用 肥 皂 水 或 碘 伏 清 洗 外阴 , 然 后 以 清 水 冲 洗 尿 道 口 周 围 , 擦 干 并 排出 前 段 尿 液 后 , 用 无 菌 容 器 接 取 中 段 尿男 患 者 应 翻 转 包 皮 冲 洗 , 用2 % 红 汞 或1 :1000 新 洁 尔 灭 消 毒 尿 道 口 ; 婴 儿 消 毒其 阴 部 后 , 将 无 菌 小 瓶 直 接 对 准 尿 道 口 以 橡皮 膏 贴 于 皮
18、 肤 上 , 待 排 尿 后 立 即 送 检 。2 膀 胱 穿 刺 法 : 膀 胱 穿 刺 的 适 应 症 : 有 尿 道 感 染 的 临 床 症 状 , 但 中 段 尿 培 养 细 菌数 很 低 , 而 又 难 以 确 定 感 染 源 者 。 婴 幼 儿 、 新 生 儿 、 不 能 用 导 尿 者 。 怀 疑 有 厌 氧 菌 感 染 时 。避 免 尿 道 正 常 菌 群 的 污 染 , 收 集 尿 液 最好 的 方 法 是 膀 胱 穿 刺 。 2 膀 胱 穿 刺 法 : 厌 氧 菌 培 养 检 查 时 必 须 采 用 膀 胱 穿 刺 法 。穿 刺 时 膀 胱 应 充 盈 , 皮 肤 严 格
19、消 毒 后 用 装 有19# 或20# 针 头 的 注 射 器 在 耻 骨 联 合 距 脐1/3处 穿 刺 。 3 肾 盂 尿 采 集 法 : 取 左 右 两 侧 肾 盂 尿 , 应 请 泌 尿 科 医 生 采 取 ,左 右 侧 的 标 本 要 标 记 明 确 , 以 免 出 现 错 误 。4 对 用 封 闭 式 引 流 装 置 的 留 置 导 尿 患 者 留 取 尿 液 标 本 培 养 时 , 用 适 当 的 消 毒 剂 严 格 消 毒引 流 管 和 导 尿 管 连 接 处 的 管 壁 , 用 装 有21# 针 头 的 注 射 器 穿 刺 导 尿 管 壁 吸 取 尿 液 。 不 可 打 开
20、导 尿 管 和 引 流 管 连 接 处 收 集 标 本 ,培 养 用 的 尿 液 标 本 也 不 能 从 引 流 袋 中 留 取 。5 膀 胱 镜 检 查 、 输 尿 管 插 管 或 逆 行 肾 盂 造 影时 , 收 集 的 尿 液 可 用 来 做 细 菌 培 养 。6 病 毒 学 检 测 做 病 毒 学 检 测 收 集 清 洁 的 标 本 即 可 , 不需 特 殊 方 法 收 集 。 标 本 中 加 入 抗 生 素 可 抑 制 细 菌 的 过 度 生长 , 标 本 需 冷 藏 。 巨 细 胞 病 毒CMV 的 检测 , 需 多 次 检 测 标 本 , 因 其 释 放 常 是 周 期 性的 。
21、 检 测 衣 原 体 时 , 尿 液 标 本 不 能 代 替 尿 阴道 分 泌 物 。 结 核 分 枝 杆 菌 的 检 查 , 应 留 取24h 尿 , 无症 状 的 血 尿 可 能 是 肾 结 核 病 , 应 用 清 洁 排 泄法 收 集 连 续3 份 晨 尿 标 本 。 淋 病 奈 瑟 菌 培 养 留 取 清 晨 第1 次 尿 , 盛 于无 菌 容 器 内 立 即 送 检 。 尿 道 结 石 标 本 可 作 其 内 部 及 表 面 培 养 , 内部 培 养 出 的 细 菌 与 表 面 存 在 者 可 能 不 同 。 2 . 标 本 的 运 送 和 保 存 : 用 无 菌 带 螺 帽 的 容
22、 器 盛 标 本 , 标 本 应 在 2 h 之 内 送 检 。 超 过2h 者 应 重 送 , 否 那么 易 致 假 阳 性 结 果 。 标 本 送 达 实 验 室 后 , 假设 不 能 立 即 接 种 , 可 将 标 本 置 于 冰 箱4 8 保 存 , 但 不 得 超 过6h 。四 、 粪 便 标 本 微 生 物 学 检 查 质 量 要 求 关 于 腹 泻 患 者 粪 便 中 肠 道 病 原 微 生 物的 检 测 , 根 据 世 界 卫 生 组 织WHO 腹 泻 病纲 要 和 我 国 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 有 关 操 作规 程 要 求 , 粪 便 标 本 应 取 材 得 当 , 并 严 格按 细 菌 分 离 培 养 操 作 规 程 进 行 各 种 病 原 微生 物 的 鉴 定 。