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1、低钠血症治疗指南解读低钠血症治疗指南解读低钠血症的概述低钠血症的概述低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱急性严重的低钠血症可以导致极高的病死率急性严重的低钠血症可以导致极高的病死率引起低钠血症的病因繁多引起低钠血症的病因繁多过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严重的神过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严重的神经系统并发症，甚至死亡经系统并发症，甚至死亡临床表现主要以神经功能障碍为主，临床表现主要以神经功能障碍为主，低容量性低钠血症低容量性低钠血症等容量性的低钠血症等容量性的低钠血症高容量性的低钠血症高容量性的低钠血症低钠血症的分类低容量性的低钠血症病因低容量性低钠
2、血症的诊断低容量性低钠血症的诊断有引起低容量的病史，如呕吐、腹泻、利有引起低容量的病史，如呕吐、腹泻、利尿剂的使用尿剂的使用直立性低血压、心率增快，皮肤黏膜枯燥直立性低血压、心率增快，皮肤黏膜枯燥等体征等体征肌酐、肌酐、BUNBUN，尿酸增高，尿酸增高尿钠尿钠(spot urine Na+)(spot urine Na+)30mmol/L30mmol/L输注等渗盐水时，低钠血症开始纠正，没输注等渗盐水时，低钠血症开始纠正，没有容量负荷过重有容量负荷过重高容量性低钠血症高容量性低钠血症心功能不全心功能不全肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征急、慢性肾功能不全急、慢性肾功能不全高容量性低钠血症的诊断高
3、容量性低钠血症的诊断相应病史：心衰、肝硬化、肾功能不全等相应病史：心衰、肝硬化、肾功能不全等病史病史皮下水肿皮下水肿腹水腹水肺水肿肺水肿尿钠尿钠30mmol/L30mmol/L30mmol/L低钠血症的治疗低钠血症的治疗纠正低钠血症的速度慢性低钠血症为慢性低钠血症为48h48h以上持续低钠血症或血以上持续低钠血症或血钠降低钠降低急性低钠血症为低钠血症急性低钠血症为低钠血症48h48h内或血钠降低内或血钠降低 纠正低钠血症的速度渗透性的脱髓鞘综合征渗透性的脱髓鞘综合征 是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已主要是由于慢性低钠
4、血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘脱水而继发脱髓鞘 临床表现临床表现 运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征 精神病症，如行为异常、认知和情感障精神病症，如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳碍、紧张、情绪不稳 纠正低钠血症的速度24 h 10 12 mm o l/L48 h 3-4mmol/L本卷须知注意低钠血症注意低钠血症“自动纠正现象自动纠正现象 在病因治疗的同时，如低血容量时的在病因治疗的同时，如低血容量时的补液，
5、皮质激素缺乏时皮质激素替代治疗补液，皮质激素缺乏时皮质激素替代治疗后可出现水利尿现象，血清钠浓度很快升后可出现水利尿现象，血清钠浓度很快升高高血钠的监测应该是每血钠的监测应该是每2 2小时一次小时一次低钠血症的常规治疗低钠血症的常规治疗低容量性低钠血症的治疗低容量性低钠血症的治疗纠正低血容量，低钠血症会自动恢复纠正低血容量，低钠血症会自动恢复使用等渗溶液治疗使用等渗溶液治疗没有必要使用没有必要使用3%3%的高浓度钠溶液进行治疗的高浓度钠溶液进行治疗 胃肠道疾病、过度出汗、盐皮质激素缺乏胃肠道疾病、过度出汗、盐皮质激素缺乏利尿剂使用导致的低钠血症利尿剂使用导致的低钠血症轻度的低钠血症停用利尿剂和
6、输注等渗盐轻度的低钠血症停用利尿剂和输注等渗盐水可纠正低钠血症水可纠正低钠血症有明显意识障碍或出现抽搐的患者可输注有明显意识障碍或出现抽搐的患者可输注高渗盐水将血钠浓度提高高渗盐水将血钠浓度提高4-5mmol/L4-5mmol/L，后改，后改用等渗盐水用等渗盐水防止再次使用利尿剂防止再次使用利尿剂脑耗盐综合征 CSW是以低钠血症和脱水为特征的综合征是以低钠血症和脱水为特征的综合征颅内肿瘤、颅脑外伤等颅内肿瘤、颅脑外伤等引起的下丘脑内分泌功能紊乱导致利钠肽引起的下丘脑内分泌功能紊乱导致利钠肽增多，出现尿钠排泄增加，多尿。增多，出现尿钠排泄增加，多尿。临床特征主要为尿钠增加，低钠血症和低临床特征主
7、要为尿钠增加，低钠血症和低血容量。血容量。使用等渗盐水纠正低血容量使用等渗盐水纠正低血容量当患者因低钠血症出现明显的感觉障碍，当患者因低钠血症出现明显的感觉障碍，可输注高浓度钠溶液，但输注速度不能超可输注高浓度钠溶液，但输注速度不能超过推荐的速度过推荐的速度CSW-cerebral salt wasting等容量性低钠血症的治疗补钠治疗由患者的神经系统表现和血钠的补钠治疗由患者的神经系统表现和血钠的水平来决定水平来决定假设患者为急性低钠血症伴有严重的神经假设患者为急性低钠血症伴有严重的神经系统病症，且血系统病症，且血Na120mmol/L,Na120mmol/L,快速补钠快速补钠假设患者为慢性
8、低钠血症，且神经系统的假设患者为慢性低钠血症，且神经系统的病症轻微，缓慢补钠病症轻微，缓慢补钠补钠治疗方法补钠治疗方法无病症性低钠 血钠升高速度应小于，以防止脱髓鞘病变有病症 2-3小时升高 1mmol/L h至病症缓解，以防止脱髓鞘病变。补钠治疗方法补钠治疗方法血钠升高浓度=输入液体钠浓度-血钠/TBW人体内水含量+1TBW人体内水含量=理想体重*老人和女性再乘以0.9%氯化钠：154mmol/L，3%氯化钠513mmol/L例如60千克男性，血钠浓度120mmol/L输入1L 0.9%氯化钠，血钠可升高154-120/60*0.6+1输入1L 3%氯化钠，血钠可升高513-120/60*0
9、.6+1抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(ADH)未按血浆渗透压水平而分未按血浆渗透压水平而分泌异常增多泌异常增多,致使体内水分储留、尿钠排出致使体内水分储留、尿钠排出增加增加,因而出现稀释性低钠血症等一系列临因而出现稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。床表现的综合征。肺部肿瘤、胃肠道肿瘤、中枢神经系统炎肺部肿瘤、胃肠道肿瘤、中枢神经系统炎症、脑出血等可以引起症、脑出血等可以引起ADHADH分泌异常增多。分泌异常增多。补钠治疗补钠治疗 需要尽快持续输注高渗盐水纠正低钠血需要尽快持续输注高渗盐水纠正低钠血症症补钠速度补钠速度 按照每小
10、时上升按照每小时上升停止快速补钠的条件停止快速补钠的条件 -患者病症消失患者病症消失 -到达到达18mmol/L的总量的总量 -血血Na到达平安水平到达平安水平120mmol/L)SIADH急性低钠血症的治疗急性低钠血症的治疗 3%NaCl 70kg 70ml/h 每小时上升约每小时上升约1mmol/LSIADH慢性低钠血症的治疗慢性低钠血症的治疗轻轻-中度低钠血症的治疗，限制液体的摄入中度低钠血症的治疗，限制液体的摄入限制液体的摄入限制液体的摄入 -所有的液体均限制所有的液体均限制 -非食物性液体限制在非食物性液体限制在500ml500ml以内以内 -限液体，但不限盐限液体，但不限盐抗利尿激
11、素受体拮抗剂的使用抗利尿激素受体拮抗剂的使用糖皮质激素缺乏所致低钠血症的治疗首先使用糖皮质激素治疗首先使用糖皮质激素治疗补充高浓度钠溶液补充高浓度钠溶液注意出现注意出现“自动纠正现象自动纠正现象密切监测钠浓度，防止过快恢复密切监测钠浓度，防止过快恢复高容量低钠血症的治疗高容量低钠血症的治疗食物限钠、利尿治疗食物限钠、利尿治疗CHF CHF 限盐、利尿、阻断神经激素分泌限盐、利尿、阻断神经激素分泌 -襻利尿剂、襻利尿剂、ACEIACEI、-blockers-blockers -高渗盐水输注、抗利尿激素受体拮抗高渗盐水输注、抗利尿激素受体拮抗剂剂肝硬化腹水肝硬化腹水 -限盐限盐 -利尿保钾利尿剂利
12、尿保钾利尿剂+襻利尿剂襻利尿剂 -抽腹水抽腹水高容量低钠血症的治疗高容量低钠血症的治疗小小 结结急性低钠血症、慢性低钠血症急性低钠血症、慢性低钠血症慢性低钠血症补钠治疗需要限制速度慢性低钠血症补钠治疗需要限制速度不同病因所致的低钠血症补钠治疗有各自不同病因所致的低钠血症补钠治疗有各自的特点的特点32抗利尿激素受体拮抗剂抗利尿激素受体拮抗剂抗利尿激素受体拮抗剂作用机制抗利尿激素受体拮抗剂作用机制临床应用临床应用低容量性的低钠血症胃肠道疾病排汗过度利尿治疗中枢神经性钠丧失盐皮质激素缺乏等容量性低钠血症病因等容量性低钠血症病因抗利尿激素不恰 当分 泌综合 征(S I AD H)肾病综合征的 不当 抗利 尿作用(N S I A D)糖皮质激素缺乏 症 甲状腺功能减退低溶质摄入原发性烦渴