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1、 中国慢性心力衰竭诊断和中国慢性心力衰竭诊断和 治疗指南治疗指南(2007(2007年年)解读解读新新指南传达了一系列的新观念指南传达了一系列的新观念 1.慢性心衰的主要机制慢性心衰的主要机制心肌重构心肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大预防意义重大 新指南 新观念2.慢性心衰的阶段划分和防治策略慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（前心衰阶段（pre he
2、art failure）B：前临床阶段（前临床阶段（pre clinical heart failure）C：临床阶段临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗难治性心衰：需特殊干预治疗提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策段的治疗对策新指南 新观念 防治策略防治策略A阶段：阶段：控制危险因素、治疗高血控制危险因素、治疗高血 压、压、糖尿病、高血脂，可选择糖尿病、高血脂，可选择 应用应用ACEIARBB阶段：阶段：所有患者均应使用所有患者均应使用 ACEI ARB，选择性应用，选择性应用阻滞剂阻滞剂新指南 新观念 C阶段：阶段：所有患者均使用所有患
3、者均使用ACEI（或（或ARB）和和阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有高辛，如有BBBBBB或或QRSQRS增宽，考虑再同增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗术；其他：螺内酯，多学科综合治疗 D阶段：阶段：除上述外，考虑：正性肌力药除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等移植等3.肯定了肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床在心衰临床评估中的重要价值；首次在评估中的重要价值；首次在CHF诊诊治中引入生物学标志物测定方法。治中引入生
4、物学标志物测定方法。新指南 新观念n nBNP有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断n nBNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难难n n心衰经治疗，心衰经治疗，BNP下降提示预后改善下降提示预后改善BNP100pg/ml不支持心衰诊断不支持心衰诊断n nNT-proBNP水平也随心衰程度加重而升水平也随心衰程度加重而升高，与高，与BNP具有同样的诊断和预后判断具有同样的诊断和预后判断价值价值 新指南 新观念4.慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、继续肯定利尿剂、ACEI、阻滞剂和地阻滞剂和地高辛的疗效高辛的疗效 推荐应用血管紧张素受体拮
5、抗剂（推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用均肯定其改善预后的作用 新指南 新观念 指南中推荐的各种药物及其指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效对慢性心力衰竭的疗效分分 类类证据水平证据水平选择药物选择药物能够改善预后能够改善预后的药物的药物证据充分的药物证据充分的药物各种各种ACEI；受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；卡维地洛、比索洛尔；已有已有一定证据的药物一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依醛固酮受体拮抗剂：螺内酯
6、、依普利酮；普利酮；有待进一步研究证实的药物有待进一步研究证实的药物受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；平片；其余的其余的ARB和和受体阻滞剂；受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效对慢性心力衰竭的疗效分分 类类证据水平证据水平选择药物选择药物能够改善症状能够改善症状药物药物证据充分，可长期应用的证据充分，可长期应用的药物药物利尿剂利尿剂类：襻利尿剂（呋噻类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；地高辛；尚有尚有争议，仅作短期应用争议，仅作短期应用的药物
7、的药物正性肌力正性肌力药物：药物：儿茶酚胺类：多巴胺、多儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；巴酚丁胺等；磷酸二酯酶抑制剂：米力磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；农、氨力农；扩血管药物：扩血管药物：硝酸酯类：硝酸甘油等；硝酸酯类：硝酸甘油等；硝普钠；硝普钠；二氢吡啶类钙拮抗剂；二氢吡啶类钙拮抗剂；慢性心衰治疗药物的评价慢性心衰治疗药物的评价 20022002年指南年指南年指南年指南 20072007年指南年指南年指南年指南肯定有效的药物肯定有效的药物肯定有效的药物肯定有效的药物 受体阻滞受体阻滞剂剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 ACEI ACEI 利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 地高辛地高辛可
8、能有效的药物可能有效的药物 ARB ARB 醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂 醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂 抗凝治疗抗凝治疗 其他其他(如抗心律失常药物如抗心律失常药物)新指南 新观念 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（剂（ACEI）孰先孰后并不重要孰先孰后并不重要 关于在于尽早合用关于在于尽早合用 神经内分泌激素抑制剂联合应用问题神经内分泌激素抑制剂联合应用问题 推荐推荐阻滞剂阻滞剂ACEI 黄金搭档黄金搭档Willeheimer et al.Circulation.2005,18;112(16):2426-CIBIS-III研究研究比索洛尔 QD比索洛
9、尔 QD依那普利 BID依那普利 BID比索洛尔 QD依那普利 BID依那普利起始治疗（BID）比索洛尔起始治疗（BID）无事件生存率(%)0无事件生存率(%)0时间(月)维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周周研究结束年维持期首次调整剂量第二次调整剂量第二个维持期周研究结束年时间(月)危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗危险人数依那普利起始治疗比索洛尔起始治疗RAAS阻滞剂的联合应用阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐三药合用不推荐 二药合用：二药合用：ACEI螺内酯螺内酯 优于优于 ACEIARB5.慢性心衰非药物治疗慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRTICD）均具有降低病死率，改善预后作用均具有降低病死率，改善预后作用