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1、三级综合医院评审标准实施细那么三级综合医院评审标准实施细那么2021年版解读年版解读 共共7 7章章7373节节378378条条用于对三级综合医院实地评审，同时作用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。为医院自我评价与持续改进之用。细那么工程分类细那么工程分类根本条款根本条款 适用于所有的三级医院适用于所有的三级医院核心条款核心条款 必须做好的条款必须做好的条款可选工程可选工程 需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定第一章至第六章各章节的条款分布 章节 条 款核核心心第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631344第二章第二章 医院服务医院服务 833385
2、第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11 601076 合合 计计6734263648评审表述方式一评审采用一评审采用A、B、C、D、E 五档表述五档表述方式。方式。-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。任务未批准的工程，或同意不设置的工程。判 定 原 那么判定原那么是要到达判定原那么是
3、要到达“-良好档者，良好档者，必须先符合必须先符合“-合格档的要求，合格档的要求，要到要到“-优秀，必须先符合优秀，必须先符合“-良好档的要求。良好档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档优秀档A档档 B档档C档档持续改进ABc落实、考核落实、考核根本要求根本要求持续改进持续改进 意义意义标准条款性质对应PDCA评审方式评审方式表达结果表达结果D 不合格不合格 C 合格合格 B 良好良好 A 优秀优秀仅有制度仅有制度或规章或或规章或流程流程P或全无或全无有制度有制度且能有且能有效执行效执行PD有监管有有监管有检查结果检查结果PDC有改进措有改进措施落实施落实PDCA第一章至第六章评审结
4、果评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等护理项目护理项目90%48款款60%32款款20%11款款 乙等乙等80%50%10%一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安入院、出院、转科效劳管理入院、出院、转科效劳管理【C C】1 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并
5、有相应的效劳流程。度，并有相应的效劳流程。2 2、有部门间协调机制，并有专人负责。、有部门间协调机制，并有专人负责。3 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。指导和各种便民措施。4 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。案。【B B】符合】符合“C“C，并，并1 1、有员工进行效劳流程培训的相关制度并、有员工进行效劳流程培训的相关制度并执行，当效劳流程变更时对相关人员进行执行，当效劳流程变更时对相关人员进行再培训。再培训。2 2
6、、职能部门对上述工作进行督导、检查、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。总结、反响，有改进措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并持续改进效劳流程有成效。持续改进效劳流程有成效。急诊病人入院便捷化急诊病人入院便捷化1 1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。度与流程。2 2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。、危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【B B】符合】符合“C“C，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。反响，有改进措施。【A A】符合】符合“B“B，
7、并，并持续改进急诊入院效劳有成效。持续改进急诊入院效劳有成效。转诊、转科患者的交接管理转诊、转科患者的交接管理1 1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2 2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。取患者或近亲属的知情同意。3 3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保证诊、有病情和病历等资料交接制度并落实，保证诊疗的连续性。
8、疗的连续性。4 4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并持续改进转诊转科效劳有成效。出院患者的健康教育和随访管理出院患者的健康教育和随访管理1 1、有出院患者健康教育相关制度并落实。、有出院患者健康教育相关制度并落实。2 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。【B B】符合】符合“C“C，并，并1 1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。和康复措施。2 2
9、、开展多种形式的随访，不断提高随访率。、开展多种形式的随访，不断提高随访率。3 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。反响，有改进措施。【A A】符合】符合“B“B,并并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。持续改进健康教育和随访预约管理有成效。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患
10、者参与医疗平安严格执行查对制度严格执行查对制度1 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。姓名。2.2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等。禁止仅以年龄、出生年月、病历号、床号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。房间或床号作为识别的唯一依据。3 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。、
11、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C，并1、各科室严格执行查对制度2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。关键流程的患者识别制度关键流程的患者识别制度1 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、其急诊、病房、手术室、ICUICU、产房。新生儿室之、产房。新生儿室之间的转接。间的转接。2 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、急
12、诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。度规定。3 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。标识的方法和核对流程。4 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。人员陈述患者姓名。【B】符合“C，并1、科室有转科交接登记。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“
13、B，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。使用使用“腕带的制度规定腕带的制度规定1、对需要使用“腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2、至少在重症医学病房。新生儿室、手术室使用“腕带识别患者身份。【B】符合“C，并1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带识别患者身份。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并1、正确使用“腕带识别患者身份标识，持续改进有效。2、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带识别患者身份。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份
14、三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安按规定开具医嘱或处方按规定开具医嘱或处方在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱【C】1、有开具医嘱相关制度与标准。2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【B】符合“C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并医嘱、处方合格率95%。口头医嘱的相关制度口头医嘱的相关制度1 1、有紧急抢救情况下
15、使用口头医嘱的相关制度与、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。流程。2 2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查前方可执行。人核查前方可执行。3 3、下达口头医嘱应及时补记。、下达口头医嘱应及时补记。【B B】符合】符合“C“C,并并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。响，有改进措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并医嘱制度标准执行，持续改进有成效。医嘱制度标准执行，持续改进有成效。危急值报告制度与处置流程危急值报告制度与处置流程1、有临床危急值报告制度及流程。包括
16、重要的检查验结果等报告的范围。2、接获非书面危急值报告者应标准、完整、准备地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C，并1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。2、信息系统能自动识别、提示危急值，检查验科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B，并有危急值报告和接受处置标准，持续改进有成效。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手
17、卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安正确配置有效便捷的手卫生设备和正确配置有效便捷的手卫生设备和设施设施按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效监管措施。【C】1、根据?义务人员手卫生标准?有手部卫生管理相关制度和实施标准。2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C，并1、职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并医院全员手卫生依从性95%
18、严格遵循手卫生相关要求严格遵循手卫生相关要求1 1、对医务人员提供手卫生培训。、对医务人员提供手卫生培训。2 2、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外壳吸、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外壳吸收操作规程等的宣教、图示。收操作规程等的宣教、图示。3 3、手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫、手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达生正确率达100%100%。【B B】符合】符合“C“C,并并1 1、职能部门有对标准洗手进行督导、检查、总结、职能部门有对标准洗手进行督导、检查、总结、反响，又改进措施反响，又改进措施 。2 2、医务人员洗手正确率、医务人员洗手正确率90%90%【A A
19、】符合】符合“B“B，并，并不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95%95%一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安特殊管理药品的使用与管理规章制特殊管理药品的使用与管理规章制度度1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2、有麻醉药品、精神药品、放
20、射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3、相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C，并1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符合“B，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%高危药品有标识高危药品有标识1 1、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。淆的药品有标识和贮存方法的规定。2 2、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多、对包装相似、听
21、似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的剂型药物的存放有明晰的“警示标识警示标识3 3、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B B】符合】符合“C“C，并，并1 1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。反响，有改进措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到有明晰的型药物做到有明晰的“警示标识，符合率警示标识，符合率100%100%。执行、转抄医嘱时有严格的核对制度执行、转抄医嘱时有严格的核对制
22、度1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照标准实施发药，确保给药平安。3、开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4、有静脉用药调配与使用操作标准及输液反响应急预案。5、正确执行核对程序90%。【B】符合“C，并1、建立药品平安性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反响的咨询效劳。3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。【A】符
23、合“B，并正确执行核对程序到达100%。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安根据医院实际情况确定“危急值工程，建立“危急值管理制度。【C】1、有临床危急值报告制度与工作流程。2、医技部门有“危急值工程表。3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。
24、【A】符合“B，并职能部门定期对“危急值报告制度的有效性进行评估。严格执行严格执行“危急值报告制度与流程危急值报告制度与流程【C】1、医技部门相关人员知晓本部门、医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值工程及内容，能够有效识别和确认工程及内容，能够有效识别和确认“危危急值。急值。2、接获危急值报告的医护人员应完整、准、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核无误后，及时向经者的信息，按流程复核无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。治或值班医师报告，并做好记录。3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处、医
25、师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。置并记录。【B】符合“C，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事
26、件发生。【C】1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并表达多部门协作。2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3、主动告知患者跌倒，坠床风险及防范措施并有记录。4、医院环境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档等。6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C，并1、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2、高位患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%【A】符合“B，并
27、高危患者入院时跌倒，坠床的风险评估率100%有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。案与工作流程。【C C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。置预案与工作流程。【B B】符合】符合“C“C，并，并患者跌倒、坠床等意外事件报告，处置流程知晓患者跌倒、坠床等意外事件报告，处置流程知晓率率95%95%。【A A】符合】符合“B“B，并，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者平安。善防范措施，保障患者平安。一、
28、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理标准标准【C C】1 1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2 2、有压疮诊疗与护理标准。、有压疮诊疗与护理标准。3 3、高危患者入院时压疮的风险评估率、高危患者入院时压疮的风
29、险评估率90%90%。【B B】符合】符合“C“C，并，并1 1、职能部门有催促、检查、总结、反响，有改进、职能部门有催促、检查、总结、反响，有改进措施。措施。2 2、对发生压疮案例有分析及改进措施。、对发生压疮案例有分析及改进措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并1 1、持续改进有成效。、持续改进有成效。2 2、高危患者入院时压疮的风险评估率、高危患者入院时压疮的风险评估率100%100%。实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。【C C】1 1、有预防压疮的护理标准及措施。、有预防压疮的护理标准及措施。2 2、护理人员掌握操作标准。、护理人员掌握操作标准。【B B】符合
30、】符合“C“C，并，并职能部门有催促、检查、总结、反响，有职能部门有催促、检查、总结、反响，有改进措施。改进措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。生。一、住院、转诊、转科效劳流程管理二、确立查对制度，识别患者身份三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求五、特殊药物的管理，提高用药平安六、临床“危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、患者参与医疗平安针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提针对患者疾病诊疗，为患者及其近
31、亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解和选择。方案做出正确理解和选择。【C C】1 1、有医务人员履行患者参与医疗平安活动、有医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的相关规定。责任和义务的相关规定。2 2、针对患者病情，向患者及其近亲属提供、针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3 3、宣传并鼓励患者参与医疗平安活动，如、宣传并鼓励患者参与医疗平安活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗效劳质量和平安的重要性。保障诊
32、疗效劳质量和平安的重要性。【B B】符合】符合“C“C，并，并患者及近亲属了解正对病情的可选择诊疗患者及近亲属了解正对病情的可选择诊疗方案。方案。【A A】符合】符合“B“B，并，并职能部门对患者参加医疗平安活动有监管，职能部门对患者参加医疗平安活动有监管，有持续改进。有持续改进。主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。识别、手术部位确认、药物使用等。【C C】1 1、邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其、邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前，有具
33、体措施与流程。或使用药物治疗前，有具体措施与流程。2 2、鼓励患者向要学人员提出平安用药咨询。、鼓励患者向要学人员提出平安用药咨询。【B B】符合】符合“C“C，并，并职能部门对患者参加医疗平安活动有定期职能部门对患者参加医疗平安活动有定期的检查、总结、反响，并提出整改措施。的检查、总结、反响，并提出整改措施。【A A】符合】符合“B“B，并，并患者主动参与医疗平安活动，持续改进医患者主动参与医疗平安活动，持续改进医疗平安管理。疗平安管理。涉及的制度和流程涉及的制度和流程1、入院的制度和流程2、查对制度3、转科交接登记制度4、“腕带使用制度5、对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程6、口头医嘱的制度和流程7、危急值报告制度和处置流程、8、药品管理制度9、患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程10、压疮风险评估与报告制度