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1、手术部位感染、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与卫生部文件解读中南大学湘雅医院感染控制中心中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质控中心湖南省医院感染管理质控中心卫生部医院感染监控管理培训基地卫生部医院感染监控管理培训基地(湖南长沙湖南长沙,410008),410008)20212021年贵阳年贵阳一、手术部位感染的预防与控制(Surgical site infections)20212021年贵阳年贵阳卫生部办公厅关于印发?外科手术部位感染预防与控制技术指南试行?等三个技术文件的通知卫办医政发2021187号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步
2、加强重点部位医院感染预防与控制，指导并标准外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗平安，我部组织制定了?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?、?导管相关血流感染预防与控制技术指南试行?以及?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南试行?。现印发给你们，请遵照执行。二一年十一月二十九日20212021年贵阳年贵阳一定义与诊断标准延迟愈合疝脓肿瘘管其他后 果20212021年贵阳年贵阳表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断 具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有
3、脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断 临床诊断根底上细菌培养阳性。说明：1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为防止混乱，不用创口感染一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。3切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。卫生部标准20212021年贵阳年贵阳外科浅表切口感染外科浅表切口感染说明说明1切口缝合针眼处的小脓点微小炎症，少许分泌物不算切口感染。2局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。3如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，那么纳入深部切口感染。4既有浅表切口感染又有深部切口感染
4、者，纳入深部切口感染。5外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感 染中。包皮环切术的切口感染另计。卫生部标准20212021年贵阳年贵阳深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2自然裂开或由外科医师翻开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4临床医师诊断的深部
5、切口感染。病原学诊断 临床诊断根底上，分泌物细菌培养阳性。20212021年贵阳年贵阳器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外的器官或腔隙感染。临床诊断 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。1 引流或穿刺有脓液。2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断 临床诊断根底上，细菌培养阳性。20212021年贵阳年贵阳器官(或腔隙)感染说明：1临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。2 手术切口浅部和深部均有感染时，
6、仅需报告深部感染。3经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。20212021年贵阳年贵阳二外科手术切口的定义与分类 指指病病人人进进入入手手术术室室，外外科科医医生生在在病病人人的的皮皮肤肤或或黏黏膜膜上上切切一一个个切切口口，而而此此切切口口在在病病人人在离开手术室时又被缝上。在离开手术室时又被缝上。20212021年贵阳年贵阳手术切口分类 NNISNNIS手术部位感染监测将手术切口分为手术部位感染监测将手术切口分为 清洁切口清洁切口 清洁清洁-污染切口污染切口 污染切口污染切口 污秽感染切口污秽感染切口 20212021年贵阳年贵阳清洁切口清洁切口 手术切口不
7、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。20212021年贵阳年贵阳清洁-污染切口手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。20212021年贵阳年贵阳污染切口开放的新鲜切口 术中无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术 胃肠道内容有明显溢出污染 手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。20212021年贵阳年贵阳感染污秽切口有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急
8、性化脓性细菌性炎症。20212021年贵阳年贵阳三SSI的危害、监测与病原学如果外科病人死于NI，77%与SSI有关,93%为严重感染.2-5%清洁手术(thoracic,ortho)感染20%腹腔内手术感染12-84%出院后发生 20212021年贵阳年贵阳监测结果SSIWHO Prevalence SurveyWHO Prevalence SurveyWHO Prevalence SurveyWHO Prevalence SurveyMayon-White et al.An international survey of the prevalence of hospital-acquire
9、d infection.J Hosp Infect 198814个国家个国家47家医院家医院 1983-8520212021年贵阳年贵阳3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病病症肝癌的早期表现很
10、不典型，往往容易被无视。以下病症可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型病症只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术时机，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白AFP和肝脏影像学检
11、查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒HBV感染的背景，10%有丙肝病毒HCV感染背景，还有局部患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病根底上合并AFP 400 g/L应该高度疑心肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访
12、。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术平安性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET正电子发射计算机断层扫描-CT全身扫描可以了解
13、整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。20212021年贵阳年贵阳Olson&Lee.Continuous,10-year wound infection surveillance.Arch Surg 1990;125:794.SSI监测结果美国一家大医院的手术部位感染率美国一家大医院的手术部位感染率20212021年贵阳年贵阳20212021年贵阳年贵阳2003年现患率SSI监测结果监测结果全国医院感染监测网资料20212021年贵阳年贵阳结果 从1999年7月至2001年
14、12月共报告医院感染122352例，133778例次。上呼吸道感染35475例次26.52%下呼吸道感染36464例次27.26%泌尿道感染13955例次10.53%胃肠道感染14431例次10.79%手术部位感染12139例次9.15%合计 84.15%。全国医院感染监测网资料20212021年贵阳年贵阳从1999年1月至2001年12月共报告表浅切口感染 8943例次 原别离率 21.89%深部切口感染 2348例次 31.77%器官腔隙感染 848例次 31.49%共别离病原体 2971株。吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年20212021年贵阳年贵阳不同类型
15、手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布 株数%病原体病原体切口感染类型切口感染类型表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙合计合计G G+细菌细菌673673（34.3734.37）267267（35.7935.79）120120(44.94(44.94）10601060（35.35.8686）G G-细菌细菌12251225（62.562.56 6）443443（59.3859.38）121121(45.32(45.32）17891789（60.60.5252）真菌真菌5151（2.702.70）3232（4.294.29）2424（9.369.36）107107（3.703.70）吴
16、安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年20212021年贵阳年贵阳 病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌256256（13.0713.07）9696（12.8712.87）2525（9.369.36）377377（12.6912.69）表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌161161（8.228.22）5252（6.976.97）2727（10.1110.11）240240（8.088.08）其其它它凝凝固固酶酶阴阴性性葡萄球菌葡萄球菌5252（2.662.66）4141（5.505.50）1616
17、（5.995.99）109109（3.673.67）肺炎链球菌肺炎链球菌1 1（0.050.05）2 2（0.270.27）1 1（0.370.37）4 4（0.130.13）其他链球菌其他链球菌5050（2.552.55）2323（3.083.08）6 6（2.252.25）7979（2.662.66）肠球菌属肠球菌属111111（5.675.67）4141（5.505.50）4141（15.3615.36）193193（6.496.49）分枝杆菌分枝杆菌1 1（0.050.05）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）1 1（0.030.03）其它革兰阳性菌其它革兰阳性菌414
18、1（2.092.09）1212（1.611.61）4 4（1.501.50）5757（1.921.92）表表4 4、不同类型手术部位感染的病原学分布、不同类型手术部位感染的病原学分布 株数株数%吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年20212021年贵阳年贵阳 病原体病原体 切口感染类型切口感染类型合计合计表浅切口表浅切口深部切口深部切口器官腔隙器官腔隙大肠埃希菌大肠埃希菌404404（20.6320.63）137137（18.3618.36）3333（12.3612.36）574574（19.3219.32）克雷白菌属克雷白菌属110110（5.625.62）4646
19、（6.176.17）1212（4.494.49）168168（5.655.65）肠杆菌属肠杆菌属156156（7.797.79）6363（8.458.45）1515（5.625.62）234234（7.887.88）沙雷菌属沙雷菌属3636（1.841.84）11 11（1.471.47）2 2（0.750.75）4949（1.651.65）变形杆菌属变形杆菌属5353（2.712.71）1818（2.412.41）1 1（0.370.37）7272（2.422.42）沙门菌属沙门菌属2 2（0.100.10）0 0（0.000.00）0 0（0.000.00）2 2（0.070.07）枸橼酸
20、杆菌属枸橼酸杆菌属4040（2.042.04）1717（2.282.28）5 5（1.871.87）6262（2.092.09）不同类型手术部位感染的病原学分布不同类型手术部位感染的病原学分布 株数株数%吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年20212021年贵阳年贵阳增增加加手手术术部部位位感感染染的的因因素素Host Factors Older ageObesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections
21、Skin diseasesPreoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxisSurgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contaminationEnvironmental Factors Staph.or Strep.
22、carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately sterilized equipment四SSI的危险因素20212021年贵阳年贵阳预防SSI的管理要求1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作标准，并严格落实。2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确
23、、合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。20212021年贵阳年贵阳五预防手术部位感染的一般原那么1、缩短术前住院时间 2、减少或消除感染的危险因素 3、消毒手术部位和医务人员手的皮肤 4、减少手术创伤 5、术前使用抗菌药物 6、维持正常体温，血糖管理，吸氧浓度20212021年贵阳年贵阳手术前预防用药20212021年贵阳年贵阳结直肠手术抗菌药物预防性应用历史 1961:Animal studies by Burke demonstrated the importance of timing in preventing dermal or incisio
24、nal infection.11969:Landmark study by Polk and Lopez-Mayor demonstrated a significant reduction of wound and intraabdominal sepsis among patients treated with antimicrobial prophylaxis.21970s:Key Veterans Affairs trials showed benefit of antibiotic prophylaxis over placebo in elective CRS9%wound inf
25、ection rate in antibiotic-treated patients vs 35%in placebo group3Infection in 0 of 69 patients receiving neomycin-erythromycin base vs 3 of 16 patients receiving mechanical preparation only41981:Baum and colleagues recommended elimination of“no-treatment control groups in trials of antibiotic proph
26、ylaxis in colon surgery51998:Song and Glenny review of 147 trials between 1984 and 1995.64.Nichols RL,et al.Ann Surg.1973;178:453459.5.Baum ML,et al.N Engl J Med.1981;305:795799.6.Song F,et al.Br J Surg.1998;85:12321241.1.Burke JF.Surgery.1961;50:161167.2.Polk HC Jr,et al.Surgery.1969;66:97103.3.Cla
27、rke JS,et al.Ann Surg.1977;186:251258.20212021年贵阳年贵阳围手术期用药20212021年贵阳年贵阳皮内接种金黄色葡萄球菌的皮内接种金黄色葡萄球菌的guinea pig)动物动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery 1961;50:161-167围手术期用药原理20212021年贵阳年贵阳择期手术抗生素预防(结肠直肠手术)1 0505101520256668707274767880YearFavorTreatmentFavorControl%Baum ML et al.N Engl J Med.1
28、981;305:795799.20212021年贵阳年贵阳抗菌药物给药时间对感染率的影响Time of AdministrationNo.of patientsNo.(%)of infectionsOdds ratioEarly(224 hours before incision)36914(3.8)4.3*Preoperative(02 hours before incision)1,708 10(0.59)NAPerioperative(3 hours after incision)2824(1.4)2.1Postoperative(3 hours after the incision,b
29、ut 21012345Classen DC et al.N Engl J Med.1992;326:28128620212021年贵阳年贵阳单剂量VS多剂量 Systematic ReviewMcDonald M et al.Aust NZ J Surg.1998;68:388396All studies,fixedAll studies,randomMulti 24hMulti 24hFavors single doseFavors multiple dose28 Studies20212021年贵阳年贵阳长时间预防用药的危害增加CD感染的危险性增加耐药菌危险性增加ADR增加MRSA时机感染
30、/定植增加费用20212021年贵阳年贵阳围手术期用药方法：在手术前30-60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，假设手术时间超过4小时，可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。目的：预防手术过程中切口感染。20212021年贵阳年贵阳围手术期用药对抗菌药物要求 1、抗菌谱广 2、半减期长 3、血药浓度高头胞唑啉 抗菌谱广 半减期长1.5-2.h 血药浓度高20内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h20212021年贵阳年贵阳原那么原那么1 1 在感染危险性高或感染后果严重时应用在感染危险性高或感染
31、后果严重时应用原那么原那么2 2 开始用药时间不要太早，不要太迟开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时切皮时药物在组织中到达顶峰值在药物在组织中到达顶峰值在原那么原那么 3 3 选择适宜的抗菌药物。对抗菌药物要求：选择适宜的抗菌药物。对抗菌药物要求：1 1、抗菌谱广，抗菌谱广，2 2、半减期长、半减期长 ，3 3、血药浓度高、血药浓度高原那么原那么4 4 药静脉给药，口服给药吸收不稳定药静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病根据病人体重确定剂量人体重确定剂量原那么原那么5 5 必要时手术中增加给药次数必要时手术中增加给药次数原那么原那么6 6 手术后给药次数减置最低手术后给药次数减置最低原那么原
32、那么7 7 谨慎使用万古霉素谨慎使用万古霉素,PNC,PNC过敏过敏,MRS,MRS感染率高感染率高的区域的区域,除非手术时间超过除非手术时间超过6 6小时小时,单剂量即可。单剂量即可。20212021年贵阳年贵阳StudyFurnary,1999Population2467 diabetic patients undergoing cardiac surgery at a community hospitalComparison Groups968 patients treated with sliding scale SQ insulin(1987-91)1499 patients tre
33、ated with CII to target glucose of 150-200 mg/dL until POD 3(1991-97)ResultsDeep surgical wound infectionsUnadjusted:1.9%vs.0.8%(p=0.011)Adjusted RR 0.34(95%CI:0.14-0.74)Mortality:6.1%vs.3.0%(p=0.03)Length of Stay:10.7d vs.8.5d(p PIV63%-73%PIV(+);same organismMermel LA,et al.Clin Infect Dis.2001;32:
34、249-72.20212021年贵阳年贵阳主要BSI病原体构成20212021年贵阳年贵阳静脉导管插入24h后连接处的生物膜电镜扫描12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance:Hospitalized AdultsStep 2:Get the catheters out20212021年贵阳年贵阳20212021年贵阳年贵阳与血管装置有关的感染20212021年贵阳年贵阳预防中心静脉导管相关感染标准原那么Guidelines for preventing infections associated with the insertion and ma
35、intenance of central venous catheters JHI 2001,47(S1):S47-S6720212021年贵阳年贵阳第一局部第一局部 导管的选择导管的选择1、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管。2、假设使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用。3.对需要长时间30日以上使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置。4、对须短时间10日以内使用中心静脉插管的成年病人或具有发生导管相关性血流感染的病人，重视使用抗生素包被的导管。20212021年贵阳年贵阳5、评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位。6、除非有医学上的反指征
36、，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉。7、可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择。第二局部：选择导管插入部位 选择最适插入部位能降低感染危险性20212021年贵阳年贵阳 第三局部：插管时无菌操作 在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性8、做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾。20212021年贵阳年贵阳最大隔离屏障20212021年贵阳年贵阳 第四局部：隔离抗菌 插入部位适当的皮肤准备 将降低导管相关感染的危险性20212021年贵阳年贵阳9、在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺
37、。10、皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等。11、穿刺，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏。20212021年贵阳年贵阳 第五局部：导管与导管部位护理 12除非生产厂家有不同建议，在建立系统之前，用液体葡萄糖洗必泰溶液或碘伏消毒导管接头和连接部位的外外表。20212021年贵阳年贵阳13、使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位。14、假设使用纱布或敷料覆盖穿刺部位，在以下情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时。15、不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一局部。20212021年贵阳年贵阳5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择
38、肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管到达治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最根底的检查。1-2 疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原那么是早期发现和早期诊断，强调实施标准化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整
39、的去除肿瘤组织，到达治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储藏评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。外科治疗手
40、段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最正确的选择。目前，我国每年大约开展4000 例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择
41、适应证。其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能到达与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储藏功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够到达控制疾
42、病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果说明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病开展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反响，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和
43、有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于35岁的男性、具有乙肝病毒HBV和或丙肝病毒HCV感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和或磁共振成像MRI等检查。如AFP出现升高但并未到达诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和或MRI检查。假设高度疑心肝癌，那么建议进行数字减影血管造影DSA肝动脉碘油造影检查。应高度
44、警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等病症，做到早发现。在日常生活中要注意以下几点：1 防止情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量防止或减少引起情绪波动的各种刺激活动；2 防止过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。20212021年贵阳年贵阳预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的时机 16、除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管。20212021年贵阳年贵阳 第六局部：导管置换 导管更换时间和方式影响感染危险性 频率：HICPA
45、C 认为，短程外周静脉导管的与导管相关感染有关的静脉炎和导管定植，可以通过导管置换和插入部位每4872小时轮换减少。一个系统评价认为与在必要时更换相比，每3天更换一次，在降低感染率方面没有益处。方法：有2种方法：在原部位在导丝引导下置入新的导管，或在另一部位经皮肤插入新导管。导丝换管与导管出口部位感染率高和CR-BSI有关。20212021年贵阳年贵阳17、不将更换非隧道导管作为预防导管血管感染的一个常规方法。18、在更换功能差的导管、有或没有导管相关感染证据的导管时，使用导丝。20212021年贵阳年贵阳19、假设疑心导管相关血流感染存在，但在导管部位没有感染证据，可在导丝引导下，移去旧导管
46、，置入新导管；假设证实感染存在，新置入的导管也应去除，如仍须置管，应另选部位进行。20、如病人存在导管相关感染，不用导丝帮助更换导管，假设仍需要，拔去原导管，在另一部位更换新导管。I20212021年贵阳年贵阳21、血管装置更换后应更换所有管道。22、除非临床需要，不需更换静脉管道与活塞太频繁小于72小时。23、更换静脉管道应在应用于血、血制品、脂肪乳剂输入结束时或开始输注24小时内更换静脉管道。20212021年贵阳年贵阳 第七局部：抗生素预防 以前曾预防性全身使用抗菌药物降低CR-BSI的发生率，但HICPAC查阅的有关效果的科学研究资料未能得出结论。HICPAC认为如此预防用药可能选择耐
47、药菌，特别是对万古霉素耐药的微生物。24、在插管前或应用中心静脉导管时，不常规使用抗生素预防细菌在导管的定植或血流感染。20212021年贵阳年贵阳九、更换输液系统、无针系统和胃肠外营养CDC GUIDELINE FOR THE PREVENTION IF INTRAVASCULAR CRI，2002，MMWR51/RR10A给药设备1更换给药设备，包括二级设备和附加设备，不必少于72小时更换一次，除非疑心或证实发生了导管相关性感染。A类2用于输血、血制品、乳剂(与葡萄糖或氨基酸混合物或单独输入)的输液通路应在开始输液后24小时内更换。B类如果输液只包括葡萄糖和氨基酸，那么更换的频率不需要在7
48、2小时内更换一次。类3用来输入异丙酚的输液管每6-12小时更换一次，根据使用情况和厂家的建议。A类B无针血管内设备1更换无针元件的频率至少与给药设备相同。类2更换端帽的频率不大于每72小时，或根据厂家的建议。类3确保系统各局部元件互相协调，使漏液和损坏的可能性将到最小。类4通过用无菌剂擦拭通路入口来把污染的危险性降到最小，只有无菌的设备才从入口连接。B类20212021年贵阳年贵阳九、更换输液系统、无针系统和胃肠外营养CDC GUIDELINE FOR THE PREVENTION IF INTRAVASCULAR CRI，2002，MMWR51/RR10C静脉输液液体1含有脂质的输液(如三合
49、一溶液)应在挂瓶后24小时内输完。B类2对于单独输入的乳剂应于挂瓶后12小时内输完。如果考虑到输液量较大需要更多时间，那么应该在24小时内输完。B类3血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完。类4没有关于其它类型的输液时间的建议。未明确的问题20212021年贵阳年贵阳导管相关血流感染预防的管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作标准和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业
50、护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。20212021年贵阳年贵阳置管时：置管时：感染预防要点1严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单巾；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2严格按照?医务人员手卫生标准?，认真洗手并戴无菌手套后，尽量防止接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须到达灭菌水平。20212021年贵阳年贵阳置