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1、创伤患者的病情评估创伤患者的病情评估 Assessment of the Trauma Patient Assessment of the Trauma Patient2017-042017-04创伤患者的初步评估创伤患者的初步评估目的目的:鉴别出，立即治疗鉴别出，立即治疗 危及生命的伤害危及生命的伤害开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得以进行以进行当同时出现众多患者时，允许进行分诊当同时出现众多患者时，允许进行分诊创伤救治的恰当顺序创伤救治的恰当顺序初步评估，快速的初次评估初步评估，快速的初次评估开始复苏措施开始复苏措施详细的二次评估详细的二次
2、评估诊断研究诊断研究反复再次评估患者反复再次评估患者决定患者的情况和最终治疗决定患者的情况和最终治疗在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（维持生命体征）（维持生命体征）治疗优先于诊断治疗优先于诊断初步评估的基本原则初步评估的基本原则初步评估初步评估A：气道（颈椎保护）：气道（颈椎保护）B：呼吸：呼吸C：循环（出血控制）：循环（出血控制）D：功能障碍：功能障碍（简单神经系统检查（简单神经系统检查）E：暴露和环境：暴露和环境（某种程度上说（某种程度上说D和和E真的是再次测评的一部分）真的是再次测评的一部分）怎样做初步测评怎样做初步测评通过看病通过看病人：人：呼吸
3、？呼吸？说话？说话？皮肤的颜色？皮肤的颜色？出血？出血？真的不动吗？真的不动吗？询问简单的病史：询问简单的病史：创伤机制创伤机制 创伤时间创伤时间怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估气道评估气道 必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）意识不清，意识不清，口咽通气道口咽通气道评估呼吸评估呼吸胸部胸部听诊听诊 如果有，指氧饱和度如果有，指氧饱和度 必要时球囊面罩辅助通气必要时球囊面罩辅助通气 所有病人高流量面罩吸氧所有病人高流量面罩吸氧早期颈椎损伤的预防早期颈椎损伤的预防 颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能 头部头部两边固
4、定并且固定带从前额横过两边固定并且固定带从前额横过可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动损伤机制损伤机制 跌落跌落 车祸车祸 颈部或者头部的击打颈部或者头部的击打意识不清意识不清诉颈部疼痛诉颈部疼痛骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形精神状态的精神状态的改变改变怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估循环评估循环 检查检查脉搏、血压、呼吸频率脉搏、血压、呼吸频率 如果如果可以可以 快速快速测体温测体温 检查外出血，用检查外出血，用纱布敷料纱布敷料直接压迫直接压迫 心电监护，看心律心电监护，看心律在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行
5、初步评估的时候必须同时进行复苏如果气道有问题如果气道有问题:开放气道开放气道开放气道开放气道 意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道呼吸有问题呼吸有问题 尝试球囊面罩通气尝试球囊面罩通气尝试球囊面罩通气尝试球囊面罩通气 考虑考虑考虑考虑HeimlichHeimlich手法手法手法手法 如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管急诊气管内插管或切开急诊气管内插管或切开头颈部固定的经口插管通常是最佳的头颈部固定的经口插管通常
6、是最佳的尝试鼻插管，如果没有尝试鼻插管，如果没有可能的鼻或中面部骨折可能的鼻或中面部骨折已知的出凝血疾病已知的出凝血疾病如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管技术技术如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨切开术）切开术）在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）续）如果循环有问题或者可疑出血如果循环有问题或者可疑出血如果循环有问题或者可疑出血如果循环有问题或者可疑出血:立即开放一路大静脉（至少立即开放一路大静脉（至少立即开放一路大静脉（至少立即开放一
7、路大静脉（至少1818号）号）号）号）乳酸林格氏液或者生理盐水乳酸林格氏液或者生理盐水乳酸林格氏液或者生理盐水乳酸林格氏液或者生理盐水 仅单独闭合颅外伤，补液非常慢仅单独闭合颅外伤，补液非常慢仅单独闭合颅外伤，补液非常慢仅单独闭合颅外伤，补液非常慢 如果低血压，补液非常快如果低血压，补液非常快如果低血压，补液非常快如果低血压，补液非常快 如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位 血血血血初次抽血初次抽血静脉抽血静脉抽血 血型和交叉试验最要紧血型和交叉试
8、验最要紧（紫管（紫管）全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血 小小板计板计数，数，PT，PTT，肌酐，肌酸磷酸，肌酐，肌酸磷酸激酶，激酶，妊娠试验妊娠试验 药物（酒精）或者毒品浓度也要测试药物（酒精）或者毒品浓度也要测试在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）如果严重的外出血：如果严重的外出血：纱布直接压迫纱布直接压迫 极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤 邻近邻近的神经）的神经）无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露
9、的脏器 止血带几乎从不使用止血带几乎从不使用在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）（续）（续）胸部检查后胸部检查后 可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭 式引流式引流 连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定 开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管 可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）考虑查血气分析考虑查血气分析完成初次评估完成初次评估一旦完成一旦完
10、成ABC的检查和结束复苏措施，的检查和结束复苏措施，初步评估就结束了，继续进入到再次初步评估就结束了，继续进入到再次评估评估再次检查的优先顺序再次检查的优先顺序完全脱去病人的衣服，必要时剪开完全脱去病人的衣服，必要时剪开房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温检查生命体征，测体温检查生命体征，测体温从头到脚指的检查从头到脚指的检查考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片决定是否需要其他的化验决定是否需要其他的化验再次检查再次检查首先
11、弄清病史首先弄清病史简单的记忆法简单的记忆法 AMPLEA过敏过敏M药物药物P过去过去疾病史疾病史L最后最后一次进食一次进食E创伤创伤前的事件前的事件弄清损伤机制弄清损伤机制检查其他情况检查其他情况低血糖，暴露于毒物，吸烟，低血糖，暴露于毒物，吸烟，CO再次检查再次检查：开始：开始从头到脚趾的检查从头到脚趾的检查评估精神状态，评估精神状态，Glasgow评分评分头顶部触诊（戴手套）头顶部触诊（戴手套）看鼓膜看鼓膜鼻道鼻道看嘴里看嘴里脸和下腭部脸和下腭部瞳孔光反应和眼球运动瞳孔光反应和眼球运动眼底镜检查，通常不是很有帮助眼底镜检查，通常不是很有帮助再次检查：颈胸部再次检查：颈胸部保持头、颈部稳定
12、保持头、颈部稳定打开打开c型型颈颈拖拖，观察前颈部，检查气管的位置。观察前颈部，检查气管的位置。触诊后颈部触诊后颈部重新戴上重新戴上颈拖颈拖扣触胸壁和锁骨扣触胸壁和锁骨听诊心脏听诊心脏触诊上后部触诊上后部再次检查：腹、会阴和背部再次检查：腹、会阴和背部听触扣腹部听触扣腹部触诊背部触诊背部 肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉 触诊摇动骨盆触诊摇动骨盆翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）生殖器检查生殖器检查阴道检查阴道检查肛检肛检再次检查再次检查:四肢的体检四肢的体检触诊全长触诊全长检查主动运动检查主动运动触诊脉搏和毛细血管充盈触诊脉搏
13、和毛细血管充盈检查肌腱功能检查肌腱功能再次检查：神经系统检查再次检查：神经系统检查Glasgow 评分评分精神状态精神状态/定向能力定向能力(人物、时间、地点、事件人物、时间、地点、事件)I到到XII对颅神经对颅神经运动、感觉、反射运动、感觉、反射四肢的检查四肢的检查共济共济再次检查：其他的一些考虑再次检查：其他的一些考虑发现损伤后夹板和绷带固定发现损伤后夹板和绷带固定清洗伤口，明确深度和范围清洗伤口，明确深度和范围深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可能物可能导致狭窄性导致狭窄性梗阻，因为异物可能卡住主要梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）的血
14、管）再次检查：最后的考虑再次检查：最后的考虑1212导联导联导联导联EKGEKG（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，骨盆骨盆骨盆骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）前后位片（再次检查的时候开医嘱）前后位片（再次检查的时候开医嘱）前后位片（再次检查的时候开医嘱）所有疑及骨折处拍片（一次完成）所有疑及骨折处拍
15、片（一次完成）所有疑及骨折处拍片（一次完成）所有疑及骨折处拍片（一次完成）特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 腹腔灌洗，腹腔灌洗，腹腔灌洗，腹腔灌洗，CTCT，动脉造影，动脉造影，动脉造影，动脉造影，B B超超超超如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管再次检查结束以后再次检查结束以后决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定告知家属，通知他们患者现在的情况告知家属，通知他们患者现在的情况如果病情仍不稳定，需进一步复苏，医生不离开床边如果病情仍不稳定，
16、需进一步复苏，医生不离开床边在检查完成后开始止痛治疗在检查完成后开始止痛治疗继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心中继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心中有数有数计尿量和其他液体出量计尿量和其他液体出量病情评估的总结病情评估的总结首先首先-初步检查初步检查/复苏复苏 -ABCDE接着接着-再次检查再次检查 -影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管接着接着-再检查评估再检查评估 -最终的诊断最终的诊断 -决定下一步决定下一步处理处理 选择选择：回家，收入病房，收入回家，收入病房，收入ICU，进手术室，转入其他科室，进手术室，转入其他科室同时出现多个患者时的分诊同时出现多个患者时的分诊情况超出救治能力时情况超出救治能力时首先救治最可能存活的病人首先救治最可能存活的病人首先救治花时间人力物资最少的病人首先救治花时间人力物资最少的病人情况未超出救治能力时情况未超出救治能力时首先救治有生命危险或多发伤的病人首先救治有生命危险或多发伤的病人考虑到司法证据考虑到司法证据如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图通知法律强力部门通知法律强力部门保留患者所有衣物保留患者所有衣物保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏广泛隔离可疑的罪犯和受害者广泛隔离可疑的罪犯和受害者