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1、GZJQGZZYY屠伟峰广 州 军 区 广 州 总 医 院全 军 临 床 麻 醉 中 心创伤病人失血量评估和成创伤病人失血量评估和成创伤病人失血量评估和成创伤病人失血量评估和成分输血的相关问题分输血的相关问题分输血的相关问题分输血的相关问题GZJQGZZYY抗击伤害呵护生命享受生活GZJQGZZYY伤后死亡与时间一般战伤：休克发生率1015%未来信息化高科技战争：休克发生率2530%战创伤死亡伤员中50%因大量失血致死阵亡伤员中a40%：伤后立即死亡a25%：伤后5min内死亡a35%：有可能获救，否则15%：伤后30min内死亡20%：伤后30min后死亡GZJQGZZYY伤后救治与时效*止
2、血、包扎、固定、搬运、抗休克GZJQGZZYY创伤性休克复苏治疗的历史回顾GZJQGZZYY美军阶梯救治法与任务GZJQGZZYY战创伤失血、低血容量的原因炸伤，如炮弹、地雷引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等心脏、大血管伤以及内脏出血未被及时诊断或即使诊断而被迅速制止遭受枪弹、弹片伤，或挤压伤后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙心脏损伤（或受压）心脏的血液回流及搏血障碍DIC或肺动脉栓塞回心血量和心排血量GZJQGZZYY谁来评估谁来评估?经专业培训的急救人员、麻醉科医生：当之无愧a失血评估：量、速度、质量a有效循环血容量评估：容量丢失情况、心功能情况、容量补充情况、外周灌注
3、情况、晶胶比例及血制品应用情况等a目标：通过科学、合理、有效的容量复苏，达到患者生命体征的平稳和手术的成功a潜在的危险输血输液过多或过少：都会给患者带来危害，甚至可危及生命滥用血液制品：无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益GZJQGZZYY评估什么？评估什么？伤后失血量：循环血容量的丢失及氧供情况a无形成份即血浆a有形成份(主要是红细胞)的丢失结局低容量性休克a丢失过多(30%)a丢失过快a机体不能及时、有效的适应a体液得不到及时、有效的补充GZJQGZZYY评估什么？评估什么？临床表现a意识清醒者：血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡a无意识者：血压下降
4、、心率增加或减慢内容a血液无形成份：包括各种血清因子、凝血因子等a血液有形成份：红细胞、血小板等意义a科学、合理、有效的输血输液a及时恢复有效循环血容量GZJQGZZYY个体化原则评估对象的复杂性a受伤原因a受伤时间a受伤部位a受伤环境a受伤类型a受伤后处理GZJQGZZYY怎样评估？观察法a通过对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断aBP、HR间接反映循环血容量的变化及失血量的多少a休克指数(SI=HR/BPs)较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况GZJQGZZYY
5、怎样评估？怎样评估？GZJQGZZYY判断战伤休克的程度及估计失血量GZJQGZZYY最简单评估血压的方法能触及颈颈A者能触及股股A者能触及桡桡A者收缩压为60mmHg收缩压为70mmHg收缩压为80mmHgGZJQGZZYY怎样评估？Hb或Hct测定法可及时了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据a基础值评估值：根据患者年龄、性别、体能、健康、伤情、病史、营养等作出评估实测值a实时监测GZJQGZZYY怎样评估？怎样评估？对于正常健康成人个体来说，公式1可以估算出患者伤前、术后及术中、术后的可能失血量，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性若能测得术前正常Hct值，不仅能
6、较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估设定目标Hct即根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)GZJQGZZYY怎样评估？怎样评估？实际失血量的估算确保目标Hct状态下失血量的预计GZJQGZZYY怎样评估？怎样评估？纱布失血量的估算吸引液中失血量的估算a容量测定法：aHb测定法GZJQGZZYY怎样评估？怎样评估？正常血管舒张血管收缩血管输液输血血液丢失第三间隙/体液贮备冲洗盐水组织间液合理性?有效性?时间性?(丢失血质和量的不确定性)GZJQGZZYY怎样评估？怎样评估？+手工或自动回收血的评估手工或自动回收血的评估?GZ
7、JQGZZYY非显性失血的评估非显性失血的评估手术创面的水份或血浆成份的丢失a手术部位a创面大小a手术时间长短a医术水平呼吸道皮肤GZJQGZZYY输血理念的转变随着对血液中有形、无形成分的生理功能的认知，对过去沿用几十年的输血作用或输血理念亦发生革命性转变a输血可以救人也可害人a能不输血就不输血a全血不“全”“保存性损害”及活性成分和功能的丧失a新鲜血并不比保存血好a急性出血并不需补全血a成分输血a输血原则：“出什么、补什么；出多少、补多少”“缺什么，补什么”GZJQGZZYY全血不全的原因抗凝保存液a都是针对红细胞而设计的a只能有效保存红细胞a不能保存白细胞、血小板a凝血因子V、VIIIG
8、ZJQGZZYY全血不全的原因各种血液成分保存条件相差甚远a全血-4保存2135da血小板-2024,震荡保存15da白细胞-室温保存，不超过8ha凝血因子V、VIII-18以下冰冻保存同一条件下不可能有效保存所有成分GZJQGZZYY全血不全的原因全血中有“几多”“几少”a“几多”引起不良反应血浆多（引起循环超负荷）细胞碎片多乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多枸橼酸多（可致低钙）a“几少”达不到预期疗效血小板白细胞凝血因子，尤其不稳定凝血因子（V,VIII)GZJQGZZYY全血不全的原因全血不良反应多，传播疾病多a不良反应：免疫反应和非免疫反应a传播疾病：血液成分携带病毒能力不同白细胞、血浆、红
9、细胞和血小板a“全血”不全，输全血并不能达到理想疗效a现代输血已进入成分输血新时代GZJQGZZYY安全用血的新战略WHO：安全输血的新战略a严格掌握输血的适应症a杜绝不合理用血a提倡和推广成分输血及自身输血a使有限的血源发挥最佳的作用a把输血的危害降至最低程度GZJQGZZYY个体化输血原则个体化输血原则即结合患者原有Hct或Hb水平、体质、年龄、营养、心肺功能等综合情况而定a对患者失血量和循环血容量情况作出科学、合理的评估，这不仅是科学、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证a确需输血时，应该考虑给患者输什么？何时输？输多少输什么？何时输？输多少？输多快？输多快？GZ
10、JQGZZYY临床用血的现状喜“五”个不断a输血再认识、新理念的转变不断增强，但任重道远a新的血制品，甚至人造、重组血制品不断问世a血制品管理、服务质量不断提高a全血使用量不断减少a成分用血、自体血回输不断增加GZJQGZZYY临床用血的现状忧a临床用血量继续攀升+血资源的浪费与滥用加剧“血忧、血荒”a临床输血技术规范执行不力、监督更乏力a个别医院或医生仍习惯用全血全血，特别是新鲜全血a血浆等血制品血浆等血制品的不合理使用普遍存在a变相输全血变相输全血（红细胞+血浆）和搭配性搭配性输血a对输血不良反应和传播疾病重视不够a输血理念的更新明显迟后+使用方法和(或)保存方法不当a血源供应不足血源供应
11、不足：无偿献血缺口达1/3a劣质血源仍不断流入GZJQGZZYY临床输血进展方向输全血成分输血替补性输血治疗性输血人源性血制品生物技术制品异体输血自体输血新成分品种、新制备方法的涌现GZJQGZZYY输血指征？输血指征？以往观点：Hb100g/L、Hct30%(10/30规则)不能接受手术a严重贫血?a严重脾功能亢进?a终末期肾病?临床观察和研究证实：即使Hb100g/L、携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合a人的携氧能力是需要氧量的4倍，是重要的生理储备a硬性规定输血的指征为100g/L可能是不合理的a使许多危重病人因此失去救治的机会GZJQGZZYY输血指征？输血指征
12、？美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会a输血阈值定Hb为70g/L美国血库协会a输血阈值定Hb为80g/LHebert等(ICU病人)a低危病人Hb以70g/L90g/L为宜a高危病人Hb最好维持在100g/L120g/LASA输血规范aHb60100g/LaHct100g/L：一般不必输血aHb实际血液丢失量血制品使用前缺乏客观依据a盲目使用血制品a凭经验用血a恐再出血变相输全血，如RBC与血浆、凝血因子搭配使用RBC悬液1000ml+血浆600ml估计失血约1000ml(妇科)GZJQGZZYY滥用血液/血制品的结局浪费血资源加剧“血忧”、“血荒”增加输血风险、医疗风险、医疗纠纷a输
13、血并发症、致残率、死亡率a血源性传播疾病增加病人、医疗机构经济负担GZJQGZZYY成分输血有何优点？成分输血：制备+应用用理化方法，将血液中的有效成分分离、制备成高浓度、高纯度的制品，根据病情需要，按照“缺什么，补什么”的原则，选择地输给病人，达到治疗目的输血方法优点a制品浓度与纯度高，疗效好a不良反应少，传播疾病机会少a易于保存；一血多用，节约用血GZJQGZZYY常用血液成分的特点和应用常用血液成分的特点和应用 全全 血血少白细胞红细胞蛋白制品辐照红细胞冷沉淀红细胞白细胞富小板血浆浓缩红细胞洗涤红细胞添加剂红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆普遍冰冻血浆GZJQGZZYY体液
14、间隙和体液分布GZJQGZZYY20002002年广州红细胞应用情况分析GZJQGZZYY20002002年广州机采血小板应用分析*每单位含血小板2.51011GZJQGZZYY20002002年广州地区白细胞应用分析*每单位含粒细胞1.53.01010GZJQGZZYY20002002年广州冷沉淀和血浆应用分析GZJQGZZYY何谓添加剂红细胞？有何优点？制备：a全血除血浆的浓缩红细胞，加入红细胞添加液，可长期保存红细胞，又可使输注流畅。优点：a血浆基本上被移除，显著减少了输血不良反应a红细胞被添加液稀释，输注更流畅a用三联袋在密闭条件下制备，保存期可长达2142da血浆：更充分地被利用GZ
15、JQGZZYY何谓添加剂红细胞？有何优点？用法a使用标准输血器，混匀后缓慢输注a大量输血或输血速度50ml/mina应使血液加温（3738水浴）a除生理盐水外，不得加用任何药物GZJQGZZYY何谓洗涤红细胞？有何适应证？何谓洗涤红细胞？有何适应证？制备：a全血离心去血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤红细胞36次，加50ml盐水悬浮红细胞，其中血浆清除98%以上，白细胞清除80%以上。适应证：a输入全血或血浆后发生荨麻疹反应和过敏反应的病人；a自身免疫性溶血性贫血患者a高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者注意：应当天输注，不可保存GZJQGZZYY为何浓缩白细胞应用日益减少？不良反应大于治疗作用a手
16、工法制备浓缩白细胞，含粒细胞剂量不足。a粒细胞离体后，功能很快丧失；a粒细胞抗原性强，输注容易产生同种免疫反应a白细胞输注易并发肺部并发症，还能传播病毒a浓缩白细胞中混有大量有免疫活性的淋巴细胞，免疫功能低下病人输注后可导致TA-GVHDGZJQGZZYY治疗性血小板输注的指征有哪些？血小板数低于20109L伴自发性出血者应输血小板。血小板数低于50109L，一般止血措施无效也可输注血小板血小板功能异常：如血小板无力症、尿毒症、严重肝病、某物等引起的血小板功能异常伴出血者。大量输血所致稀释性血小板减少，血小板数低于50109/L伴微血管出血者GZJQGZZYY治疗性血小板输注的指征有哪些？心肺
17、旁路手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，血小板数低于50109/L且有伤口渗血不止者。特发性血小板减少性紫癜(ITP)：由于病人体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板很快破坏，故不轻易输注血小板。有下列情况可输：a血小板数在20109/L以下，伴有无法控制的出血危及生命者a用脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者GZJQGZZYY预防性血小板输注指征有哪些预防性血小板输注指征有哪些?血小板数20109/L，有发热和感染者血小板数5109/L，易发生颅内出血，应尽快预防输注血小板腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、经支气管活检、剖腹手术或类似手术，血小板要升到至少50109/L关键部
18、位的手术（如脑、眼睛等），血小板数应提升到100109/LGZJQGZZYY如何掌握血小板输注剂量和方法？手工采血小板：a成人：一次应输812个单位a儿童：每10kg体重2单位，每单位血小板大于或等于21010机采血小板：1袋为1单位(1个治疗剂量，2.51011血小板)a成人：每次应输1个单位(袋)a儿童：酌情而定，可用密闭式管道采集血小板，将1个机采单位的血小板分成24袋，分次使用方法：a以病人能耐受的最快速度输入，最好用双头输血器a由血库取出后应尽快输注，若未及时输注应室温放置，每10分钟轻摇1次，不可放4C冰箱保存，更不可冰冻GZJQGZZYY新鲜冰冻血浆(FFP)和普通冰冻血浆有何不
19、同？新鲜冰冻血浆：含有全部凝血因子a主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗普通冰冻血浆：含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和a主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗新鲜冰冻血浆保存期满，可改为普通冰冻血浆GZJQGZZYY何谓冷沉淀？其主要成分有哪些？将FFP置4条件下融化，待其融化至尚剩少量冰渣时取出，重离心，移出上层血浆，剩下不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀冷沉淀含有5种主要成分：a丰富的因子（约FFP中因子浓缩10倍）a纤维蛋白原a血管性血友病因子(vWF)a纤维结合蛋白a因子GZJQGZZYY冷沉淀有哪些临床适应证？适应证a儿童及成人轻型甲型血友病、a血管性血友病、先
20、天性或获得性纤维蛋白原缺乏症、因子缺乏症病人a术后出血、严重外伤及DIC等病人的治疗用法a37C水浴融化后迅速快速输注a可逐袋推注，亦可数袋汇总后滴注a加少量枸橼酸钠可防堵针头a未及时输注不可再冻存GZJQGZZYY急性失血病人应如何输血？急性失血病人应如何输血？失血不一定要输血，尤其已能确保血容量平衡已能确保血容量平衡时a急性失血60g/L)血液稀释，粘度下降，改善组织灌注，改善缺氧输血有风险输血并非治疗失血的最有效手段GZJQGZZYY急性失血病人应如何输血？急性失血病人应如何输血？失全血不一定要补全血a病人失血后的病理生理变化：失血后的代偿机制和体液转移血流重新分布（利与害）组织间液迅速
21、向血管内转移（自身输液）细胞膜受损，a+-K+-APT酶活性降低，组织间液向细胞内转移GZJQGZZYY急性失血病人应如何输血？急性失血病人应如何输血？失血性休克输液输血原则a失血的后果：低血容量：晶体、胶体可取代之，并非要输血、血浆失血性贫血a治疗：迅速补充血容量（组织灌注），并补充细胞外液提高血液的携氧能力，应输红细胞改善贫血纠正可能存在的止血或凝血障碍GZJQGZZYY急性失血病人应如何输血？急性失血病人应如何输血？a输血原则失血量达20%50%血容量，Hct0.30(或Hb血容量)时，先输注晶体液或并用胶体液以补充血容量，再输红细胞提高携氧能力失血量达50100%血容量，除输液和输红细
22、胞外，还要输注白蛋白失血量超过总血容量，在上述基础上搭配输浓缩血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀失血量过大，仍有进行性出血，或已发生休克的病人可输部分全血GZJQGZZYY失血时，进行容量替代治疗的步骤失血时，进行容量替代治疗的步骤容量替代治疗容量替代治疗携氧能力携氧能力 血浆凝血因素血浆凝血因素 细胞凝血因素细胞凝血因素Volume loss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+压积红细胞压积红细胞+新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+血小板血小板0Adapted from Adams,H.A.1996 晶体液晶体液+胶体液胶体液 GZJQGZZYY输血
23、方案误区a失血必须输血a失全血必须输全血输血方案，多数情况下：a晶体液扩容+红细胞输注是主要输血方案a大量输血时，输部分全血也是合理的某医疗单位、某地区大量输用全血是不正常的GZJQGZZYY“外科医生”申请输血的所谓正当理由？补充或恢复血容量（扩容）提高血液携氧能力（治疗失血性贫血）纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压补充营养，促进伤口愈合，增强体质，主张新鲜血补充抗体，提高机体免疫力病人丢失的是全血，所以要输全血纠正凝血或止血障碍GZJQGZZYY“临床医生”申请输血浆的所谓正当理由？补充或恢复血容量（扩容）：效率低、并发症多纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压：效率低、并发症多补充营养、促进伤口愈合
24、、增强体质补充抗体，提高机体免疫力：几乎耗尽，没有意义病人失血伴随血浆的大量血浆丢失，所以要输血浆纠正凝血或止血障碍：要求新鲜，其实输注冷沉淀、浓缩凝血因子等效果更佳GZJQGZZYYASA成分输血指南成分输血指南红细胞红细胞：一般用于一般用于Hb 60g/L,Hb 1.5PT/PTT1.5倍对照值倍对照值血血小小板板：一一般般用用于于血血小小板板计计数数501050109 9/L,/L,很很少少超超过过10010100109 9/L/L冷冷 沉沉 淀淀 物物：一一 般般 用用 于于 出出 血血 和和 纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原 800mg/L100g/L:Hb100g/L:不必输血不必输血
25、Hb70g/L:Hb70g/L:应考虑输入浓缩红细胞应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L:Hb3030):):可输入全血可输入全血有关合理输注血浆、血小板、冷沉淀指南尚未出台有关合理输注血浆、血小板、冷沉淀指南尚未出台GZJQGZZYY医生在用血时有哪些责任？更新容量治疗、临床观念，严格掌握输血指征，进行成分输血应熟悉血液及血液成分的规格、性质、适应症、使用剂量和方法向病人或病人家属说明输血目的及可能产生的不良反应、传播疾病的风险。征得同意并签名，与病历一同存档输血过程严密观察，有异常应立即停止输血并查明原因，及时处理和记录。严重反应应报血库和医务科输血后对疗效做出评价，并防治可能出现的
26、迟发溶血GZJQGZZYY护士在输血过程中有哪些责任？护士在输血过程中有哪些责任？核对输血申请单、配血报告、血袋标签、病人资料确认受血者身份检查血袋有无破损、渗漏、溶血、凝块等严格无菌操作，用标准输血器输血输血时a速度：先慢后快，尤其开始515mina异常反应：立即减速或停止输血，并及时报告医生输血结束后a检查穿刺部位有无血肿或渗血并及时处理a有不良反应应记录，并将血袋余血妥善保管，直至查明原因a护士还应将有关化验单和同意书存入病历GZJQGZZYY护士应如何掌握输血速度？护士应如何掌握输血速度？所有血液或成分输注前应摇匀，血小板除外一般510ml/mina急性大失血可50100ml/mina
27、年老体弱、婴幼儿应慢，12ml/min先慢后快（2ml/min），无不良反应，再适当调整速度血小板以病人能耐受的最快速度输入GZJQGZZYY成分血的制备方法不断改进RBC制备方法的改进a添加剂RBC(红细胞悬液)取代浓缩RBCa过滤法取代离心去白膜法制备少白细胞的RBC血小板制备方法的改进a富含血小板血浆法制备血小板a白膜法制备血小板a机采法制备血小板GZJQGZZYY成分血的制备方法不断改进凝血因子浓缩剂制备方法的改进冷沉淀取代物a第因子浓缩剂a凝血酶原复合物a纤维蛋白原浓缩剂GZJQGZZYY新的血液成分不断涌现外周血造血干细胞a外周血造血干细胞移植（PBSCT）a脐血造血干细胞a造血生
28、长因子红细胞生成素（EPO）粒细胞集落刺激因子（GSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）血小板生长因子（TPO）其它造血生长因子GZJQGZZYY新的血液成分不断涌现病毒灭活的血液制品a病毒灭活的血浆制品a病毒灭活的血小板制品a病毒灭活的红细胞制品GZJQGZZYY新的血液成分不断涌现辐照血（专用的血液辐照仪）a成分：全血、RBC、白细胞、血小板及新鲜液体血浆、活血中有免疫活性的淋巴细胞a适应症严重免疫损害受血者造血干细胞移植受血者先天性免疫缺陷受血者早产儿受血者强烈化疗、放疗受血者宫内输血受血者输用新属血受血者GZJQGZZYY新的血液成分不断涌现特制的血小板制品a移除大部分血浆的血小板a洗涤血小板(洗涤去除血浆、白细胞，+添加剂或生理盐水)a少白细胞的血小板(5106)a冰冻血小板(56%二甲基亚砜在100g/L，不输Hb70100g/L，？Hb70g/L，输GZJQGZZYY谢谢！和平和发展永远是地球村的主旋律和平和发展永远是地球村的主旋律和平和发展永远是地球村的主旋律和平和发展永远是地球村的主旋律