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1、金融企业资产评估项目备案表资产评估项目基本情况资产占有企业名称管理级次报送企业名称金融企业总部（银行总行）资产所在地省（区、市）市（地）区（县）经济行为一、设立：1、股份有限公司 2、有限责任公司3、其他二、企业：1、合并2、分立3、清算4、股权比例变动5、产权转让6、债务重组7、债权转股权8、股权转让三、资产：1、出资2、转让3、置换4、拍卖5、抵押6、质押7、处置8、诉讼四、其他评估范围整体/部分资产主要评估方法账面价值（万元）资产负债净资产评估结论（万元）资产评估机构名称资质证书编号注册资产评估师编号评估基准日年月日占有资产企业联系人电话通讯地址上级单位联系人电话通讯地址备案同意转报备案
2、备案资产占有企业盖章报送企业盖章财政部门盖章（金融企业总部、银行总行）负责人签字： 负责人签字： 经办人签字：年月日年 月 日年 月 日资产评估结果（银行填报）评估基准日： 年月 日评估结果使用有效期至： 年 月 日金额单位：人民币万元项目账面价值调整后账面值评估价值增减值增减率（）资产总计其中：交易性金融资产 应收利息 发放贷款和垫款可供出售金融资产持有至到期投资长期股权投资投资性房地产抵债资产固定资产其中：在建工程建 筑 物机器设备无形资产其中：土地使用权其他资产负债总计净资产（股东权益）6资产评估结果（证券公司填报）评估基准日： 年月 日评估结果使用有效期至：年 月 日金额单位：人民币万
3、元项目账面价值调整后账面值评估价值增减值增减率（）资产总计其中：交易性金融资产 应收利息可供出售金融资产持有至到期投资长期股权投资投资性房地产抵债资产固定资产其中：在建工程建 筑 物机器设备无形资产其中：土地使用权 交易席位费其他资产负债总计净资产（股东权益）资产评估结果（保险公司填报）评估基准日： 年月 日评估结果使用有效期至：年 月 日金额单位：人民币万元项目账面价值调整后账面值评估价值增减值增减率（）资产总计其中：交易性金融资产 应收款项其中：应收保费 应收代位追偿款 应收分保账款保户质押贷款可供出售金融资产持有至到期投资长期股权投资投资性房地产抵债资产固定资产其中：在建工程建 筑 物机
4、器设备无形资产其中：土地使用权其他资产负债总计净资产（股东权益）资产评估结果（担保公司填报）评估基准日： 年月 日评估结果使用有效期至：年 月 日金额单位：人民币万元项目账面价值调整后账面值评估价值增减值增减率（）资产总计其中：流动资产其中：应收担保费 应收分担保账款长期投资抵押资产固定资产其中：在建工程建 筑 物机器设备无形资产其中：土地使用权抵债资产其他资产负债总计其中：流动负债长期负债净资产（股东权益）资产评估结果（其他企业填报）评估基准日：年月 日评估结果使用有效期至：年年 月 日金额单位：人民币万元项目账面价值调整后账面值评估价值增减值增减率（）资产总计其中：流动资产非流动资产其中：长期投资固定资产其中：在建工程建 筑 物机器设备无形资产其中：土地使用权其他资产负债总计其中：流动负债非流动负债净资产（股东权益）7备注：1金融企业资产评估项目备案表应当与资产评估报告书同时使用，评估报告的使用各方应关注评估报告书中所揭示的特别事项和评估报告的法律效力等内容，合理使用评估结果。2本项目所出具的资产评估报告的法律责任由受托资产评估机构和在评估报告中签字的具有相应执业资格的评估人员共同承担，不因本备案而转移其法律责任。3.金融企业资产评估项目备案表一式三份，一份财政部门（或者金融企业）留存备案，一份留存资产占有企业，一份留存报送企业。8