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1、合格点数2全数420m1520m1表A.0.1 人行地道基础模板检验批质量检验记录 编号：注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。主控项目一般项目工程名称分部工程名称施工班组长分项工程名称人行地道基础项目经理施工单位施工员分包单位工程数量验收部位（或桩号）分包项目经理交方班组接方班组项目技术负责人检查项目 序 号项 目检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）(mm)范 围点 数12检查日期年 月 日检验频率检查结果/实测点偏差值或实测值789103456应检点数1隔离剂涂刷模板隔离剂不得污染钢筋和混凝土接槎处全
2、数支模模板及支撑不得有松动、跑模或下沉现象，接缝严密、不得漏浆，模内必须清洁220m21相邻两板表面高差刨光模板、钢模板2表面平整度刨光模板、钢模板不刨光模板4320m4不刨光模板520m23断面尺寸宽度10高度10杯槽宽度+20；0轴线偏位杯槽中心线101杯槽底面高程（支承面）+5；-106预埋件高程5每个偏位15监理（建设）单位意见 监理工程师：（签字）（或建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年 月 日平均合格率（%）施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字）合格率（%）模板检验批质量检验记录 编号：织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。道基础模板 月 日/实测点偏差值或实测值监理工程师：（签字）（或建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年 月 日项目专业质量检查员：（签字）