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1、 烧伤感染防治的回顾与展望l一、休克和感染有密切的内在联系，及时、正确、有效地抗休克是防治感染的关健环节l1、历史回顾l2、休克期平稳渡过，就有抗感染的内涵，这是一重要认识和进步l3、隐性休克二、无菌隔离l无菌隔离是重要的，但无法替代坏死组织的清除，尽早覆盖创面，这一外科干预的确是防治局部和全身性感染的关 健措施。l1、有腐必有菌，有坏死组织细菌必然繁殖早期切削痂l2、尽早封闭创面l 切削痂后创面覆盖的方法l 创面敷料研究进展l 生长因子及基因治疗在创伤修复中的 作用三、内源性感染的防治l1、伤后3-6h即有细菌移居，15min即可在血中检出内毒 素，6h达高峰且与低血压时间、烧伤严重程度成正
2、比。l2、保护和恢复肠道的正常屏障：早期肠道喂养调控与免疫关 系密切的分泌型IgA，维护肠道内正常的微生态平衡，如何纠正肠粘膜的隐性休克。l肠源性感染：肠粘膜的机械屏障、免疫屏障、生物屏障破坏，肠道细菌移居。l细菌：伤后3-6小时血中可检出l 内毒素：伤后15分钟，6小时达高峰l这一发现部分解释了曾长期令人迷惑不解的烧伤早期不明原发灶的全身性感染，一些不易靠输液纠正的难复性休克以及随之而来的暴发型早期菌血症的原因。l休克肾透析；休克肺呼吸支持；休克-？四、感染概念的一些变化：SIRSl 由偏重病原菌的检出拓宽至其产物（内毒素、外毒素）以及其所介导的多种炎症介质。炎症介质不是外来的，是机体的一种
3、反应，适量是防御，过量即造成损害，感染因素如得不到控制，可因炎症介质的失控导致全身性炎症反应综合征（SIRS），以脓毒性休克或多内脏功能衰谒而告终。l“败血症”一词难以涵盖多种类型的全身感染。l 1992年美国胸外医师和危重病学会共同倡议应用脓毒症（sepsis）以涵盖多种全身性感染，对血细菌培养阳性者均纳入菌血症，但这有一个性和持续性之分。l拮抗炎症介质来抗感染是一研究热点，但目前尚没有突破，目前从临床抗感染的角度，仍应着力于引发或加重SIRS的根源制菌和其产物入手。五、抗生素应用的时机和时限l 长期多种抗生素大包围治疗烧伤留下的是深刻教训：未见感染控制，只见菌群交替。抗生素是一把双刃剑，合
4、理应用是重要的辅助，滥用是一灾害。l1、围手术用药的范例l2、烧伤抗生素应用的个体化：抗生素早用是有选择性的，早停必须坚决，早用而不敢早停，必然走进误区。l六、拮抗内毒素是防治感染的一个新焦点l内毒素是G杆菌的主要毒性部分，是一强烈的炎症介质活化物质。研制既能制菌又能拮抗内毒素的新制剂，应是提高防治感染的一个新焦点。创面敷料的研究进展l随着对伤口愈合研究的深入，人们认识到使用敷料的目的远远不只是为了覆盖创面，敷料还必须能帮助伤口愈合，同时也由于材料学和工艺学的进步，使敷料在近十几年中发生了突破性变化。1 惰性敷料l即传统性敷料，如纱布等，因此类敷料对创面的愈合无明显作用，帮又称惰性敷料l优点：
5、保护创面；有吸收性；制作简单；价格便宜。l缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病原体易通过；换药时，易损伤新生的组织；换药工作量大l1.1 合成纤维纱布：为合成纤维，吸收性能有了提高，纤维丝不易脱落。l1.2 塑料膜性不粘纱布：传统敷料外周包一层带孔塑料薄膜。l优点：防止纤维脱落；不粘伤口，减轻换药时疼痛和损伤。l1.3 湿润性不粘纱布：传统敷料经石腊油、羊脂浸润而成。l优点：减少粘连；湿润环境，利于表皮生长l缺点：无吸收性2 双相作用性敷料l可利用它所造成 的局部环境促进伤口愈合。l2.
6、1 半通透性膜（塑料类敷料）l由多氨基甲酸乙酯材料制成的吸收膜，其中的一侧加有粘性材料。l特点：对气体和水蒸汽有较大通透性；l 对病原体有隔离作用；l 透明，便于观察伤口；l 维持湿润伤口；l 促使坏死组织脱落；l 吸收性差，不利于 感染创面。l2.2 多氨基甲酸乙酯泡沫：又分亲水泡沫疏水泡沫两种l 有较强的吸收创面渗液的功能。l2.3 水凝胶敷料：l是由明胶、多糖、多电解质复合物和甲基丙烯树脂组织的三维立体网状吸水性多聚体。该敷料与组织接触时可发生反复水合作用，把组织中的水份吸收到敷料中，随着吸水量的增加，敷料逐渐肿大甚至达到平衡。该敷料适用于各种类型的烧伤创面，其优点是能显著缓解疼痛，减少
7、换药工作量。3 生物活性敷料（密闭性敷料）l此类敷料因能与创周紧密粘连，防止创面干燥又称为密闭性敷料，维持伤口湿润环境，其吸收性与其结构有关，它可与局部应用的药剂和机体内源性分子相作用，使伤口修复中自然的生长因子作用得以加强，促进愈合。l3.1 藻酸盐类敷料l从棕藻中提炼出的藻酸，加工成藻酸钙，在与创面渗液接触时，不溶性藻酸钙变成可溶性藻酸钠。l优点：创面形成藻酸钠凝胶，提供湿润环境；有止血功能；吸收性好；缓解疼痛；可用于洞穿性创面，减少死腔；防水。l缺点：凝胶易被误为脓液或创面腐肉；干燥或有硬痂创面不宜应用l3.2 水胶体敷料l是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加式而成的敷料，敷料中
8、最常见的凝胶为羟甲基纤维素，该凝胶可牢固地粘附于创口边缘皮肤，当吸收渗液后可肿胀12倍。l双层粘性：对干燥和湿润伤口均粘贴，干粘性作用由疏水性聚合物负责，接触水份后由亲水性颗粒发生作用，称结构功能互变。l可控制吸收：吸收水分直至饱和，但传统敷料通过毛细作用。l形成湿润环境：水泡l提供无大气氧环境：无大气氧环境能促进血管增生，加速新微血管增生，加速伤口愈合，这是80年代有关伤口愈合的重要发现。l4 敷料的发展方向理想型敷料l4.1 满足生物学需要：敷料下湿润环境；吸收创面渗液；维持创面湿度；维持伤口适量血运和氧分；保护新生组织；防止细菌污染。l4.2 满足病人需要：l加速创面愈合速度，缩短治疗时间；换药时基本不痛；缓解疼痛；减少换药次数；无异味；可洗澡；无明显异物感；对外观影响小；价格合理。l4.3 满足医务人员需要l减少换药工作量；l换药简单，伤口易清洁；对伤口愈合有利；l无需胶布固定。l4.4 满足管理人员需要：容易贮存；安全性好