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1、 神经科教学查房神经科教学查房 脑出血脑出血 患者基本病史患者基本病史患者：梅世淼，男，患者：梅世淼，男，患者：梅世淼，男，患者：梅世淼，男，6565岁，岁，岁，岁，“因突发头疼，右侧肢体无力因突发头疼，右侧肢体无力因突发头疼，右侧肢体无力因突发头疼，右侧肢体无力2 2小时余小时余小时余小时余”入入入入院。院。院。院。现病史现病史现病史现病史：入院两小时前，患者因无明显诱因出现头疼，右侧肢体无：入院两小时前，患者因无明显诱因出现头疼，右侧肢体无：入院两小时前，患者因无明显诱因出现头疼，右侧肢体无：入院两小时前，患者因无明显诱因出现头疼，右侧肢体无力，不能言语，不伴抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失
2、禁，家属立即送力，不能言语，不伴抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，家属立即送力，不能言语，不伴抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，家属立即送力，不能言语，不伴抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，家属立即送我院急诊科，查我院急诊科，查我院急诊科，查我院急诊科，查CTCT提示：左侧颞叶血肿，量约提示：左侧颞叶血肿，量约提示：左侧颞叶血肿，量约提示：左侧颞叶血肿，量约15ml15ml，故以，故以，故以，故以“高血压脑高血压脑高血压脑高血压脑出血出血出血出血”收入我科。收入我科。收入我科。收入我科。既往史既往史既往史既往史：有高血压病史，间断服药，血压不详，无肺结核、肺炎等：有高血压病史，间断服药，血压不
3、详，无肺结核、肺炎等：有高血压病史，间断服药，血压不详，无肺结核、肺炎等：有高血压病史，间断服药，血压不详，无肺结核、肺炎等传染史，无药物及食物过敏史，无输液史，无手术外伤史。传染史，无药物及食物过敏史，无输液史，无手术外伤史。传染史，无药物及食物过敏史，无输液史，无手术外伤史。传染史，无药物及食物过敏史，无输液史，无手术外伤史。个人史个人史个人史个人史：出生于原籍，有：出生于原籍，有：出生于原籍，有：出生于原籍，有30+30+年吸烟史，每天年吸烟史，每天年吸烟史，每天年吸烟史，每天20+20+支，无酗酒史，支，无酗酒史，支，无酗酒史，支，无酗酒史，无精神创伤史无性病冶游史，已婚已育，爱人及子
4、女体健，无工业毒物，无精神创伤史无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，无精神创伤史无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，无精神创伤史无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。粉尘，放射性物质接触史。粉尘，放射性物质接触史。粉尘，放射性物质接触史。入院查体入院查体入院查体入院查体：T 36.5T 36.5，P 85P 85次次次次/分分分分 ，BP 190/100mmHgBP 190/100mmHg，R 20R 20次次次次/分分分分 专科检查专科检查专科检查专科检查：意识意识意识意识2 2级，双侧瞳孔等大等圆，直径级，双侧瞳孔等大等
5、圆，直径级，双侧瞳孔等大等圆，直径级，双侧瞳孔等大等圆，直径3 3mmmm，对光放射灵敏，对光放射灵敏，对光放射灵敏，对光放射灵敏，精神差，右侧肢体肌力精神差，右侧肢体肌力精神差，右侧肢体肌力精神差，右侧肢体肌力2 2级，肌张力低。左侧肢体肌力级，肌张力低。左侧肢体肌力级，肌张力低。左侧肢体肌力级，肌张力低。左侧肢体肌力4545级，肌张力正常，腱反射右差于左，右偏身感觉减退，级，肌张力正常，腱反射右差于左，右偏身感觉减退，级，肌张力正常，腱反射右差于左，右偏身感觉减退，级，肌张力正常，腱反射右差于左，右偏身感觉减退，右侧病理症阳性。右侧病理症阳性。右侧病理症阳性。右侧病理症阳性。头颅头颅头颅头
6、颅CTCT示示示示：左侧颞叶脑出血约左侧颞叶脑出血约左侧颞叶脑出血约左侧颞叶脑出血约15ml15ml，其余检查未见明显异常。，其余检查未见明显异常。，其余检查未见明显异常。，其余检查未见明显异常。护理诊断护理诊断 意识障碍：意识障碍：意识障碍：意识障碍：与脑出血脑水肿有关与脑出血脑水肿有关与脑出血脑水肿有关与脑出血脑水肿有关清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关生活自理缺陷：生活自理缺陷：生活自理缺陷：生活自理缺陷：与意识障碍、偏瘫有关与意识障碍、偏瘫有关与意识障碍、偏瘫有关与意识
7、障碍、偏瘫有关躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑组织出血有关与脑组织出血有关与脑组织出血有关与脑组织出血有关 护理诊断护理诊断语言沟通障碍：语言沟通障碍：与左侧颞叶脑出血有关与左侧颞叶脑出血有关与左侧颞叶脑出血有关与左侧颞叶脑出血有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关与脑损伤后高代谢有关与脑损伤后高代谢有关与脑损伤后高代谢有关有发生褥疮的危险：有发生褥疮的危险：与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关与长期卧床皮肤组织局部长期受压有关 护理诊断护理诊断有便秘的危险：有便秘
8、的危险：与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关活动减少或肠蠕动缓慢有关活动减少或肠蠕动缓慢有关活动减少或肠蠕动缓慢有关潜在并发症：潜在并发症：脑疝，消化道出血，褥疮脑疝，消化道出血，褥疮脑疝，消化道出血，褥疮脑疝，消化道出血，褥疮 护理措施护理措施一、一、降低降低降低降低颅内压颅内压颅内压颅内压和控制脑水肿以防止和控制脑水肿以防止和控制脑水肿以防止和控制脑水肿以防止脑疝脑疝脑疝脑疝形成形成形成形成二、控制高血压以防止进一步出血二、控制高血压以防止进一
9、步出血二、控制高血压以防止进一步出血二、控制高血压以防止进一步出血三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅四、加强营养四、加强营养四、加强营养四、加强营养五、并发症的预防和护理五、并发症的预防和护理五、并发症的预防和护理五、并发症的预防和护理六、心理护理六、心理护理六、心理护理六、心理护理一、降低一、降低颅内压颅内压和控制脑水肿以防止和控制脑水肿以防止脑疝脑疝形成形成体位体位:抬高床头抬高床头15-30。保持头与脊柱同一直线、避免过伸。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。过屈。病情观察和记录病情观察和记录:观察记录病人的观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、意识、
10、瞳孔、生命体征、神经系统体征神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止注意病人的电解质平衡，要防止 钠潴留钠潴留和和低低钾血症钾血症。对抗脑水肿对抗脑水肿:脱水脱水:20%甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量甘露醇、速尿、白蛋白。限制入量15002000ml/d，尿量尿量600ml/d。激素激素:地米、氢可。地米、氢可。尽早短期使用。尽早短期使用。过度换气过度换气:维持维持PaCO2：30-35mmHg(正正常常35-45mmHg)，不可低于，不可低于25mmHg以免脑缺血。以免脑缺血。二、控制高血压以防止进一步出血二、控制高血压以防止进一步出血控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要控制
11、高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施措施措施措施，但不宜，但不宜，但不宜，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在150150160/90160/90100mmhg100mmhg为宜。为宜。为宜。为宜。三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应
12、取侧卧位，脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，脑出血病人多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造将头偏向一侧。防止呕吐物反流造将头偏向一侧。防止呕吐物反流造将头偏向一侧。防止呕吐物反流造 成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时吸出。为预防肺炎，应经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时吸出。为预防肺炎，应
13、经常翻身叩背。使呼吸道内分泌物引流通畅，及时清除气管内分泌及时清除气管内分泌及时清除气管内分泌及时清除气管内分泌 物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸物。做好气管插管或气管切开的准备，以确保呼吸道通畅。道通畅。道通畅。道通畅。四、加强营养四、加强营养 肠外、肠内营养肠外、肠内营养:早期肠外早期肠外营养营养，肠蠕动恢复逐步过渡，肠蠕动恢复逐步过渡至肠内营养。肌张力增高或癫痫发作时防止肠内营养至肠内营养。肌张力增高或癫痫发作时防止肠内营养液返流致呕吐、误吸。液返流致呕吐、误吸。定期评价病人营养状况定期评
14、价病人营养状况:如体重等如体重等五、并发症五、并发症 的预防和护理的预防和护理压疮压疮压疮压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；长期昏迷或一般情况较好者可一般情况较好者可一般情况较好者可一般情况较好者可3-43-43-43-4小时翻身一次。小时翻身一
15、次。小时翻身一次。小时翻身一次。上上上上消化道出血：消化道出血：消化道出血：消化道出血：是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡，纠正供氧不足；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；维持水、电电解质、酸碱平衡；及早给予营养支持；止血剂；手术。手术。手术。手术。肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸
16、道通畅，防止呕吐误吸。定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。废用综合征废用综合征废用综合征废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-32-32-32-3次被动活动四次被动活动四次被动活动四次被动活动四肢关节及肌肉按摩肢关节及肌肉
17、按摩肢关节及肌肉按摩肢关节及肌肉按摩。六、心理护理六、心理护理 A A 稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ，使病人心，使病人心，使病人心，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。情舒畅，树立继续生活的勇气。情舒畅，树立继续生活的勇气。情舒畅，树立继续生活的勇气。要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲要积极
18、进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识解脑出血的有关知识解脑出血的有关知识解脑出血的有关知识 。应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适应注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复的治疗环境，这样可有助于稳定情绪，促进心理康复。效果评价效果评价查房记录：查房记录：查房记录：查房记录：患者病情好转，已
19、排大便，进食有好转，查体：患者病情好转，已排大便，进食有好转，查体：患者病情好转，已排大便，进食有好转，查体：患者病情好转，已排大便，进食有好转，查体：次分次分次分次分次分次分次分次分意识意识意识意识级，肌力，肌张力同前神智清楚。级，肌力，肌张力同前神智清楚。级，肌力，肌张力同前神智清楚。级，肌力，肌张力同前神智清楚。健康教育健康教育 脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平脑溢血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主衡膳食为主衡
20、膳食为主衡膳食为主 B B 加强功能锻炼加强功能锻炼加强功能锻炼加强功能锻炼 康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。C C 脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。DD 控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。