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1、医学研究的目的：医学研究的目的：预防控制疾病，保障和促进人类身心健康。医学研究取得的巨大成就之一医学研究取得的巨大成就之一：消灭天花，许多传染病的发生和死亡得到了控制。积累的经验：积累的经验：祖国医学祖国医学皇帝内经：“圣人治未病而不治已病”。现代医学现代医学：“三级预防”第一节第一节 概述概述一一 概念概念 （一）（一）筛检筛检(Screening)及筛检试验及筛检试验筛检筛检:通过快速的试验、检查、或其他方法，在外通过快速的试验、检查、或其他方法，在外表健康的人群中去发现未被识别的、可疑的病人表健康的人群中去发现未被识别的、可疑的病人或有缺陷的人。或有缺陷的人。筛检试验筛检试验：应用物理学
2、、生物化学、免疫学检查应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学器械的检查，对外表健康的人作以及临床和医学器械的检查，对外表健康的人作出初步判断的试验出初步判断的试验。筛选试验阴性（未患某病的人）阳性（可能患病的人）诊断试验阴性(未患某病者)阳性(患者)治疗外表健康的人（二）诊断(diagnosis)及诊断试验v定义：指利用各种资料和技术标准对疾病和健康状况作出确切判断。v诊断试验：应用物理学、生物化学、免疫学检查以及临床和医学器械的检查，对疾病和健康状况作出判断的试验。筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同外表健康的人病人和可疑患者病人目的不同把无病者与可疑病人区分开来病人与可疑有病但
3、实际无病的人区分开来要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性费用不同简单、廉价一般花费较贵处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊结果阳性者要随之以治疗（三）（三）筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别二二筛检的分类筛检的分类 按对象范围按对象范围 整群筛检整群筛检 对一定范围内人群的全体对象开展对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查。普遍筛查，也称普查。选择性筛检选择性筛检 根据流行病学特征选择高危人群进根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。行筛检。按项目多少按项目多少 单项筛检 用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检 同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。三三 筛检的目
4、的筛检的目的 达到二级预防：达到二级预防：“三早三早”措施措施 达到一级预防：危险因素的筛检可使达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防某些慢性病达到一级预防 了解疾病的自然史，开展流行病学监了解疾病的自然史，开展流行病学监测测四四实施筛检的原则实施筛检的原则 该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题 具备适宜的具备适宜的筛检方法筛检方法 有进一步确诊的方法和条件有进一步确诊的方法和条件 具备有效地的治疗或预防方法具备有效地的治疗或预防方法 该病有较长的潜伏期或该病有较长的潜伏期或领先时间领先时间 该病自然史要明确该病自然史要明确 预期有良好的筛检效益预期有良好的
5、筛检效益筛检试验的条件筛检试验的条件v安全可靠。v较高的灵敏度和特异度。v快速、简单、价廉、易进行，易被群众所接受。开始发病筛检症状诊断出现临床领先时间预后五五筛检的伦理学问题筛检的伦理学问题 尊重个人意愿尊重个人意愿 有益无害有益无害 公正公正 第二节第二节 筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价一一评价的必要性评价的必要性1、可以正确认识诊断试验的临床应用价值。、可以正确认识诊断试验的临床应用价值。2、有助于临床医生正确选用各种诊断试验。、有助于临床医生正确选用各种诊断试验。3、可以科学地解释诊断试验的各种结果，从而、可以科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。提高诊断水平。二二
6、 评价的思想：评价的思想：对比思想对比思想 将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法法“金标准金标准”进行同步盲法比较，判定对疾病进行同步盲法比较，判定对疾病“诊诊断断”的真实性和价值的真实性和价值金标准金标准金标准金标准特特特特定定定定人人人人群群群群病人病人病人病人非非非非病病病病人人人人待评价筛待评价筛待评价筛待评价筛查方法查方法查方法查方法评价指标评价指标评价指标评价指标图图2 筛查方法的评价与选择程序筛查方法的评价与选择程序阳阳阳阳性性性性阴阴阴阴性性性性阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性三三筛检试验的评价方法（步骤）筛检试验的评价方法（步骤）（一）确
7、定（一）确定“金标准金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。靠的方法。也称标准诊断。1)1)活检活检 2)2)手术发现手术发现 3)3)微生物培养微生物培养4)4)尸检尸检 5)5)特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断6)6)长期随访的结果长期随访的结果（二）选择研究对象（二）选择研究对象 原则：代表性原则：代表性 病例组：按金标准确诊为病例组：按金标准确诊为“有病有病”的病例的病例 对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。例，特别是与该病容易混淆的病例。正常
8、人一正常人一般不宜纳入对照组。般不宜纳入对照组。（三）样本量估计（三）样本量估计样本量有关的因素灵敏度特异度显著性检验水平容许误差金标准金标准筛检试验筛检试验患者患者非患者非患者合计合计阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1C2N(四四)整理评价结果整理评价结果 表表1 1 筛检试验评价筛检试验评价整理表整理表二二筛检与诊断试验评价的指标筛检与诊断试验评价的指标（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性。包括灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率正确指数正确指数似然比似然比符合
9、率符合率 灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitivity)(真阳性率真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率有病的百分率 假阴性率假阴性率(false negative rate)(false negative rate)(漏诊率、第二类错漏诊率、第二类错误误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率病者的百分率 特异度与假阳性率特异度与假阳性率特异度特异度(specificity)(specificity)(真阴性率真阴性率)实际无病按该诊断标准被
10、正确地判为无病实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率的百分率 假阳性率假阳性率(false positive rate)(false positive rate)(误诊率、第一类错误诊率、第一类错误误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率病的百分率 3.3.正确指数正确指数 也称约登指数（也称约登指数（YoudensYoudens index index）,是是灵敏度和特异度之和减去灵敏度和特异度之和减去1 1。正确指数正确指数 （灵敏度十特异度）（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）假阳性率十假阴性率）4.4.似然比似然比(
11、likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 阳性似然比：阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比之比阴性似然比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比之比5.5.符合率符合率 又称一致率，是筛检试验判定的结果与标又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例 筛检试验筛检试验患病状况患病状况合计合计患者患者非患者非患
12、者+16580245-45730775合计合计2108101020表表3 3 某病患病状况与筛检结果的关系某病患病状况与筛检结果的关系计算结果计算结果灵敏度灵敏度=165/=165/（165+45165+45）100%=78.6%100%=78.6%特异度特异度=730/=730/（80+73080+730）100%=90.1%100%=90.1%正确指数正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比阳性似然比=78.6%/9.9%=7.94=78.6%/9.9%=7.94符合率符合率=（165+730165+730）/1020 100%=8
13、7.7%/1020 100%=87.7%假阴性率假阴性率=45/=45/（165+45165+45）100%=21.4%100%=21.4%假阳性率假阳性率=80/=80/（80+73080+730）100%=0.24100%=0.24KappaKappa指指=0.65=0.65+16580 患者 非患者 45 730(二）可靠性二）可靠性(reliability)(reliability)又称信度，指某一筛检方法在相同条又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。致性。1 1、评价指标、评价指标(1)(1)变异系数变异系数
14、(coefficient of variance,CV)(coefficient of variance,CV)变异系数(CV)测定值均数的标准差测定值均数100%(2)符合率符合率同上同上(3)一致性分析一致性分析可采用可采用kappa分析分析KappaKappa分析：分析：考虑了机遇因素对一致性的影响考虑了机遇因素对一致性的影响 KappaKappa值值=实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性Kappa值值一致性强度一致性强度0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好0.410.60中度中度0.610.80高度高度0.811最强最强表表2 Kappa值判断标准值判断标准 2、影响因
15、素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件（三）预测值（三）预测值 阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值（阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性 v灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v与受与受检检人群
16、目人群目标标疾病患病率（疾病患病率（P P）密切相关密切相关 患病率患病率(%)(%)灵敏度灵敏度(%)(%)特异度特异度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断合计合计阳性阳性预预测值测值(%)(%)阴性预阴性预测值测值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合计合计1509850100001.544.399.0669816440.2849752983699.1合计合计1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行
17、病学进展第第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)表表4 4 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果第三节第三节 筛检和诊断试验的指标与标准筛检和诊断试验的指标与标准 一 试验指标 (一)客观指标 (二)主观指标 (三)半客观指标 图4理想的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布.现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布人数人数血糖水平血糖水平正常人糖尿病病人正常人糖尿病病人重叠ACcB二 确定诊断标准(诊断界值)的原则 v当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分解线处，或定在正确诊断指数最大处。v有些严重疾病
18、如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重。此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有病人尽可能诊断出。v治疗效果不理想的疾病，确诊及治疗费用较贵时则可选 择特异度较高的诊断标准。糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后餐后2小时血糖小时血糖mg/100ml）灵敏度（）灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.0180
19、38.6100.019034.3100.020027.1100.0三三 确定诊断标准的方法确定诊断标准的方法(一一)生物统计学方法生物统计学方法(二二)临床判断法临床判断法(三三)以疾病预后严重性规定的数值以疾病预后严重性规定的数值(四四)受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(receiver operator(receiver operator characteristic curve,ROC)characteristic curve,ROC)是用真阳性率和假是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系度之间的关系图图5 糖
20、尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROC曲线曲线(李立明李立明 2002)ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点最接近左上角那一点，可定为最佳临界点 ROC曲线也可用来比较两种和两种以上曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。出最佳选择。第四节第四节 提高筛检与诊断试验效率的方法提高筛检与诊断试验效率的方法一 选择患病率高的人群（即高危人群）选择患病率高的人群（即高危人群）二 采用联合试验采用联合试验 串联：全部串联：全部筛检试验结果均为阳性筛检试验结果均为
21、阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。高灵敏度。试验结果试验结果尿糖尿糖血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人 非糖尿病病非糖尿病病人人1410331111721357599合计合计1997641表5 联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴血糖试验 75.3875.3899.5899.58尿糖试验 65.8365.8399.5999.59串联试验 58.79
22、58.7999.7399.73并联试验 82.4182.4199.4599.45实验方法实验方法 灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）第四节第四节偏倚偏倚(自学自学)领先时间偏倚领先时间偏倚4年年3年年开始发病开始发病出现症状出现症状死亡死亡无症状期无症状期临床诊断临床诊断临床患病期临床患病期未检人群未检人群3年年根据临床根据临床死亡死亡症状诊断症状诊断自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：3 3年年筛检人群筛检人群2年年出现症状出现症状3年年死亡死亡临床诊断临床诊断筛检诊断筛检诊断5年年死亡死亡自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：5 5年年(领先时间领先时间
23、)病程长短偏倚病程长短偏倚恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期 开始发病 出现症状 死亡死亡 临床诊断 筛检间隔期1年开始发病 出现临床 死亡死亡 2年无症状期 症状诊断 4年有症状期恶性程度低病人自我选择偏倚病人自我选择偏倚 筛检参加者与不参加者之间，某些筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可能存在不同与生活有关的特征可能存在不同,如医如医疗依从性不同，会对今后的存活率产生疗依从性不同，会对今后的存活率产生影响，而引起偏倚影响，而引起偏倚小小结结v筛检是早期发现病人的有效手段。作为临床医生应具备这方面的知识和技能，懂得正确地选择、使用及评价这些试验方法。通过本章学习，要求同学们掌握筛检与诊断试验的评价内容及有关指标，熟悉筛检的概念和应用条件及提高试验效率的方法。了解筛检的目的、意义与原则及筛检中的偏倚。思 考 题1、一项筛检或诊断试验可以从哪几个方面进行评价？2、筛检试验与诊断试验有何异同？3、如何提高筛检试验的效率？参考文献v1.谭红专,现代流行病学,北京:人卫,2001v2.曾光,现代流行病学方法与应用,北京:北医协和联合出版,2002v3.梁万年,临床流行病学.北京:北京科技出版社,2002