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1、第五章 病例对照研究Case control study南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系地址：地址：南京市汉中路140号一号教学楼（南）311（210029）电话：电话：86-25-86862745(o)电邮：电邮：zhibin_胡志斌流行病学教研室流行病学教研室1、如何确认某如何确认某暴露（暴露（E E）和某和某疾病（疾病（D D）之间是否存在之间是否存在 病因关系？如何设计？病因关系？如何设计？2、如何探索胃癌的病因或危险因素？如何设计？、如何探索胃癌的病因或危险因素？如何设计？3、如何通过流行病学研究设计探索某基因多态性和、如何通过
2、流行病学研究设计探索某基因多态性和肺癌的关系？肺癌的关系？4、如何评价暴露（如何评价暴露（E E）和疾病（）和疾病（D D）之间的联系强度？）之间的联系强度？问题与讨论流行病学教研室流行病学教研室讲课提纲讲课提纲病例对照研究的基本原理病例对照研究的实施病例对照研究的数据整理与分析病例对照研究中的偏倚及其控制病例对照研究的优缺点总结流行病学教研室流行病学教研室流行病学病因研究的一般思路流行病学病因研究的一般思路描述（频度和分布）描述性研究描述性研究积累分布数据积累分布数据探索流行因素探索流行因素或者根据已有的知识或者根据已有的知识 形成假设逻辑推理逻辑推理（Mills准则）准则）检验假设病例对照
3、研究病例对照研究队列研究队列研究实验研究实验研究是否符合实际？是否符合实际？因果推断结合各方面因结合各方面因素进行综合分素进行综合分析、推断析、推断流行病学教研室流行病学教研室DiseaseExposureTimeEDCase control studyCohort study分析性研究 Analytic StudyED流行病学教研室流行病学教研室 病例对照研究病例对照研究是是通过对一组患有某种疾病人群通过对一组患有某种疾病人群(病例组病例组)和一组或几组未患该病的对照人群和一组或几组未患该病的对照人群(对照组对照组)既往暴露于既往暴露于某个或某些可能危险因素某个或某些可能危险因素(或保护因素
4、或保护因素)频率的比较，来频率的比较，来考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度。考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度。一种常用于一种常用于广泛探索或初步验证病因假设广泛探索或初步验证病因假设的分析性流的分析性流行病学研究方法。行病学研究方法。病例对照研究的基本原理病例对照研究的基本原理概念流行病学教研室流行病学教研室设计原理目标人群目标人群发病时序工作时序某病患者某病患者（病例）（病例）非患者非患者（对照）（对照）可可比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比较较暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆流行病学教研室流行病学教研室1 1、分析性研究，属观察法、分析性
5、研究，属观察法2 2、回顾性研究、回顾性研究3 3、时间顺序：从、时间顺序：从“果果”“因因”4 4、通常不能够确证因果关联、通常不能够确证因果关联特点流行病学教研室流行病学教研室历史历史历史历史nCase-control studies identified associations between lip cancer and pipe smoking(Broders 1920),breast cancer and reproductive history(Lane-Claypon 1926)and between oral cancer and pipe smoking(Lombard
6、and Doering 1928).All rare diseases.nCase-control studies identified an association between smoking and lung cancer in the 1950s.流行病学教研室流行病学教研室n 病例和对照不匹配n 病例与对照匹配病例对照研究的设计类型病例对照研究的设计类型匹配方式匹配方式成组匹配：或称成组匹配：或称频数匹配频数匹配个体匹配：个体匹配：配对配比配对配比匹配目的匹配目的提高研究效率提高研究效率控制混杂因素控制混杂因素注意事项注意事项匹配过头（匹配过头（overmatchingoverma
7、tching）流行病学教研室流行病学教研室病例与对照不匹配病例与对照不匹配病例组病例组对照组对照组目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群流行病学教研室流行病学教研室病例与对照匹配：频数匹配病例与对照匹配：频数匹配某些特征5/102/103/10目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群流行病学教研室流行病学教研室病例与对照匹配：病例与对照匹配：1:11:1匹配匹配某些特征配对（pairmatching）目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群流行病学教研室流行病学教研室病例与对照匹配：病例与对照匹配：1:R1:R匹配匹配某些特征1:2,1:3 1:R目标人群
8、患病人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群流行病学教研室流行病学教研室病例与对照匹配的因素病例与对照匹配的因素n混杂因素混杂因素（已知、可疑）（已知、可疑）n复合因素：年龄复合因素：年龄+性别性别必须是混杂因素必须是混杂因素研究因素与疾病因果链中的中间变量研究因素与疾病因果链中的中间变量只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素只与可疑暴露有关而与疾病无关的因素不能不能匹配的因素匹配的因素流行病学教研室流行病学教研室病例与对照匹配的目的病例与对照匹配的目的n n提高研究（统计）效率。提高研究（统计）效率。提高研究（统计）效率。提高研究（统计）效率。研究效率研究效率研究效率研究效率2R/(R+1)2R
9、/(R+1)n n控制混杂因素的混杂作控制混杂因素的混杂作控制混杂因素的混杂作控制混杂因素的混杂作用。用。用。用。流行病学教研室流行病学教研室匹配带来的问题匹配带来的问题n增加工作难度（费用、时间）增加工作难度（费用、时间）n限制样本量限制样本量n匹配因素将无法再进行分析匹配因素将无法再进行分析n匹配过头匹配过头（overmatching）损害统计效率损害统计效率损害真实性损害真实性损害费用效益损害费用效益把与结局变量把与结局变量关联性很强的关联性很强的独立变量作为独立变量作为匹配条件，从匹配条件，从而低估真实病而低估真实病因的作用，称因的作用，称为为匹配过头匹配过头流行病学教研室流行病学教研
10、室研究实例研究实例Herbst AL,et al.NEJM 1971;284(16):787-881.Adenocarcinoma of the vagina:association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women.女性女性女性女性阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用与母亲服妊娠期用己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚己烯雌酚流行病学教研室流行病学教研室ObjectivesTo determine the factors responsible for th
11、e unusual occurrence of a rare tumor(vaginal adenocarcinoma)among 8 young women born between 1946 and 1951.Methods For each of these 8 cases,4 matched controls(those who did not have vaginal adenocarcinoma)were selected by examination of the birth records of the hospitals in which each patient was b
12、orn.Females born within five days and on the same type of service(ward or private)as the eight cases were identified.The mothers of all these women were interviewed.流行病学教研室流行病学教研室阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较流行病学教研室流行病学教研室Mothers of 7 of 8 cases had been given diethyl stilbestrol (estro
13、gen)during pregnancy while none of the mothers(0 of 32)of controls had taken stilbestrol during pregnancy(P 0.00001).ResultsThis was one of the earliest landmark case control studies.流行病学教研室流行病学教研室 Case control studies are the best design for investigating the etiology of rare diseases.Case control
14、study allows the investigator to simultaneously explore the multiple possible associations with a disease.The sample size required for case control studies is often considerably smaller.Case control studies are remarkably cost-efficient.Certain important advantages of the case control design are app
15、arent in this study流行病学教研室流行病学教研室病例对照研究的实施病例对照研究的实施n n 复习文献，提出假设复习文献，提出假设复习文献，提出假设复习文献，提出假设n n 明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式明确研究目的，选择适宜的对照形式n n 病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择病例和对照的来源和选择n n 获取研究因素信息获取研究因素信息获取研究因素信息获取研究因素信息n n 数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释数据整理、分析和结果解释流行病学教
16、研室流行病学教研室n 根据研究目的根据研究目的广泛探索病因，可采用不匹配或频数匹配广泛探索病因，可采用不匹配或频数匹配深入探索或验证病因假说，可应采用匹配形式深入探索或验证病因假说，可应采用匹配形式n 根据病例数量根据病例数量 少少 匹配；匹配；多多 匹配匹配 或或 成组成组 匹配可使用较小的样本获得较高的检验效率匹配可使用较小的样本获得较高的检验效率 Pitman效率递增公式：效率递增公式：选择适宜的对照形式流行病学教研室流行病学教研室病例和对照的来源和选择n n 以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究 Hospital-ba
17、sedcasecontrolstudyHospital-basedcasecontrolstudyn n 以社区为基础的病例对照研究以社区为基础的病例对照研究以社区为基础的病例对照研究以社区为基础的病例对照研究 Community-basedcasecontrolstudyCommunity-basedcasecontrolstudy流行病学教研室流行病学教研室病例的选择病例的选择病例的要求疾病的规定疾病的规定v诊断标准具体、明确诊断标准具体、明确v采用国际通用或国内统一的诊断标准采用国际通用或国内统一的诊断标准v自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）其他特征
18、规定其他特征规定v性别、年龄等性别、年龄等v目的：控制外部研究因素，增强可比性目的：控制外部研究因素，增强可比性保证措施保证措施v医院、特定检查、复查医院、特定检查、复查流行病学教研室流行病学教研室新发病例（新发病例（incidencecases）现患病例（现患病例（prevalencecases）死亡病例（死亡病例（deadcases）病例的类型 最好是新发病例最好是新发病例From hospitalsFrom populations or communities诊断正确、易获得；代表性差诊断正确、易获得；代表性差普查或抽样调查资料普查或抽样调查资料疾病监测资料疾病监测资料疾病登记报告系统等
19、疾病登记报告系统等代表性强；不易获得代表性强；不易获得病例的来源流行病学教研室流行病学教研室对照的选择对照的选择n病例对照研究设计中病例对照研究设计中最困难、争议最多最困难、争议最多的方面。的方面。n设置对照组的目的设置对照组的目的：假定所研究疾病和暴露之间没有：假定所研究疾病和暴露之间没有关系，提供病例组暴露比例的估计值。关系，提供病例组暴露比例的估计值。n对照的基本要求对照的基本要求：被选为对照的个体，不仅要求其不：被选为对照的个体，不仅要求其不患某病，而且要求其暴露某个研究因素的可能性和病例患某病，而且要求其暴露某个研究因素的可能性和病例相似。相似。流行病学教研室流行病学教研室 原则2、
20、对照一定是、对照一定是未患所研究的疾病未患所研究的疾病，如有可能，应尽，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。3、对照可为不健康者，但、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其他因素的均衡性。、注意研究因素以外其他因素的均衡性。5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理。、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理。1、对照最好是、对照最好是全人群的一个无偏样本全人群的一个无偏样本；或者是产生病；或者是产生病例的例的源人群（源人群（sourcepopulation
21、）中全体未患该病者中全体未患该病者的一个的一个随机样本。随机样本。流行病学教研室流行病学教研室 来源n社区人群中的非病例或健康人群。社区人群中的非病例或健康人群。n社会团体人群中的非该病病例或健康人。社会团体人群中的非该病病例或健康人。n同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。n病例邻居或同一社区、住宅区内健康人或非该病病人。病例邻居或同一社区、住宅区内健康人或非该病病人。n病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。流行病学教研室流行病学教研室1 1 材料与方法材料与方法1.1 1.1 对象对象选取“江苏省社区人群糖尿病流行特征
22、的研江苏省社区人群糖尿病流行特征的研究究”中新确诊的中新确诊的2 2 型糖尿病型糖尿病247247例为例为病例组病例组;在与病例同与病例同地区地区(同城区、同乡村同城区、同乡村)、同民族、同性别、年龄相差、同民族、同性别、年龄相差5 5 岁以内岁以内(95%(95%为同年龄为同年龄,少数相差少数相差2 25 5 岁岁),),此次调查血此次调查血糖水平正常的人群中随机抽取糖水平正常的人群中随机抽取,按按12 12 的要求的要求,共计共计494 494 人为人为对照组对照组。流行病学教研室流行病学教研室2 2 结果与分析结果与分析2.1 病例组与对照组计量资料的比较病例组与对照组计量资料的比较病例
23、组和对照组平均年龄分别为53.7612.48、53.8112.57岁,两者差异无显著性意义(t=0.05,P=0.957);病例组收缩压、舒张压、BMI、WHR 和2 小时血糖值均显著高于对照组。流行病学教研室流行病学教研室样本含量的估计样本含量的估计1、人群中暴露者的比例人群中暴露者的比例。如人群中吸烟的比例比例比例样本量样本量2、假定暴露造成的相对危险度（假定暴露造成的相对危险度（RR）。可通过既往研究或查阅文献获得RR样本量样本量3、要求的显著性水平，即第一类错误要求的显著性水平，即第一类错误样本量样本量4、要求的把握度，即要求的把握度，即1-1-样本量样本量决定因素流行病学教研室流行病
24、学教研室Frequency matching design0.05，Z1.96 0.10,Z1.28p0Expected frequency of exposure in control groupq0=1p0 p1Expected frequency of exposure in case groupNcase Ncontrol 流行病学教研室流行病学教研室Ncase:Ncontrol=1:cNcase Ncontrol 流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室P015%0.050.20OR2.5流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室Individual m
25、atching design（1：1）流行病学教研室流行病学教研室获取研究因素信息获取研究因素信息n研究的因素研究的因素n其它可疑的因素其它可疑的因素n可能的混杂因素等可能的混杂因素等回顾性调查回顾性调查回顾性调查回顾性调查怎么调查？调查哪些内容？怎么调查？调查哪些内容？流行病学教研室流行病学教研室Ascertainment of Exposure Personal interviews Existing records Physical measurements and lab testsExposure Yes/No Intensity Length of exposure Questio
26、nnaireQuestionnaire流行病学教研室流行病学教研室一、资料的整理1、原始资料的重新核查原始资料的重新核查2、资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机二、数据的统计学分析1、描述性统计1）描述研究对象的一般特征）描述研究对象的一般特征2）均衡性检验均衡性检验2、关联性的统计推断病例对照研究的数据整理与分析病例对照研究的数据整理与分析流行病学教研室流行病学教研室关联性的统计推断步骤关联性的统计推断步骤（1）将资料整理成）将资料整理成表格形式。表格形式。（2）病例和对照组暴露比例差异的）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验。显著性检验。即回答即回答
27、E和和D是否有联系？是否有联系？（3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度。）估计暴露因素和疾病之间的联系强度。（4）结果解释）结果解释可能存在哪些偏倚？得出什么结论？可能存在哪些偏倚？得出什么结论？流行病学教研室流行病学教研室资料整理表格资料整理表格病例组暴露比例：病例组暴露比例：对照组暴露比例：对照组暴露比例：显著性检验：显著性检验：2检验检验关联强度？关联强度？流行病学教研室流行病学教研室不匹配或成组匹配不匹配或成组匹配的资料分析的资料分析显著性检验流行病学教研室流行病学教研室A case control study on the relationship between smoking a
28、nd lung cancer 流行病学教研室流行病学教研室关联强度的概念及计算n相对危险度（relativerisk，RR）：率比、危险比n比值比（oddsratio,OR）：比数比，交叉乘积比 流行病学教研室流行病学教研室概念：暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标。病关联强度的一个指标。公式：意义：RR说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组的多少倍。的多少倍。相对危险度（relative risk，R
29、R）流行病学教研室流行病学教研室相对危险度判断标准 流行病学教研室流行病学教研室 Odds ratio,OR 比值比、比数比，交叉乘积比定义定义n 病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比，可用来估病例组的暴露比值和对照组的暴露比值之比，可用来估计暴露和疾病之间的关联强度。计暴露和疾病之间的关联强度。Probability that an event will happenOdds=Probability that the even will not happen Probability that an event will happenOdds=1-(Probability that the
30、event will happen)公式推导公式推导流行病学教研室流行病学教研室 Cases ControlsExposed abNot exposedcdTotal a+c b+dOdds of exposure among cases=Probability to be exposed among casesProbability to be unexposed among cases a/(a+c)Odds Ecases=-=a/c c/(a+c)Odds of exposure among controls=Probability to be exposed among control
31、sProbability to be unexposed among controls b/(b+d)Odds Econtrols=-=b/d d/(b+d)流行病学教研室流行病学教研室n通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病之间的关联强度。之间的关联强度。n由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法获得发病率资料，故无法计算相对危险度（获得发病率资料，故无法计算相对危险度（RR），只能），只能通过通过OR估计关联强度。估计关联强度。n对于对于罕见病（发病率罕见病（发病率罕见病（发病
32、率罕见病（发病率5%5%）来说，通过来说，通过OR可以很好估可以很好估计计RR。理解理解流行病学教研室流行病学教研室A case control study on the relationship between smoking and lung cancer 流行病学教研室流行病学教研室95%confidence interval of OR：Miettinen95%confidence interval of OR：Woolf流行病学教研室流行病学教研室解读：解读：OR值及其值及其95%可信区间（可信区间（CI）1.001.00OROR1OR2OR4OR30流行病学教研室流行病学教研室流行
33、病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室江苏省社区人群2型糖尿病危险因素的流行病学研究流行病学教研室流行病学教研室糖尿病家族史糖尿病家族史流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室不匹配或成组匹配分层不匹配或成组匹配分层数据资料的分析数据资料的分析ExposureExposureOutcomeOutcomeConfoundingConfoundingvariablevariableassociationassociationassociationassociationConfoundingConfounding流
34、行病学教研室流行病学教研室The tabulation of the i th stratum流行病学教研室流行病学教研室The relationship between alcohol drinking and esophagus cancer流行病学教研室流行病学教研室Smoking(1)Non-smoking(2)流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室叉生分析的应用叉生分析的应用把饮酒与吸烟情况组成四种状态把饮酒与吸烟情况组成四种状态 如何分析吸烟和饮酒这两个因素在食管癌发生中如何分析吸烟和饮酒这两个因素在食管癌发
35、生中的单独作用和相互作用大小？的单独作用和相互作用大小？问题:饮酒饮酒吸烟吸烟病例病例对照对照比值比比值比（OR）无无无无9()257()1.00无无有有201384.13有有无无6919110.31有有有有10219015.33流行病学教研室流行病学教研室分级暴露分级暴露资料的分析资料的分析（1）将资料整理成列联表）将资料整理成列联表（2）各分级的）各分级的2检验检验（3）计算各分级的）计算各分级的OR值值（4）趋势性）趋势性2检验剂量反应关系检验剂量反应关系流行病学教研室流行病学教研室男性每日吸烟的支数与肺癌的关系流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室1：1配对配对资料的
36、分析资料的分析流行病学教研室流行病学教研室Dead donkey eating and food poisoning df=1，P0.01 流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室流行病学教研室n选择偏倚selectionbias入院率偏倚入院率偏倚现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚n信息偏倚informationbias回忆偏倚回忆偏倚调查偏倚调查偏倚n混杂偏倚confoundingbias病例对照研究中的偏倚及其控制病例对照研究中的偏倚及其控制流行病学教研室流行病学教研室选择偏倚选择偏倚selectionbiasn n入院率偏倚入院
37、率偏倚入院率偏倚入院率偏倚 admissionratebiasadmissionratebias，BerksonsbiasBerksonsbiasabcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本目标人群目标人群abcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露病例组与对照组病例组与对照组(其他疾病的其他疾病的患者患者)入院率不同入院率不同解决办法：不同类型不同类型的多家医院。的多家医院。流行病学教研室流行病学教研室n n现患病例现患病例现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚 prevalence-incidencebiasprevalence-
38、incidencebias，NeymanNeymanbiasbiasabcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露abcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本目标人群目标人群入选的为现患或存活病例入选的为现患或存活病例不包括死亡病例、病程短不包括死亡病例、病程短的病例的病例解决办法：新发病例新发病例流行病学教研室流行病学教研室n n检出征候偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚检出征候偏倚 detectionsignalbiasdetectionsignalbias，unmaskingbiasunmaskingbiasabcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究
39、样本研究样本abcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露目标人群目标人群解决办法：早中晚期病例早中晚期病例暴露者较不暴露者更易因某些症暴露者较不暴露者更易因某些症状较早较频就医检查，提高了早状较早较频就医检查，提高了早期病例检出率期病例检出率如果入选者中早期病例较多的话，如果入选者中早期病例较多的话，则暴露比例必然被虚假的则暴露比例必然被虚假的 流行病学教研室流行病学教研室n n时间效应偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚 timeeffectbiastimeeffectbiasabcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露abcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露
40、研究样本研究样本解决办法：提高检测早提高检测早期病例的灵敏度期病例的灵敏度目标人群目标人群某些个体尚处于早期病变阶某些个体尚处于早期病变阶段、缺乏适当的检测手段，段、缺乏适当的检测手段，因此易被视为无病个体因此易被视为无病个体入选病例组的个体中较多的入选病例组的个体中较多的为已进入临床疾病阶段、能为已进入临床疾病阶段、能够被检测出来的个体够被检测出来的个体流行病学教研室流行病学教研室信息偏倚信息偏倚informationbiasn n回忆偏倚回忆偏倚回忆偏倚回忆偏倚 recallbiasrecallbias事件发生的时间间隔事件发生的时间间隔事件的重要性事件的重要性被调查者的构成被调查者的构成
41、询问的技术询问的技术abcd病例组病例组对照组对照组暴露暴露无暴露无暴露研究样本研究样本 解决办法：选择不易为人们忘记的重要指标做调查，选择不易为人们忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术并重视问卷的提问方式和调查技术流行病学教研室流行病学教研室n n调查偏倚调查偏倚调查偏倚调查偏倚 investigationbiasinvestigationbias调查对象调查对象调查员调查员仪器仪器 解决办法：尽量采用客观指征，选择合适的人选尽量采用客观指征，选择合适的人选参加调查，认真做好培训和质量控制，检查条件参加调查，认真做好培训和质量控制，检查条件和时间等尽量一致，使用的检查仪器应精
42、良和要和时间等尽量一致，使用的检查仪器应精良和要校准。校准。流行病学教研室流行病学教研室混杂偏倚混杂偏倚confoundingbiasn n概念概念概念概念：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素：既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素（有联系的外来因素（有联系的外来因素（有联系的外来因素（extraneousfactorextraneousfactor）的影响，掩盖或）的影响，掩盖或）的影响，掩盖或）的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚夸大了所研究的暴露因素与疾病的
43、联系，叫混杂偏倚夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，叫混杂偏倚（confoundingbiasconfoundingbias），该外来因素叫混杂因素），该外来因素叫混杂因素），该外来因素叫混杂因素），该外来因素叫混杂因素（confoundingfactorconfoundingfactor或或或或 confounderconfounder）。）。）。）。n n措施措施措施措施：限制、匹配、分层分析、多因素分析限制、匹配、分层分析、多因素分析限制、匹配、分层分析、多因素分析限制、匹配、分层分析、多因素分析流行病学教研室流行病学教研室残余混杂（残余混杂
44、（残余混杂（残余混杂（residual confoundingresidual confounding）n指在分析中由尚未被考虑的因素或变量引起的混杂，指在分析中由尚未被考虑的因素或变量引起的混杂，这些混杂因素可以直接观察到，亦可能无法观察到，后这些混杂因素可以直接观察到，亦可能无法观察到，后者则称潜伏性残余混杂因子。者则称潜伏性残余混杂因子。流行病学教研室流行病学教研室1 1、特别适用于罕见病的研究、特别适用于罕见病的研究2 2、省力、省钱、省时间，易于组织实施、省力、省钱、省时间，易于组织实施3 3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系、同时调查多个暴露因素与疾病的关系4 4、不仅用于病因探讨
45、，而且可广泛用于其他方面、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其他方面病例对照研究的优点及其局限性病例对照研究的优点及其局限性优点流行病学教研室流行病学教研室1 1、不适于研究人群暴露比例很低的因素、不适于研究人群暴露比例很低的因素2 2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚3 3、暴露和疾病的时间先后常难以判断、暴露和疾病的时间先后常难以判断4 4、获取既往信息时，难以避免信息偏倚、获取既往信息时，难以避免信息偏倚5 5、不能计算发病率和相对危险度、不能计算发病率和相对危险度6 6、通常不能够确证因果关联、通常不能够确证因果关联局限性流行病学教研室流行病学教研室
46、总总结结病例对照研究就是病例对照研究就是“病例病例”、“对照对照”研究。研究。流行病学教研室流行病学教研室1、巢式病例对照研究（nestedcasecontrolstudy）2、病例-队列研究（case-cohortstudy）3、病例交叉设计（case-crossoverdesign）4、单纯病例研究（caseonlystudyorcaseseriesstudy）5、病例-时间-对照设计（case-time-controldesign）病例对照研究的衍生类型病例对照研究的衍生类型流行病学教研室流行病学教研室巢式病例对照研究巢式病例对照研究Nested case control studyNe
47、sted case control study，NCCSNCCSn n19731973年由美国流行病学家年由美国流行病学家年由美国流行病学家年由美国流行病学家MantelMantel最早提出，称其为最早提出，称其为最早提出，称其为最早提出，称其为综合综合综合综合性病例对照研究性病例对照研究性病例对照研究性病例对照研究（syntheticcasecontrolstudysyntheticcasecontrolstudy）。又称：）。又称：）。又称：）。又称：套叠式病例对照研究套叠式病例对照研究套叠式病例对照研究套叠式病例对照研究 嵌入式病例对照研究嵌入式病例对照研究嵌入式病例对照研究嵌入式病例对
48、照研究 队列内病例对照研究队列内病例对照研究队列内病例对照研究队列内病例对照研究 Case control study nested in a Case control study nested in a cohortcohort流行病学教研室流行病学教研室概念概念概念概念n n 将队列研究与病例对照研究相结合的一种双向研究将队列研究与病例对照研究相结合的一种双向研究将队列研究与病例对照研究相结合的一种双向研究将队列研究与病例对照研究相结合的一种双向研究设计。在进行队列研究的基础上，收集队列成员的暴设计。在进行队列研究的基础上，收集队列成员的暴设计。在进行队列研究的基础上，收集队列成员的暴设计
49、。在进行队列研究的基础上，收集队列成员的暴露信息以及有关混杂因素的资料，确认随访期内发生露信息以及有关混杂因素的资料，确认随访期内发生露信息以及有关混杂因素的资料，确认随访期内发生露信息以及有关混杂因素的资料，确认随访期内发生的病例数，然后以的病例数，然后以的病例数，然后以的病例数，然后以队列中队列中队列中队列中发现发现发现发现的病例作为的病例作为的病例作为的病例作为病例组病例组病例组病例组，对对对对照组照组照组照组来自同一个队列来自同一个队列来自同一个队列来自同一个队列，进行病例对照研究。，进行病例对照研究。，进行病例对照研究。，进行病例对照研究。n n将病例对照研究与队列研究的设计思路重新
50、组合杂将病例对照研究与队列研究的设计思路重新组合杂将病例对照研究与队列研究的设计思路重新组合杂将病例对照研究与队列研究的设计思路重新组合杂交后形成的一种新的设计思路。交后形成的一种新的设计思路。交后形成的一种新的设计思路。交后形成的一种新的设计思路。流行病学教研室流行病学教研室n确定某一个人群作为研究的队列确定某一个人群作为研究的队列,收集队列中每个成员的收集队列中每个成员的有关资料信息和有关资料信息和/或生物标本；或生物标本；n队列随访队列随访,由发生在该队列内的某病（即所要研究的疾病）由发生在该队列内的某病（即所要研究的疾病）的新发病例组成的新发病例组成病例组病例组病例组病例组；n为每个病