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1、-第五章 病例对照研究一、 教学大纲要求掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和选择对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。二、 教学大纲精要（一）病例对照研究的基本原理和方法1 病例对照研究（case-control study, case reference study,）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例
2、，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。2 病例对照研究的四大要素是：人群、对照、病例和暴露。在病例对照研究中明确产生病例的人群，和从这一人群中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓。
3、3 研究的病例并无必要代表某种疾病的全部病例，也不需要有一个某疾病的病人的随机样本。一个病例除了代表他自己之外，不必代表任何人，关键是如何选择对照。对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，一方面对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另一方面，病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以限制病人仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。4 选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入
4、病例组，而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。5 一般情况下选择新发病例比现患病例好，因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，但是新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击可能会影响资料回忆的质量。如果疾病的病程与暴露没有联系，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别，也可用现患病例；在研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也用现患病例。采用死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索。6 正确地选择对照是病例对照研究成败的关键。对照与总体人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其它主要混杂因素的分布上，可能有很大的差别，但与产生病例的人群则相似。病例的来源决定了对照的来
5、源。病例与对照之间的可比性比代表性更重要。因此，武断地认为医院对照没有人群对照好，或配偶作为对照比医院对照更优越等看法是肤浅的。7 资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要。因此要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。8 对照所还患疾病不应与研究的暴露因素有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都一样。研究的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。9 病例对照研究的基本分析方法，就是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的优势比，用以估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度。（二）巢式病例对照研究有的书中将巢式病例对照研究
6、放在队列研究中讲，因为巢式病例对照研究的研究对象（病例组和对照组）是在队列研究的基础上确定的。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。该研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在研究开始时，一方面收集暴露及可能的混杂因素的资料，一方面进行各种生物样本的分析，以备进行病例对照研究分析之用。三、 典型试题分析（1） 某研究得出某因素与疾病的关系OR=1.1，95%可信区间为0.71.5，这意味着A 总体OR值95%的可能是错误的 B 总体OR值在0.71.5之间的机会为95%C 总体OR值说明该因素与疾病无关，而95%区间说明有联系D 存在偏倚的可能性为95% E
7、OR值正负联系均存在答案：B【评析】本题考试要点：OR的可信区间OR=1.1是一个点估计值，而95%可信区间既是一个区间估计，也是一个统计学的显著性估计。如果区间估计大，则说明变异大。如果可信区间不包括1，则在=0.05水平上是有意义的。否则，该OR值没有显著意义。（2） 假定夫妻不和睦的男外科大夫有较高的手术事故发生率，如用病例对照研究来检验此假设，合适的对照为A 未出事故的男外科大夫 B 不是外科大夫的男性 C 夫妻和睦的男外科大夫D 夫妻和睦的不是外科大夫的男性 E 未出事故的外科大夫之妻答案：A【评析】本题考试要点：病例对照研究的对照选择选择对照时应当注意对照与病例的可比性，所以应当选
8、择男外科大夫；而研究的是事故发生率，所以应当选择未出事故的作为对照；夫妻不和是研究的因素，要比较的是出事故的外科大夫与未出事故的外科大夫两组之间夫妻不和的情况有无差别。四、 习题（一）单项选择题（1） 如果用询问的方法调查饮酒与中风的关系，最可能发生A 饮酒者少报饮酒量B 中度或大量饮酒者少报饮酒量C 少量饮酒者多报饮酒量D 少量饮酒者不报饮酒E 不饮酒者谎报饮酒（2） 一项病例对照研究数据如下（表5-1），其OR值为 表5-1 某病例对照研究的结果病例对照合计暴 露181230非暴露131932合 计313162A（3）一项病例对照研究，500名病例中有暴露史者400例，而500名对照中有暴
9、露史者100例，有暴露史者的发病率A 80% B 40% C 20% D 100% E 无法计算(4) 一项吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果显示：(8) 一项雌激素与子宫内膜癌关系的配对病例对照研究，共63对。病例组与对照组两组均有雌激素暴露史者27对，两组均无暴露史者4对，暴露组有暴露史而对照组无暴露史者29对，其余为对照组有暴露而病例组无暴露者。OR为A10.67 B9.67 C2.24 D1.24 E4.47(9) 在设计配对的病例对照研究时，确定配对条件的主要原则是：A对所研究疾病有影响的项目均应列为配对条件B对所研究疾病有较大直接影响的项目均应列为配对条件C对所研究疾病有较大直接影响
10、但并非研究的项目应列为配对条件D对所研究疾病有较大影响的项目不应列为配对条件E以上均不对（10）Herbst医师关于阴道腺癌病因研究的结果：A证实雌激素是阴道腺癌的病因B证实雌激素是阴道腺癌的病因之一C证实雌激素是阴道腺癌的病因之外，尚存在其它病因因素D提示己烯雌酚可能是阴道腺癌的病因线索E证实己烯雌酚可能是阴道腺癌的诱发因素（二）多项选择题（11）病例对照研究之所以需要设立对照组，是因为：A某些研究因素在两组可比B设立比较组,没有比较就没有鉴别C设立对照增大了样本，可达到统计学要求D.借助于具有可比性的对照中的暴露，正确评估病例中的暴露，判断两组暴露有否差别E. 比较两组中的发病比例, 以判
11、断暴露与疾病之间的关联.（12）病例对照研究中常见的偏倚有：A选择性偏倚 B信息偏倚 C错误分类偏倚 D. 混杂偏倚 E 回忆偏倚（13）病例对照研究在研究病因时主要缺点有：A 回忆偏倚大 B 难以得到符合要求的对照 C 统计处理复杂D 时间顺序有时不清 E 一次智能研究有限的几个因素（三） 名词解释(14 ) 匹配过头 (over-matching) (15) 分析性研究 (analytical study )(16) 比值比 (odds ratio)（17）以医院为基础的病例对照研究（hospital-based case control study）（18）以社区为基础的病例对照研究（c
12、ommunity-based case control study）（四）论述题(19) 请考虑一个病例对照研究,目的在于探讨饮用咖啡是否引起膀恍癌。1）对照应就下述哪些变量与病例进行配比：年龄、性别、饮用咖啡浓度、咖啡加糖和吸烟,请说出你的理由。2）如果进行调查,要询问近期咖啡应用情况吗?3）你会对温习每个病例的病理报告感到厌倦吗?4) 如果应用医院病例做对照,应当避免具有何种特殊疾病的病人?（20）为了确定口服避孕药的应用是否对心肌梗死的发生有影响，在已婚护士中做了一项病例对照研究。将159名心肌梗死住院病例与3180名对照进行比较。 结果是21名病例和273名对照使用过口服避孕药。请计算
13、口服避孕药的相对危险度，并回答应考虑哪些潜在的混杂因素？（21）计划进行一项病例对照研究以调查饮酒与心肌梗死的关系。病例选自某医院的心脏科。对照的选择有两个方案：一是由事故所致外伤病人组成，他们均为该院急症患者；二是由医院管辖区人群的一个代表性样本组成。请问：1) 哪个对照组将产生较大的相对危险度？2) 对这类调查，选择对照组应当注意什么？3) 提出一个适宜的对照组。（22）在一项病例对照研究中，调查了病例和对照有关饮食，吸烟和饮酒习惯的情况。这些因素被怀疑在该病发病中有重要作用。病例为某特定人群中一年内出现的该病全部病例，若对照从该年内出现的其他严重疾患的病人中而不是该特定人群的健康者中选择
14、，其优点和缺点是什么？（23）为了研究吸烟和户外工作（日晒）对唇癌发生的影响，对5069岁唇癌病人和作为对照的皮肤癌病人进行了比较，结果如下： 唇癌皮肤癌吸烟、户外工作吸烟户内工作不吸烟，户外工作不吸烟，户内工作5124153610851) 该研究设计是什么类型？2) 请就对照组的选择讨论。3) 请计算户外工作与户内工作相比较唇癌的相对危险度；4) 按吸烟分层后，再比较户外工作与户内工作相比较唇癌的相对危险度；5) 计算吸烟与不吸烟唇癌的相对危险度；6) 按户内户外分层后，再计算吸烟与不吸烟唇癌的相对危险度；7) 计算户外工作吸烟者与户内工作不吸烟者的相对危险度；8) 请就上述结果做出解释，对
15、照组的选择对结果可能产生什么影响？五、 答题要点（一） 单项选择题（1）B （2）C （3）E （4）E （5）C （6）B （7）C （8）B （9）E （10）D（二） 多项选择题（11）BD （12）ABCDE （13）AD（三） 名词解释（14）病例对照研究中匹配的目的是保证对照组与病例组在某些重要方面的可比性。首先，所匹配的因素一定是混杂因素，否则不应匹配。其次，即使是混杂因素也不一定都要匹配，因为一旦某因素做了匹配，不但该因素与疾病的关系不能分析，而且该因素与其它因素的交互作用也不能充分分析。把不必要的因素列入匹配，不但丢失了信息，增加了工作难度，反而还降低了研究效率。这种情况称为
16、匹配过度。（15）分析性研究通常指病例对照研究和队列研究。（16）OR即比值比，指暴露于某因素疾病的危险性是未暴露于某因素的危险性的多少倍。OR是相对危险度RR的近似估计值，因为在病例对照研究中不能直接计算发病率，因此不能直接计算RR，只能计算OR，在疾病率小于5%时，OR与RR很接近，能较好地代表RR值。（17）以医院为基础的病例对照研究指病例和对照均选自医院。首先病例选自医院病例，对照按照设计的要求，根据一定条件在病例所来自的医院中选择，进行病例对照研究。（18）典型的以社区为基础的病例对照研究指病例来自某一确定的社区人群，对照根据设计要求和条件在同一社区选择，如选择病例的邻居、同事、亲属
17、、配偶等为对照进行病例对照研究。（四） 论述题（19）1) 应当予以配比的变量是年龄和性别,因为这些变量既与膀胱癌危险有关,又与饮用咖啡量有关。另一个可以配比的变量是吸烟,由于饮用咖啡和吸烟经常相互关联,而后者在膀胱癌中可能发挥作用。就咖啡浓度和加糖或糖精进行配比是不适宜和无用的。因为这些变量只有在是否饮用咖啡这一主要调研的因变量确定之后才有可能加以确定,它发生在对照选取后资料收集期间。将这些变量作为附加的有关因素予以研究可能具有重要意义。如果要这样做,在询问咖啡饮用情况时应把它们包括在内。2) 由于人们认为癌症要在暴露于致癌因子若干年后才出现,所以应询问受试对象整个一生或发病前10-20年间
18、通常咖啡饮用情况。另外,鉴于他们已染疾患,所以病例中新近咖啡饮用可能已经有所减少。3) 检查病理学报告是一项十分值得做的工作,因为这有助于确立该病是否存在。另外应记录其组织类型,原因在于每种类型如移行性细胞,鳞状细胞可能有不同的病因从而分别予以研究。4) 有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性溃场而住院治疗的病人。溃疡病患者经常被劝告避免引用咖啡,如果包括这类病人,会使对照组咖啡引用情况人为地降低。（20）OR=1.6 , 年龄、吸烟、超重、高血压史和可能与口服避孕药有关并影响心肌梗死危险的其它因素。（21）1) 管辖区人群的一个代表性样本。2) 所选择的对照组应反映产生病例的群体中暴露的
19、情况。3) 其所患疾病与饮酒无关的一组病人（意外事故引起的外伤除外）。（22）优点：无应答率较低；组间差别较小。缺点：对照组的疾病与暴露因素可能有关联，对照组未能反映产生病例的群体中暴露因素的发生情况。（23）1)这是病例对照研究；2)选择皮肤癌病认为对照组不合适，因为皮肤癌在户外工作人员中比户内工作人员中更为常见，因此对照组不能反映该群体中暴露发生的情况。3)工作情况户外户内病例对照51+156+824+310+54)吸烟情况吸烟不吸烟户外户内户外户内病例对照516241015835OR=35)吸烟情况吸烟不吸烟OR病例对照51+246+1015+38+56)工作情况户外户内吸烟不吸烟吸烟不吸烟病例对照5161582410357)户外工作吸烟者与户内工作不吸烟者的相对危险度?户外工作吸烟者户内工作不吸烟者OR病例对照516358）结果 4）和6）表明户外工作和吸烟可以增加唇癌的危险。未分层时，相对危险度有所低估。这是因为吸烟和户外工作有联系。吸烟和户外工作的联合作用似乎比相加作用大些。如果户外工作增加了皮肤癌的危险，皮肤癌用做对照组则会低估户外工作与唇癌的联系强度。-第 13 页第五章 病例对照研究