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1、关于癫痫持续状态及急诊处理关于癫痫持续状态及急诊处理(2)现在学习的是第1页，共53页n n癫痫持续状态（Statusepilepticus,SE）是神经科严重急危症，死亡率甚高，需及时处理。现在学习的是第2页，共53页n世界卫生组织接受的SE定义为：“癫痫发作持续足够长的时间(至少3060分钟)或在短时间内频繁发作,引起一种固定而持久的状态”。现在学习的是第3页，共53页n2001年国际抗癫痫联盟提出新的癫痫持续状态定义为：“超过这种发作类型大多数病人的持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。现在学习的是第4页，共53页n临床
2、上常用的SE定义为：一次癫痫发作至少持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不恢复者。现在学习的是第5页，共53页n nSE的发病率约为癫痫患者的2.66%，在美国SE每年约有15万病人，其中70%左右为全身惊厥性癫痫持续状态。小儿特别多，其中1岁以内占2137%，5岁以内占6485%。现在学习的是第6页，共53页n n南京脑科医院收治的428例SE中，儿童和青年共314例占73.4%，10岁以下儿童105例占24.7%。现在学习的是第7页，共53页n n 由于SE对脑部的损害和躯体并发症的影响，SE的病死率为5%-12%。约12%患者直接死于SE，生存的患者中48%出现精神发育迟滞，37%有神
3、经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE。现在学习的是第8页，共53页1病因与诱因n n SE发生之前，常有不同类型的癫痫史，我院428例SE中，即往有癫痫史者335例（78.3%），无癫痫史，首次发作即呈持续状态者93例（21.7%）。n nBarry（1993）报告的217例SE，其中有明确癫痫史88例（40.6%），无癫痫史发作史117例（54%），有诱发发作史12例（5.5%）。现在学习的是第9页，共53页n n 在癫痫发作史中可有某些诱发因素，在我院428例SE中，能查出诱发因素者307例，主要为抗癫痫药停服，减量或突然换药共168例（54.7%），其次为发热、感染76例（24
4、.8%），精神心理因素21例（6.8%），过度疲劳16例（5.2%），其余为妊娠、饮酒、异菸肼中毒等。现在学习的是第10页，共53页n n 国内三组SE370例资料中，有明确诱因者150例，其中抗癫痫药停用或减量46例（30.7%），感染38例（25.3%），精神因素22例（14.7%），过度劳累10例（6.7%），孕产7例（4.7%），饮酒1例（0.7%），其他16例（10.7%）。现在学习的是第11页，共53页n n在我院428例SE中，原发性癫痫162例（37.85%），症状例266例（62.15%），在症状性癫痫中，以以颅颅内内感感染染（各各种种脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎及及其其后后遗遗症
5、症）为为最最多见共多见共121121例（例（45.5%45.5%），），颅脑外伤（包括产伤）颅脑外伤（包括产伤）4343例（例（46.2%46.2%），），中枢神经系统萎缩变性疾病中枢神经系统萎缩变性疾病4141例（例（15.4%15.4%），），脑血管病脑血管病3838例（例（14.3%14.3%），），颅内占位性病变颅内占位性病变1010例（例（3.8%3.8%），），中毒及代谢性疾病中毒及代谢性疾病7 7例（例（2.6%2.6%），），结节性硬化结节性硬化2 2例（例（0.75%0.75%）、）、多发性硬化多发性硬化2 2例（例（0.75%0.75%），），心脑综合征心脑综合征2 2例（
6、例（0.75%0.75%）。）。现在学习的是第12页，共53页n在我国SE的病因以颅内感染是一个主要的因素，根据东北地区的资料，其中脑囊虫病占较多，张秉枢等报告的154例SE，其中症状性73例有18例为脑囊虫病占24.7%，此与东北、华北地区囊虫病发病率较高有关。现在学习的是第13页，共53页n n婴幼儿癫痫，有时由高热惊厥引起，6个月以下婴儿，SE主要是由脑器质性病变和代谢紊乱引起。现在学习的是第14页，共53页n n 在 国 外 一 组217例SE，其 中135例（62.3%）为急性症状性SE，其病因包括代谢紊乱44例，急性中风30例，缺氧20例，中枢神经系统感染15例，戒酒14例，发热7
7、例，颅脑外伤5例。现在学习的是第15页，共53页2病理、生理生化改变n n2.1病理改变：全身性强直阵挛发作SE超过60分钟，则实验动物的海马、扁桃体、小脑、丘脑、中脑及大脑皮质均见持久性的细胞损害。从SE病人的尸解发现海马有CA1和CA3区锥体细胞最易受损害，其病理特点为神经元坏死。现在学习的是第16页，共53页n与边缘系统有联系的脑组织如杏仁核、梨状区皮质、丘脑中线背核、小脑Purkinje细胞群及皮质节细胞层均有受累。SE的脑部损害主要见于大发作SE，其它类型的SE缺乏病理资料或未发现病理改变。但从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作SE均可引起脑部病理损害。现在学习的是第
8、17页，共53页n n2.2生理化改变：（1）反复的EP发作使细胞外离子分布改变，胞外K+增加，Ca2+减少，使神经元的兴奋性发生改变，有助于神经元的反复自动去极化。突触外环境改变有助于SE的扩布和维持。（2）SE致兴奋性递质改变，其中乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸是兴奋性递质中改变较明显。（3）GABA在SE中减少，GABA除可控制致痫灶同步外，黑质区GABA干扰全身惊厥和非惊厥发作扩散的募集作用。现在学习的是第18页，共53页n n 2.3SE导致神经元损害的机制：动物实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。现已发现特异性NMDA受体拮抗剂2-氨基-5-膦戊酸（AP5
9、）和2-氨基-7膦庚酸（AP7），均可保护脑细胞免受SE诱发损伤。MK-801可对抗红藻氨酸和毛果芸碱诱发的SE。现认为SE促发突触前释放大量活化谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后NMDA受体，导致受体依赖Ca2+通道开放，胞外Ca2+进入胞内及胞浆内质网Ca2+释放，使胞浆内Ca2+浓度大大提高。后者激活Ca2+依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致神经元坏死。现在学习的是第19页，共53页n n2.4SE对脑血流量改变：初期CBF为适应发作时代谢增加需要而增加。SE开始脑血管自身调节功能障碍。CBF增加是通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的。后期CBF减少，系由于重度乳酸中毒使外周血管对儿茶酚
10、胺反应降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶胺脱敏从而致全身动脉压下降继而CBF减少。现在学习的是第20页，共53页n n 2.5SE时脑代谢改变：SE时脑内糖和氧代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP，以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化。此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故提供ATP少，而反复去极化耗竭了大量ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死。现在学习的是第21页，共53页3SE时躯体合并症 n n SE除合并缺氧（全身性强直阵挛发作SE）、CO2潴留导致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊、心律失常、高热外、部分病人还全并急性肺水肿和因骨骼肌强直收缩致肌纤维坏死，大
11、量肌红蛋白沉积肾小管引起肾小管坏死和高钾血症，部分年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。n n全身性强直阵挛发作SE可并发全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS失控性发展导致多器官功能障碍综合征（MODS）发生。现在学习的是第22页，共53页4临床表现 n n 任何一种癫痫均可产生该类型的SE，我院收治428例SE中，主要以全身强直一阵挛性SE最多见共356例（83.2%），部分躯体运动性SE68例（15.8%），复杂部分性SE4例（0.93%）。n n此处仅主要介绍全身强直一阵挛性SE的临床表现。现在学习的是第23页，共53页n n 表现为全身强直一阵挛性发作连续反复出现
12、，间歇期意识也不恢复，由于连续反复发作，症状渐加重，发作时间延长，间隔缩短，昏迷加深。出现严重植物神经症状，如高热、心动过速或心律紊乱、呼吸加快或呼吸不规则；继高血压后出现低血压，终至休克循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管支气管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，发生紫绀。此外，常有瞳孔散大，对光反射消失，出现病理反射。现在学习的是第24页，共53页n n患者意识障碍程度常与全身强直一阵挛性发作所致脑缺氧、脑水肿有关。多次反复发作，则成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生全身强直一阵挛性发作，形成病理性循环。若不及时制止，则可因全身强直一阵挛性发作SE的严重脑水肿而死亡，有时则引起患
13、者持久昏迷，以及后遗痴呆或去皮质状态。现在学习的是第25页，共53页n全身强直一阵挛性发作SE预后严重。国外报告在儿童与成人大发作SE死亡率为512%，国内报告的三组全身强直一阵挛性发作SE310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。现在学习的是第26页，共53页n n 在国内三组全身强直一阵挛性发作死亡的66例的死因：肺部感染25例，脑水肿17例，呼吸循环衰竭14例，心源性休克5例，尿毒症4例，原发疾病1例。现在学习的是第27页，共53页n n我院18例死亡，直接死于SE引起脑缺氧、脑水肿而致中枢性衰竭9例，死于严重原变疾病4例，肺部感染3例，心衰1例，多脏器衰竭
14、1例。现在学习的是第28页，共53页n n在死亡的18例中，有癫痫史8例，即往无癫痫史首次发病即为SE者10例，此10例均为症状性癫痫，以脑部感染为多见。n n在我院428例SE中，即往无癫痫史，首次发作即呈SE者93例（21.7%），其中以症状性癫痫为多，有的发作不易控制，这些病例因脑部活跃疾病或全身严重疾病引起，故遇有首次发病即产生SE病例，应积极查明原发病，以换救患者生命。现在学习的是第29页，共53页5急诊处理n n SE若不及时控制，轻则造成脑不可逆损害，重则危及患者生命。强直一阵挛性SE平均持续时间在10小时常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13小时的病人可致死。因此，对SE需作
15、为急症处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症。治疗愈早、愈易控制，在发作后12小时内及时控制发作，则预后较好。现在学习的是第30页，共53页5.1 治疗原则治疗原则 n n（1）选用强有力，见效快，作用时间长，能保持有效的血浓度，对呼吸循环的抑制作用最小，不影响病人的觉醒，足量的抗惊厥药及时控制发作。n n（2）维持生命功能，预防和控制并发症如对脑水肿、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等处理。现在学习的是第31页，共53页n n（3）由于多数控制SE药物均有呼吸抑制作用，故在用药前需保持气道通畅，必要时行气管插管，低流量供氧；并迅速建立两条静脉通道；监测血药浓度，血糖、肝
16、肾功能、电解质和血气分析；做好心电和脑电监护。现在学习的是第32页，共53页n n（4）在紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的根本措施，否则由于无法控制SE或原发疾病的恶化，以致于造成病人迅速死亡的结局。n n（5）在SE中止后，应给予有效的抗惊厥药的维持剂量，进行长期抗癫痫治疗。现在学习的是第33页，共53页5.2 控制控制SE的常用药物的常用药物n n（1）安定（地西泮）是治疗各型SE的首选药物。优点是作用快，13分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止痉，成人平均使用1020mg，静脉注射，速度每分钟不超过2
17、mg。儿童按0.20.5mg/kg计算，最大剂量婴儿不超过25mg，儿童不超过510mg。现在学习的是第34页，共53页n n因安定能很快并广泛地分布于各器官和组织，3060分钟后其血清浓度可降低50%以上，因此停药后1020分钟可复发，为维持疗效可采用：安定10mg，每隔10101515分钟重复静注，可1 13 3次。安定6060100mg100mg加入5%葡葡萄萄糖糖液液，以以每每小小时时40ml速度缓慢静滴，使血浓度维持在0.70.72.81mol/L2.81mol/L（0.20.20.8g/ml0.8g/ml）。苯巴比妥钠0.10.10.2g0.2g，即刻肌注。，即刻肌注。苯妥英钠静注
18、。苯妥英钠静注。现在学习的是第35页，共53页n n应用安定应注意：本药肌注吸收不恒定，故不宜肌注。有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时。快速静注有降压作用。能促进呼吸道分泌物增多。能促进呼吸道分泌物增多。n n因此应用安定时一定应密切观察呼吸、心率、血压、注意翻身和吸痰等。现在学习的是第36页，共53页n n （2）苯妥英钠本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药。静脉注射后15分钟后左右血浆达高峰浓度，半衷期平均为24小时，故推荐安定和苯妥英钠结合的治疗方案。由于苯妥英钠70%95%与蛋白结合，约只有10%游离苯妥英钠具有抗惊厥作用，所以开始使用大剂量（810mg/kg），有人主张开
19、始给突击量（1420mg/kg），使之较快达到有效血浓度。用生理盐水或注射水稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，每分钟不超过1ml（50mg）。现在学习的是第37页，共53页n n由于苯妥英钠的毒副反应与静滴速度有关，静滴太快可使血压下降，呼吸减慢，心率变慢，甚至心跳停止，激动不安等，故静滴时应观察血压和心率，最好作心电图监护。苯妥英钠优点是对强直阵一挛性SE较好，且不影响意识。现在学习的是第38页，共53页n n（3 3）巴比妥类 苯苯巴巴比比妥妥 即即刻刻作作用用差差，肌肌注注20203030分分钟钟起起作作用用，其其最最高高血血浓浓度度出出现现于于1 11212小小时时不不等等，因因此此常常
20、在在安安定定控控制制后后作作为为长长效效抗抗惊惊厥厥药药物物使使用用。用用其其钠钠盐盐5 510mg/kg/10mg/kg/次次，肌肌注注。每每隔隔4 46 6小小时时一一次次，2424小小时时总总量量应应少少于于35mg/kg35mg/kg，或或0.20.20.4g0.4g用用生生理理盐盐水水稀稀释释后后，以以每每分分钟钟30mg30mg的的速速度度静静注注，一一般般静静注注后后3030分分钟钟后后脑脑内内达达药药物物最最高高浓浓度度，且且维维持持时时间间较较长长，大大剂剂量量苯苯巴巴比比妥妥可可治治疗疗小小儿儿顽顽固固的的SESE，即即每每次次5 520mg/kg20mg/kg，静静注注，
21、30306060分分 钟钟 一一 次次，日日 最最 大大 剂剂 量量 为为3030 120mg/kg120mg/kg（平平 均均60mg/kg60mg/kg），其其血血浓浓度度为为7070344mg/L344mg/L（平平均均114mg/L114mg/L）。SESE控制后，以每日控制后，以每日10mg/kg10mg/kg维持数日后逐渐停药。维持数日后逐渐停药。本本药药对对脑脑缺缺氧氧、脑脑水水肿肿有有保保护护作作用用，但但肝肝肾肾功功能能不不全全者者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。现在学习的是第39页，共53页异戊巴比妥钠（阿米妥钠）为快效巴比妥
22、类药物，成人剂量0.250.5g或或5mg/kg（儿儿童童1 14岁0.1g/0.1g/次次，5 5岁岁以以上上0.2g/次次）用用注注射射用用水水稀稀释释成成5%溶液，缓慢静注，每分钟不超过1ml（50mg50mg）直直至至发发作作停停止止，未未注注完完药药物物可可肌肌注注，以以维维持持较较长长时时间间。注注射射过过快快有有引引起起呼呼吸吸抑抑制制的的作作用用。本药作用快，对控制顽固性癫痫状态有一定效果。本药作用快，对控制顽固性癫痫状态有一定效果。现在学习的是第40页，共53页硫喷妥钠对顽固性SE可可用用全全身身麻麻醉醉来来控控制制，用用低低剂剂量量硫硫喷喷妥妥钠钠静静注注疗疗效效较较好好。
23、开开始始用用100100250mg250mg静静注注，间间隔隔2 25分分钟钟再再注注射射50mg50mg，直直至至癫癫痫痫发发作作停停止止，注注射射速速度度按按动动脉脉压压来来调调整整。然然后后再再以以2500mg加500ml生理盐水静滴，速度为0.51ml/分分，维维持持不不发发作作达达12小小时时，随随后后12小小时时逐逐渐渐减减量到停止。量到停止。此类药物最大缺点为注射速度过快有引起呼吸抑制或停止危险，因此注射过程中呼吸，如有呼吸抑制应减慢或停止注射。现在学习的是第41页，共53页 （4 4）副副醛醛 抗抗惊惊厥厥作作用用较较强强、较较安安全全，缺缺点点为为有刺激性和奇臭。有刺激性和奇
24、臭。成成人人5ml，儿童0.10.12ml/kg2ml/kg深部肌注，必要时可用5ml缓慢静注，以每分钟不超过1ml1ml为为宜宜。5 5分钟内可达有效血浓度。也可用橄榄油或花生油稀释数倍后灌肠，可按0.30.30.4ml/kg/次次，最大剂量最大剂量8ml8ml。现在学习的是第42页，共53页 （5 5）水水合合氯氯醛醛 可可作作为为抗抗SESE辅助药，成人每次用10%水水合合氯氯醛醛101020ml20ml，儿童每次50ml/kg50ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠。加等量生理盐水保留灌肠。现在学习的是第43页，共53页（6 6）利多卡因利多卡因无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定
25、静注无效的SE病人。利多卡因100mg100mg稀稀释释于于10%10%葡萄糖液20ml在2分钟内静注，如控制后又复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因（每小时3.5mg/kg）静静滴滴。本本药药对对心心脏脏窦窦房房结结房房室室传传导导及及心心室室收收缩缩能能力力有有抑抑制制作作用用，故故有有心心脏脏传传导导阻阻滞滞或或心心动动过过缓缓者者慎慎用或禁用。用或禁用。现在学习的是第44页，共53页 （7）氯氯硝硝安安定定 为为较较好好的的广广谱谱抗抗SESE的药物，一般用量1 14mg，缓慢静注。大多病例均可在数分钟内获得良好效果。用药后101020分钟达最高血浓度为18.418.440.5
26、g/L40.5g/L（有有效效浓浓度度为为18g/L18g/L）。本药在应用后可有肌无力，嗜唾，对呼吸心脏抑制作用比安定强。现在学习的是第45页，共53页 （8 8）氯氯羟羟去去甲甲安安定定（劳劳拉拉西西泮泮）成成人人4 45mg/次次，儿儿童童0.050.1mg/kg0.1mg/kg，以以每每分分钟钟2mg静注，如1515分钟后无效，可用同剂量反复2 2次次，再再无无效效时时可可换换其其他他药药物物。此此药药抗抗惊惊厥厥用用用用比比安安定定强强5倍倍，很很少少发发生生呼呼吸吸抑抑制制和和低低血血压压，常常有有轻轻微微短短暂暂的的副副作作用用如如镇镇静静、精精神神错错乱乱、震震颤颤、幻幻觉觉、
27、运运动动失失调调、呕吐等。呕吐等。现在学习的是第46页，共53页（9）咪达唑仑为苯二氮卓类药，剂量0.10.3mg/kg/次，缓慢静注,然后0.050.4mg/kg/hr维持，起作用时间短,可维持静脉滴注。现在学习的是第47页，共53页（1010）氯甲噻唑对难控制的SESE对较好的疗效。本药半衰期为46分分钟钟，最最好好连连续续静静滴滴，成成人人剂剂量量以以0.8%0.8%溶溶液液每每小小时时滴滴入入0.50.7g，在在数数小小时时内内可可控控制制发发作作，常常需需维维持持数数日日才才能能避避免免复复发发。胃胃管管给给经经也也有有效效，成成人人0.5g/0.5g/次次，可可3 3小时1次次。本
28、本药药剂量太大可发生呼吸抑制、低血压、心律紊乱等。剂量太大可发生呼吸抑制、低血压、心律紊乱等。现在学习的是第48页，共53页 （1111）丙戊酸类有报道丙戊酸钠可控制难治性SESE，开开始始用用丙丙戊戊酸酸钠钠（德德巴巴金金）15mg/kg15mg/kg直接静推，30分钟以后以1mg/kg/hr的剂量维持5至至6小时即可达到控制SE。现在学习的是第49页，共53页n n为了更好地控制SE，常将上述药物分为四线，第一线药物为安定、苯妥英钠，第二线为苯巴比钠或丙戊酸钠（德巴金），第三线为副醛或利多卡因，第第四四线线为为异异戊戊巴巴比比妥妥钠钠或或其其他他全全身身麻麻醉醉剂剂，应应按按顺序适当选用。
29、顺序适当选用。现在学习的是第50页，共53页n n根据条件也可在第一、第二线药物无效时直接选用异戊巴比妥钠或硫喷妥钠，一旦抽搐停止后可给苯巴比妥0.1肌注，可46小时重复一次，以维持控制发作1224小时，随后逐渐延长给药时间而停用，并根据意识状态鼻饲或口服抗惊厥药物。现在学习的是第51页，共53页SE的治疗方案 时间（分）时间（分）方方案案0 0观察发作情况及询问病史，作出诊断。尽快做脑电图，观察发作情况及询问病史，作出诊断。尽快做脑电图，但不应因等脑电图延误治疗。但不应因等脑电图延误治疗。55建立静脉通道，用生理盐水（葡萄糖可使苯妥英沉建立静脉通道，用生理盐水（葡萄糖可使苯妥英沉淀）。查血常
30、规及生化，测药物血浓度。如疑有低血淀）。查血常规及生化，测药物血浓度。如疑有低血糖，做快速血糖测定，给予维生素糖，做快速血糖测定，给予维生素B1100mg,B1100mg,继之以继之以50%50%萄葡糖静脉注射。萄葡糖静脉注射。1010给予安定给予安定10mg10mg（成人），儿童为（成人），儿童为0.10.11.0mg/kg1.0mg/kg，静脉注，静脉注射（射（2mg/min2mg/min）或氯羟安定（）或氯羟安定（0.1mg/kg0.1mg/kg）静脉注射）静脉注射（2mg/min2mg/min）。）。2525如发作未停止，开始用苯妥英（如发作未停止，开始用苯妥英（20mg/kg20mg
31、/kg）静脉注射）静脉注射（50mg/min50mg/min）。监测血压及心电图。如已用）。监测血压及心电图。如已用20mg/kg20mg/kg发发作仍未停止，可再用作仍未停止，可再用5mg/kg5mg/kg，最大剂量，最大剂量30mg/kg30mg/kg。6060如发作仍未停止，气管插管后，用苯巴比妥钠静脉注射如发作仍未停止，气管插管后，用苯巴比妥钠静脉注射（20mg/kg20mg/kg，速度，速度100mg/min100mg/min。9090如仍未停止发作，可用巴比妥麻醉，追加苯巴比妥钠如仍未停止发作，可用巴比妥麻醉，追加苯巴比妥钠（5 515mg/kg15mg/kg）缓慢静脉注射，并以）缓慢静脉注射，并以0.50.55mg/kg5mg/kg维持，保维持，保持脑电图上电活动受抑控制。定期减慢滴药速度，观察发持脑电图上电活动受抑控制。定期减慢滴药速度，观察发作是否控制，同时监测血压、心电图及呼吸功能。作是否控制，同时监测血压、心电图及呼吸功能。现在学习的是第52页，共53页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第53页，共53页