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1、关于稳定性冠心病处理现在学习的是第1页，共45页稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜现在学习的是第2页，共45页斑块破裂、血栓形成并扩斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜现在学习的是第3页，共45页稳定性冠心病的二级预防：稳定性冠心病的二级预防：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntia
2、nginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C Cholesterol C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼现在学习的是第4页，共45页外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置
3、早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜现在学习的是第5页，共45页 稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病稳定性冠心病PCI vs药物治疗的随机试验药物治疗的随机试验药物治疗的随机试验药物治疗的随机试验现在学习的是第6页，共45页从从COURAGE研究说起研究说起在在20072007年年3 3月召开的第月召开的第5656届ACCACC年会上，年会上，couragecourage研究结果公布。该结果在心血管界引起强烈轰动。该研究共入选2287例病情严重但稳定的冠心病患者，均例病情严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造
4、影显示有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少在冠状动脉近端至少7070狭窄。全部患者均依据指南接受狭窄。全部患者均依据指南接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司（阿司匹林匹林81325mg/d325mg/d，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg/d，PCIPCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂和紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂和-受体阻滞剂。受体阻滞剂。现在学习的是第7页，共45页COUR
5、AGE研究研究在此基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.57年，随访的中位数时间4.6年。其主要终点为因急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点；次要终点包括死亡、心肌梗死、卒中的复合终点，因不稳定性心绞痛再住院（生物标志物阴性）等。现在学习的是第8页，共45页COURAGE研究的主要结论研究的主要结论对于稳定型冠心病患者，开始治疗时在强化药物治疗的基础上加用PCI，不能进一步降低患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件危险。PCI在短期内能更好地缓解心绞痛症状，但长期效果与强化药物治疗相当。现在学习的是第9页，共45页COURAGE研究的3点启示：P
6、CI不是所有稳定型冠心病患者的首选治疗。强化药物治疗和控制危险因素是稳定型心绞痛治疗的基石。冠脉介入治疗不应被完全否定。现在学习的是第10页，共45页现在学习的是第11页，共45页稳定性冠状动脉疾病（稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南管理指南(2013 ESC)（概念及治疗部分更新要点）现在学习的是第12页，共45页现在学习的是第13页，共45页现在学习的是第14页，共45页现在学习的是第15页，共45页现在学习的是第16页，共45页现在学习的是第17页，共45页现在学习的是第18页，共45页现在学习的是第19页，共45页现在学习的是第20页，共45页现在学习的是第21页，共45页现在学习
7、的是第22页，共45页现在学习的是第23页，共45页美国和欧洲稳定性冠心病治疗美国和欧洲稳定性冠心病治疗 指南解读指南解读 中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 20142014年年年年1 1月第月第月第月第4242卷第卷第卷第卷第1 1期期期期现在学习的是第24页，共45页稳定性冠心病的人群范围稳定性冠心病的人群范围慢性稳定性劳累型心绞痛慢性稳定性劳累型心绞痛既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失、需定期既往有冠心病或新近发生心绞痛但经治疗后症状消失
8、、需定期随访的稳定患者随访的稳定患者随访的稳定患者随访的稳定患者 低危不稳定性心绞痛低危不稳定性心绞痛低危不稳定性心绞痛低危不稳定性心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛 微血管性心绞痛微血管性心绞痛微血管性心绞痛微血管性心绞痛可疑的无症状缺血性心脏病患者可疑的无症状缺血性心脏病患者可疑的无症状缺血性心脏病患者可疑的无症状缺血性心脏病患者 现在学习的是第25页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理内科处理血运重建血运重建冠脉杂交手术冠脉杂交手术随访随访现在学习的是第26页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理：内科处理：控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 降
9、低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的体力活动降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的体力活动降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的体力活动降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的体力活动和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人，应给予充分剂量的和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人，应给予充分剂量的和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人，应给予充分剂量的和控制体重。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸他汀类治
10、疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。等）。等）。等）。控制血压：血压控制血压：血压控制血压：血压控制血压：血压140/90mmHg140/90mmHg患者需接受抗高血压治疗；减少钠患者需接受抗高血压治疗；减少钠患者需接受抗高血压治疗；减少钠患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括和奶制品摄入；
11、根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括ACEIACEI和和和和（或）（或）（或）（或）受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、CCBCCB等。等。等。等。糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlcHbAlc）7%7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发；对某些患者
12、，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制症或其他合并症，控制症或其他合并症，控制症或其他合并症，控制HbAlc7%9%HbAlc7%9%。无症状缺血性心脏病患者不应给。无症状缺血性心脏病患者不应给。无症状缺血性心脏病患者不应给。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。予罗格列酮治疗。予罗格列酮治疗。予罗格列酮治疗。现在学习的是第27页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理：内科处理：控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素 体力活动：
13、应鼓励稳定性冠心病患者每周体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5757天作天作天作天作30-30-60min60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），以改善心中至大活动量的有氧运动（例如行走），以改善心中至大活动量的有氧运动（例如行走），以改善心中至大活动量的有氧运动（例如行走），以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻
14、炼。有条件者，可进行心脏康复锻炼。有条件者，可进行心脏康复锻炼。有条件者，可进行心脏康复锻炼。戒烟戒烟戒烟戒烟精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。必要时应给予治疗。必要时应给予治疗。必要时应给予治疗。控制酒精摄人。控制酒精摄人。控制酒精摄人。控制酒精摄人。环境污染：应避免接触污染环境，减低心血管事件。环境污染：应避免接触污染环境，减低心血管事件。环境污染：应避免接触污染环境，减低心血管事件。环境污染：应避免
15、接触污染环境，减低心血管事件。现在学习的是第28页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理：内科处理：内科处理：内科处理：预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗：阿司匹林75150mg75150mg，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对，如存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧
16、达莫作为抗血小板治疗。某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（LVEF40%LVEF40%）伴心力衰竭或
17、以往心肌梗）伴心力衰竭或以往心肌梗）伴心力衰竭或以往心肌梗）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动死史者，如无反指征，应启动死史者，如无反指征，应启动死史者，如无反指征，应启动受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、病、病、病、LVEF40%LV
18、EF50%50%）患）患）患）患 者，推荐用冠脉旁路移植术（者，推荐用冠脉旁路移植术（者，推荐用冠脉旁路移植术（者，推荐用冠脉旁路移植术（CABGCABG）以改善生存率。）以改善生存率。）以改善生存率。）以改善生存率。对某些选择性无保护左主干患者可以用对某些选择性无保护左主干患者可以用对某些选择性无保护左主干患者可以用对某些选择性无保护左主干患者可以用PCIPCI替代替代替代替代CABGCABG。非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病 变），
19、或前降支病变伴其他一支血管病变时，变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，CABGCABG对对对对 改善生存率有益。对三支血管病变且改善生存率有益。对三支血管病变且改善生存率有益。对三支血管病变且改善生存率有益。对三支血管病变且SYNTAXSYNTAX积分积分积分积分2222 或累及前降支的患者，或累及前降支的患者，或累及前降支的患者，或累及前降支的患者，CABGCABG较较较较PCIPCI更优先考虑。更优先考虑。更优先考虑。更优先考虑。现在学习的是第36页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理内科处理血运重建血
20、运重建冠脉杂交手术冠脉杂交手术随访随访现在学习的是第37页，共45页稳定性冠心病的处理原则稳定性冠心病的处理原则冠脉杂交手术冠脉杂交手术冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植+其他冠脉血管其他冠脉血管PCIPCI治疗。适用于：以往经典的治疗。适用于：以往经典的治疗。适用于：以往经典的治疗。适用于：以往经典的CABGCABG患者患者患者患者（例如严重主动脉钙化、靶血管（例如严重主动脉钙化、靶血管（例如严重主动脉钙化、靶血管（例如严重主动脉钙化、
21、靶血管CABGCABG条件较差但能条件较差但能PCI治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜PCIPCI（血管明（血管明（血管明（血管明显扭曲、慢性完全阻塞）。显扭曲、慢性完全阻塞）。显扭曲、慢性完全阻塞）。显扭曲、慢性完全阻塞）。现在学习的是第38页，共45页稳定性冠心病的处理原则内科处理内科处理血运重建血运重建冠脉杂交手术冠脉杂交手术随访随访现在学习的是第39页，共45页稳定性冠心病的处理原则稳定性冠心病的处理原则随访随访新指南对稳定性冠心病患者的随访（特别是运动试验和影像学检查
22、）提出了新的方案。这些患者应每年至少随访1次，包括评估症状和临床心功能状态，心电图检査，检测某些并发症（例如心力衰竭、心律失常）、危险因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗的依从性。现在学习的是第40页，共45页稳定性冠心病的处理原则稳定性冠心病的处理原则随访随访对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应用超声心动图或核素显像测定LVEF和节段性室壁运动。注意检测冠心病患者常见的重要合并症（包括糖尿病、忧郁、慢性肾病）。新近发生或症状加重但又不支持不稳定性心绞痛诊断的稳定性冠心病患者，推荐运动试验。现在学习的是第41页，共45页稳定性冠心病的处理原则稳定性冠心病的处理原则随访随访如不能运动或心电图
23、不能分析（例如完全性左束支阻滞），则推荐药物负荷核素心肌显像、超声心动图和心脏磁共振显像。不管这些患者的运动能力如何，冠脉CTA对评估旁路移植血管或直径3mm冠脉是合理的。现在学习的是第42页，共45页总总 结结现在学习的是第43页，共45页稳定性冠心病的处理策略稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。状。稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制。教育和危险因素控制。药物治疗和冠脉血运重建更注重改善患者的远期预药物治疗和冠脉血运重建更注重改善患者的远期预后，减少心肌梗死和死亡。后，减少心肌梗死和死亡。对患者的临床随访方案提出更高的要求。对患者的临床随访方案提出更高的要求。现在学习的是第44页，共45页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第45页，共45页