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1、关于脑梗塞护理查关于脑梗塞护理查房房.现在学习的是第1页，共28页目的目的l通过对一例脑梗塞患者的护理查房让年轻护士及护生掌握脑梗塞的定义、常见病因、临床表现及专科用药l让年轻的护士及护生掌握脑梗塞患者的护理及康复训练的要点，降低病残率促进病人康复 l提高护士的专科业务水平现在学习的是第2页，共28页目录目录l疾病概况l病史简介 l护理诊断l护理措施及评价l健康教育现在学习的是第3页，共28页疾病概况疾病概况定义定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。在脑血管病中在脑血管病中最常见，占最常见，占60%60%90%90%原因原因：
2、供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞，侧支循环供血尚未形成。分类分类 （1）脑血栓形成 （2）脑栓塞 （3）腔隙性梗死现在学习的是第4页，共28页病因病因1.脑动脉粥样硬化：是脑血栓形成的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。3其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。现在学习的是第5页，共28页临床表现临床表现 本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木，无力或者TIA发作。多数在安静下发病，通常1-3天发展到高峰。现在学习的是第6
3、页，共28页临床表现临床表现 临床类型有以下几种：1：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重。现在学习的是第7页，共28页脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗Brain protection treatmentearly thrombolysis调整血压调整血压调整血压调整血压Hyperbaric oxygen tank treatmen
4、t Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚集抗血小板聚集治疗治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓现在学习的是第8页，共28页早期溶栓早期溶栓早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）。现在学习的是第9页，共28页病史简介病史简介l患者31床，袁桂正，男，76岁，以“突发言语不能7
5、小时”为主诉入院，于2014.11.22下午3时左右无明显诱因下突然出现言语不能，表现为无自主言语，且不能理解他人说话，不能按照指令做出正确回应，家人发现时其躺在地上不能自行站立及行走，遂将其急送至当地医院，查头颅CT示：左侧基底节区陈旧性脑梗塞，以脑梗塞收入我科。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，肌张力减退，大小便失禁。来时T：36.4，P：78次/分，R：19次/分，BP：200/90mmHg。现在学习的是第10页，共28页现在学习的是第11页，共28页现在学习的是第12页，共28页现在学习的是第13页，共28页现在学
6、习的是第14页，共28页病史简介病史简介l2014-11-24头颅MRI+MRA示：1.左侧额颞叶脑梗塞，左侧额颞叶脑梗塞，2.2.左侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧基底节区腔隙性脑梗塞，2.2.左侧颈内动脉海绵窦左侧颈内动脉海绵窦段及大脑前、中动脉闭塞，两侧大脑后动脉不规则狭窄段及大脑前、中动脉闭塞，两侧大脑后动脉不规则狭窄。左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力减退l病程中最高体温：37.3，治疗上及予以甘露醇q6h脱水降颅压、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集及活血化瘀、改善循环、营养神经、平稳血压等对症支持治疗现在学习的是第15页，共28页相关辅助检查相关辅
7、助检查实验室检查实验室检查11.23尿常规：尿常规：隐血 ，红细胞：11个/ul,蛋白质 11.23生化常规：生化常规：葡萄糖：6.21mmol/L,钾：3.40mmol/L，钠：135mmol/L11.23凝血五项：凝血五项：凝血酶原时间：13.8s,纤维蛋白原：4.20g/L D-二聚体：0.930mg/LFEU 11.23血常规血常规白细胞计数13.00109/L ，中性粒细胞计数11.06109/L ，中性粒细胞85.1%现在学习的是第16页，共28页u调节调节颅内压能力下降颅内压能力下降与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织有关u躯躯体移动障碍体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能障碍有关u吞
8、咽困难吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关受损有关u语言沟通障碍语言沟通障碍 与脑缺血导致语言功能障碍有关u有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险u知识缺乏知识缺乏 缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理诊断护理诊断现在学习的是第17页，共28页护理措施及评价护理措施及评价调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降目标目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现措施：措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各抢救工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注
9、意保持呼吸道通畅。6）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等评价评价 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。（2014.11.26)现在学习的是第18页，共28页护理措施及评价护理措施及评价躯体活动障碍躯体活动障碍 目标目标 尽可能活动患者患侧肢体，减少伤残程度。措施措施1）给予患者肢体良肢位的摆放 2）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。4）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震
10、动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。5）告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。评价评价患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼（2014-2014-11.2711.27）现在学习的是第19页，共28页良肢位的摆放良肢位的摆放现在学习的是第20页，共28页护理措施及评价护理措施及评价吞咽困难吞咽困难 目标目标 住院期间保证营养供给，不发生误吸措施措施 1）遵医嘱静脉内补充营养。2）保持口腔清洁，每日2次口腔护理。3）指导健侧喂食 4）定期评估患者的吞咽障碍程度。5）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食
11、。6）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物评价评价 患者营养不足，偶有呛咳 （2014-11.232014-11.23）患者营养充足，无误吸（2014-11.272014-11.27）现在学习的是第21页，共28页何谓洼田饮水实验，如何分级？何谓洼田饮水实验，如何分级？患者端坐，喝下患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况 1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1次将水咽下次将水咽下 2级（良）分级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能级（中）能1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳 4级（可）分级（可）分2次以上咽
12、下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下现在学习的是第22页，共28页护理措施及评价护理措施及评价语言沟通障碍语言沟通障碍目标目标 能用简单的文字或其他方式表达需要，保持沟通能力措施措施 1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。评价评价 仅能手示需进食 现在学习的是第23页，共28页护理措施及评价护理措施及评价有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的
13、危险目标目标 不发生皮肤受损及压疮措施措施1）增加机体营养摄入。2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。3）经常保持患者身体清洁、干爽。4）使用R型垫，增加翻身拍背，每2小时翻身一次。5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。合理使用约束工具，避免损伤。6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。7）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价评价患者住院期间未出现压疮及皮肤破损（2014.11.27）现在学习的是第24页，共28页护理措施及评价护理措施及评价知识缺乏知识缺乏目标目标 病人及家属能掌握饮食要点，了解脑梗塞的相关知识措施措施1）向病人及家属讲解疾病的相关知识 2）讲解高血压对健
14、康的危害 3）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪 4）合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品 5）告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查 6）气候变化要注意保暖防止感冒。评价评价病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。（2014.11.27）现在学习的是第25页，共28页健康教育健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导
15、：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。现在学习的是第26页，共28页出院指导出院指导1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复诊。现在学习的是第27页，共28页2023/4/4感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第28页，共28页