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1、病病 历历 摘摘 要要v患者：张文玉，男，67岁，于2013年11月29日以“头晕头痛20年，加重一周”之主诉收住。入院诊断:“1.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压病级”。v入院时查体：T:36.0，P:60次分，R:16次分BP:14080mmHg.既往有高血压病史十年，步入病房，神志清，精神差，回答切题，语言流畅.颅脑磁共振检查示：脑桥、双侧侧脑室旁及半卵圆中心梗阻；颈部血管彩超示：双侧颈动脉粥样硬化并左侧斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成；血脂血流变化验正常。入院后医嘱给予一级护理，静脉给予银杏达莫注射液，注射用长春西汀、小牛血清去蛋白注射液等抗血小板聚集、改善微循环、营养神经的对症治疗。患
2、者现神志清，精神好，头痛头晕较前明显减轻，生命体征正常。肌力的分级肌力：是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。分级 临床表现v 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）v 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作v 2级 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心 引力，即不能抬起v 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力v 4级 肢体能做抗阻力动作，未达到正常v 5级 肌力正常 v查体查体 v 汇报查体结果 脑梗塞的概念v是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓性、脑栓塞性、腔隙性梗死。脑梗的分类v 脑梗的分类各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液
3、循环进入脑动脉栓塞性脑梗塞颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓血栓性脑梗塞是在高血压、动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变腔隙性脑梗塞发 病 机 制u在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞u好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病，常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉
4、供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。临 床 表 现临 床 类 型可逆性缺血性神经功能缺失型：症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。临 床 类 型 进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关
5、。辅 助 检 查 vMRI 是确诊脑梗塞的主要依据。vCT 主要用于脑梗塞与脑出血的鉴别诊断。v脑血管造影v多普勒超声颅内外血管检查v血尿常规,血糖 血脂 血流变等 诊 断 要 点 中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，部分患者发病前有TIA发病史。（TIA即短暂性脑缺血：是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作一般持续10到15分钟，多在1h内恢复，最长不超过24h.)在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等神经系统局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断 治 疗 要 点急性期治疗急性期治疗1.早早期期溶溶栓栓发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减
6、轻脑水肿，缩小梗死灶。常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（一次用量0.9mg/kg)、尿激酶(50-150万iu）、链激酶等。2.调调整整血血压压急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平（过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧）。治 疗 要 点3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米等（发病48小时至5日 为脑水肿高峰期）4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人。5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴。6.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等。治 疗 要 点7.抗血小板聚集治疗 8.脑保护治疗 9.中医药治疗 活血化瘀、通经活络10.外科治疗 开颅减压、部分脑组织切除 11.血管内介
7、入治疗 如放置颈动脉支架等恢复期治疗恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。护 理 问 题1 1、头痛：、头痛：与脑梗后继发性脑血管及脑神经功能障碍 有关。2 2、吞咽障碍、吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 3 3、营养失调：、营养失调：低于机体需要量4 4、语言沟通障碍语言沟通障碍：与发音困难、失语有关5 5、躯体活动障碍躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 6 6、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 7 7、感觉障碍、感觉障碍：与神经系统病变致感觉传导受损有关8 8、便秘、便秘：与长期卧床，活动量减少有关9 9、有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与意识障碍、偏
8、瘫、长期 卧床有关1010、潜在并发症、潜在并发症：脑疝。护 理 措 施一、头痛：一、头痛：1 保持环境安静、舒适、光线柔和。2 观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察患者意识、瞳孔、脉搏及血压的变化，发现异常立即报告医师协助处理。3 指导患者做缓慢深呼吸、听轻音乐，冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法缓解患者的疼痛。4 应理解同情患者的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。护 理 措 施 二、吞咽障碍：吞咽障碍：1.观察患者能否自口进食，饮水有无呛咳，了解患者进食不同稠度食物的吞咽情况，进食量及速度。2.鼓励能吞咽的患者自行
9、进食，选择流食、半流食或软食，避免粗糙、干硬及辛辣的刺激性食物，少量多餐.3.有面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，以利于吞咽；吞咽困难患者避免使用吸水管；进食后应保持坐位30-60min。4.床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸立即清除口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。5.不能进食的患者，遵医嘱鼻饲，告知患者或家属鼻饲饮食的原则、方法及注意事项。护 理 措 施三、营养失调：三、营养失调：1、给予高优质蛋白（如瘦肉沫、鱼肉、豆类、蛋白粉）高维生素（如新鲜蔬菜汁、果汁）等易消化食物。2 对能进食者鼓励患者自己进食，少量多餐，循序渐进。对食欲缺乏者，应为患者提供清洁的进食环境，选择适合患者口味的
10、食品和烹调方法，并注意变换食物的色、香、味，以增进食欲。3 每日保证充足的补液量。护 理 措 施四、语言沟通障碍：四、语言沟通障碍：1、鼓励患者大声说话，选择患者感兴趣的话题，激发患者进行语言交流的欲望，患者成功时给予鼓励。2、要多接触患者，了解患者痛苦，让患者保持心情舒畅，消除紧张心理。3、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈4、不能很好理解语言的患者，可以配以实物或手势一起交谈，或将日常用语、短语，短句写在卡片上，由易到难、由短到长教其朗读。5、告知家属在语言训练时要耐心、由浅入深，循序渐进。鼓腮吹吸训练舔舌语言训练语言训练(肌群运
11、动）肌群运动）语言训练（借助于图片）语言训练（借助于图片）护护 理理 措措 施施五、躯体活动障碍：五、躯体活动障碍：1、保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。协助患者完成洗漱进食、大小便、沐浴、穿脱衣服和坐轮椅等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。2、防止关节变形而丧失正常功能，如患肢平放，维持手臂外展姿势，肘关节稍屈曲，仰卧时肩关节高于肩水平，避免关节内收；下肢用足托板托住足底使踝关节呈90度，避免足下垂，膝下垫一软枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髋关节外侧，避免下肢外旋。躯体活动障碍护理措施3、功能锻炼（1）床上训练：患者需仰卧位，做各关节和肌肉的主动运动和被动运
12、动（伸手、抬腿、大小关节伸屈）及床上翻身。（2）使用轮椅训练：对不能行走或借助助行器行走的患者，教会患者使用轮椅方法。（3）手精细动作训练：当患者能坐稳后，即可做手指的屈伸、抓握、捻动、使用勺筷、翻书报、扣纽扣及系鞋带等训练。（4）行走训练：待患者坐稳、站稳后，训练下蹲、借助于助行器行走或独立行走。训练时应注意保护患者，防止意外事故的发生。鼓励患者使用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动。4、心理护理 加强与患者的沟通交流，以和蔼的态度、热情主动耐心的服务关心患者，指导患者克服焦躁、悲观情绪，使之适应角色的变化，鼓励患者树立信心，持之以恒的配合治疗及功能训练。脑梗塞患者的功能锻炼Bobath握手
13、手指伸展与手部背屈运动手部运动训练床向轮椅转移训练上下梯级训练护护 理理 措措 施施六、有皮肤完整性受损的危险：六、有皮肤完整性受损的危险：1、保持床单位干燥整洁及皮肤清洁，及时更换衣物，定时翻身扣背及按摩骨隆突处，预防压疮。2、每日温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品。3、指导患者及家属学会使用便器，便盆置入 与取出要动作轻柔，以免损伤皮肤。4、静脉输注刺激药物时注意做好静脉保护。护护 理理 措措 施施七、感觉障碍：七、感觉障碍：1 1、对感觉障碍肢体应做好保暖、防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和重压的护理，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，防止烫伤。2、指导患者
14、或家属每天进行知觉训练，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。护 理 措 施八、便秘八、便秘：1、如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入；2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉；3、卧床患者给予良好的排便体位；4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。护护 理理 措措 施施九、九、有废用综合症的危险有废用综合症的危险：1 1、注意保护瘫痪肢体功能位，及早进行关节的被动运动及预防并发症的发生。2、关节运动由被动运动主动运动，包括床上动作训练；坐位训练；也可以同时做日常生活动作训练。例如翻身坐起坐位平衡从坐位到站立站立平衡移动步行等。护 理 措 施十、并发症脑疝：1、密切观察患者神志瞳孔变化，观察有无脑疝先兆症状：剧烈的头痛，呕吐，意识障碍，烦躁等，如有出现，立即通知医生进行紧急处理，配合抢救时，保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清理口鼻腔分泌物，迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。2、避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液，便秘者可用缓泻剂。