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1、关于肺通气功能检查及临床意义现在学习的是第1页，共69页肺的主要功能是气体交换。肺功能包括O2、CO2交换，防御免疫和代射分泌等功能，现主要介绍一下通气功能。一、肺功能发展：一、肺功能发展：起初只能做起初只能做VCVC，采用浮筒式肺量计，现在根据，采用浮筒式肺量计，现在根据各地经济情况，有浮筒，电子肺量计，体积描记仪各地经济情况，有浮筒，电子肺量计，体积描记仪进行测定。但是就仪器方面来说，随着不断更新，进行测定。但是就仪器方面来说，随着不断更新，已由浮洞式肺量计发展到比较大型肺功能仪，检查已由浮洞式肺量计发展到比较大型肺功能仪，检查项目不断发展增多，如时间肺活量，流速容量、肺项目不断发展增多，
2、如时间肺活量，流速容量、肺顺应性、气道阻力、肺泡膜弥散功能等。仪器密度顺应性、气道阻力、肺泡膜弥散功能等。仪器密度也提高了，检查的解释结果也比以前明确。几乎将也提高了，检查的解释结果也比以前明确。几乎将外呼吸和内呼吸中许多检查项目都能测定并付诸实外呼吸和内呼吸中许多检查项目都能测定并付诸实现。现。现在学习的是第2页，共69页 二、肺功能测定意义：二、肺功能测定意义：1、对对呼呼吸吸系系统统疾疾病病预预测测，早早期期发发现现和和功功能诊断；能诊断；2、手术适应症的选择；、手术适应症的选择；3、病情演变和治疗监测及疗效判断；、病情演变和治疗监测及疗效判断；4、预后估计与药物疗效研究；、预后估计与药
3、物疗效研究；5、航天和深海医学研究。、航天和深海医学研究。现在学习的是第3页，共69页三、肺通气功能三、肺通气功能（一一）肺肺容容积积(lungvolume)：呼呼吸吸道道与与肺肺泡泡的的总总肺肺量量，为为具具有有静静息息意意义义指标，由以下几部分组成。指标，由以下几部分组成。1、潮潮气气量量(tidlevolumeVT)：平平静静呼呼吸吸时时每每次次吸吸入入或或呼呼出出的的气气量量（正常值（正常值500ml）。）。2、补补吸吸气气量量（inspiratoryresrvevolumeIRV）:平平静静吸吸气气时时所所能能继继续吸入的最大气量（正常值，男性续吸入的最大气量（正常值，男性2000m
4、l,女性女性1500ml），），3、补呼气量（、补呼气量（expiratoryreserveERV）：平静呼气后能继续呼出）：平静呼气后能继续呼出的最大气量（正常值男性约的最大气量（正常值男性约900ml，女性约，女性约560ml）。）。现在学习的是第4页，共69页 4、残残气气量量（residualvolumeRV）:补补呼呼气气后后肺肺内内不不能能呼呼出出的的残残气气量量，（正正常常值值男男性性1500ml，女女性性1000ml）其其值值与与肺肺总总量量的的比比值值是是判判断肺内气体潴留的主要指标。断肺内气体潴留的主要指标。以上四种为基础容积，互不重叠。以上四种为基础容积，互不重叠。5、深
5、深吸吸气气量量（inspiratorycapacityIC）:平平静静呼呼气气后后能能吸吸入入最最大大气气量量，由由VT+IRV组组成成，判判断断吸吸气气代代偿偿的的功功能能。（正正常常值值男男性性约约2600ml,女女性性约约2500ml）。）。6、肺肺活活量量（vitalcapacityVC）：最最大大吸吸气气后后能能呼呼出出的的最最大大气气量量，由由IC+ERV组组成成。判判断断肺肺扩扩张张能能力力的的主主要要指指标标，（正正常常值值男男性性约约3500ml,女性约女性约2500ml）。）。7、功功能能残残气气量量（functiomresidualcapacityFRC）：平平静静呼呼气
6、气后后肺肺内内含含有有的的气气量量，由由ERV+RV组组成成，是是判判断断肺肺内内气气体体潴潴留留的的主主要要指指标标，（正常值（正常值男性约男性约2300ml,女性约女性约1500ml）。）。8、肺肺总总量量（totallungcapacityTLC）:深深吸吸气气后后肺肺内内所所含含的的总总气气量量，由由VC+RV组成，（正常值男性约组成，（正常值男性约5000ml,女性约女性约3500ml）。）。现在学习的是第5页，共69页（二）肺通气量（二）肺通气量定定义义：单单位位时时间间内内进进出出肺肺的的气气量量，显显示示时时间间与与容容量量的的关关系系，与与呼呼吸吸幅幅度度、用力大小有关。是一
7、个较好反映肺通气功的指标。用力大小有关。是一个较好反映肺通气功的指标。1、每每分分钟钟通通气气量量（minuteventilatiom,VE）：静静息息状状态态下下每每分分钟钟所所呼呼吸吸的的气气量量，即即维维持持基基础础代代谢谢所所需需的的气气量量，正正常常值值（男男性性：6700ml女女性性：4200ml）。）。2、肺肺泡泡通通气气量量（alveolarventilation,VE）：静静息息状状态态下下每每分分钟钟所所吸吸入入气气能能达达到到肺肺泡泡进进行行气气体体交交换换的的有有效效通通气气量量，为为潮潮气气量量（VT）与与生生理理死腔量（死腔量（CD）之差。）之差。测测定定意意义义：
8、当当肺肺泡泡通通气气量量不不足足时时，可可产产生生低低氧氧血血症症，高高碳碳酸酸血血症症和和呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，而而肺肺泡泡通通气气过过高高则则产产生生低低碳碳酸酸血血症症和和呼呼吸吸性性硷中毒。硷中毒。3、最大通气量（、最大通气量（MVV）定定义义：以以每每分分钟钟最最快快速速度度和和最最大大幅幅度度的的深深呼呼吸吸测测得得的的通通气气量量，因因多多数数病病人人不不易易耐耐受受，故故以以12秒秒或或15秒秒乘乘5或或乘乘4得得出出每每分分钟钟最最大大通通气气量。量。现在学习的是第6页，共69页最大通气量实测值最大通气量实测值最大通气量百分比最大通气量百分比=100%最大通气量预计值最大
9、通气量预计值4、用力呼气量（、用力呼气量（forcedexpiratoryvolumeFEV）(1)用用力力肺肺活活量量（forcedvitalcapacityFVC）指指最最大大吸吸气气至至TLC位位以以后后最最大大的的努努力力、最最大大的的速速度度呼呼气气至至RV位位的的呼呼出出量量，正正常常情情况况下下与与肺肺活活量量一一致致。意意义义：FVC正正常常者者3秒秒内内呼呼完完。一一秒秒钟钟内内呼呼完完提提示示有有限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍。若若4秒秒以以上上呼呼完完有有阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍。常见常见COPD、支哮等。、支哮等。(2)一一秒秒钟钟用用力力呼呼气气量量
10、（forcedexpiratoryvolumeinonesecondFEV1）指指最最大大吸吸气气至至TLC位位后后，一一秒秒内内的的最最大大呼呼气气量量。意意义义：若若FEV1正正常常值值，可可能能有有限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍，如如胸胸膜膜广广泛泛增增厚厚、粘粘连连、胸胸廊廊崎崎型型等等。若若FEV1正正常常值值则则有有气道阻塞。气道阻塞。现在学习的是第7页，共69页(3)最最 大大 呼呼 气气 中中 期期 流流 量量（maximalmidexpiratong fowm MMEF75/25）将将FVC分分为为四四等等份份，第第一一秒秒呼呼气气流流量量快快，受受主主观观因因素素影影
11、响响较较大大，第第四四部部分分肺肺组组织织弹弹性性低低接接近近残残气气位位，故故流流量量明明显显减减少少，中中间间两两部部分分最最能能反反映映气气道道通通畅畅情情况况，意意义义：对对于于识别小气道阻塞较为敏感。识别小气道阻塞较为敏感。(4)最大呼气流量最大呼气流量容积曲线测定（容积曲线测定（MEFV）1）最最高高呼呼气气流流速速（PEF）峰峰值值点点约约位位于于肺肺总总量量位位至至75%肺肺总总量量之之间间，是是反反映映气气道道通通畅畅及及呼呼吸吸肌肌力力量量的的一一个个重重要要指指标标，与与FEV1呈呈高高度直线相关。度直线相关。2）用用力力呼呼气气25%肺肺活活量量的的瞬瞬间间流流量量（余
12、余75%肺肺活活量量的的最最大大呼呼气气流流量量FEF25V75），反映呼气早期的流速指标。），反映呼气早期的流速指标。3）用用力力呼呼气气50%肺肺活活量量的的瞬瞬间间流流量量（余余50%肺肺活活量量的的最最大大呼呼气气流流量量，FEF50V50），反映呼气中期的流速指标。），反映呼气中期的流速指标。现在学习的是第8页，共69页四、气速指数（四、气速指数（AYI）正正常常值值为为1左左右右，气气速速指指数数1，表表明明阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍与与气气道道阻阻力力增增加加、肺肺泡泡弹弹性性降降低低有有关关。气气速速指指数数1，为为限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍，主主要要肺肺扩
13、扩张张受受限限至至肺肺活活量量百百分分比比降降低低，但但混混合合性性通通气气功功能能障障碍碍，由由于于最最大大通通气气量量百百分分比比及及肺肺活活量量百百分分比比均均降降低低，气气速速指指数数可可在在正常范围，必须结合临床各项指标考虑。正常范围，必须结合临床各项指标考虑。4）用用力力呼呼气气75%肺肺活活量量的的瞬瞬间间流流量量（余余25%肺肺活活量量的的最最大大呼呼气气流流量量，FEF75V25）反反映映呼呼气气末末期期流流速速指指标标数数，V50、V25的的下下降降反映有气道阻塞或小气道病变等。反映有气道阻塞或小气道病变等。现在学习的是第9页，共69页五、通气功能障碍的判断：五、通气功能障
14、碍的判断：通通气气功功能能障障碍碍可可分分为为阻阻塞塞性性、限限制制性性、混混合合性性三三种种类类型型。阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍是是气气道道阻阻塞塞引引起起，其其表表现现为为FEV1/FVC1；混混合合性性通通气气功功能能障障碍碍兼兼有有阻阻塞塞性性及及限限制制性性两两种种表表现现，气气速速指指数数1或或1。综综合合上上述述各各项项结果。结果。现在学习的是第10页，共69页现在学习的是第11页，共69页各类型通气功能障碍的鉴别各类型通气功能障碍的鉴别 注：注：轻度降低，轻度降低，明显降低；明显降低；轻度升高，轻度升高，明显升高。明显升高。阻塞性阻塞性限制性限制性混合性混合性病病因因
15、呼吸阻塞性疾病如呼吸阻塞性疾病如COPD、哮喘、哮喘弥漫性肺间质纤维化、弥漫性肺间质纤维化、肺肉芽肿、肺水肿、肺肉芽肿、肺水肿、腹腔或胸廊疾病腹腔或胸廊疾病兼有阻塞性、限制性兼有阻塞性、限制性因素因素通气功能特征通气功能特征呼气流量降低呼气流量降低肺活量肺活量呼气流量呼气流量呼气流量降低、肺活呼气流量降低、肺活量降低量降低VC%正常或正常或MVV%正常或正常或FEV1%正常或正常或MMEF正常或正常或RV/TLC%正常，正常，或或TLC%预计值预计值或正常或正常不定不定AVI11正常，大于或小于正常，大于或小于1现在学习的是第12页，共69页通气功能障碍分级通气功能障碍分级 禁忌症：禁忌症：1
16、、高热、耗氧最大的患者。、高热、耗氧最大的患者。2、剧咳患者。、剧咳患者。3、两周内有大咯血患者。、两周内有大咯血患者。4、严重缺氧、紫绀患者、严重缺氧、紫绀患者正常正常轻度轻度中度中度重度重度VC，FVC、MVV80%6079%4059%39%以下以下FEV1、MMEF75/2580%7060%4059%39%以下以下现在学习的是第13页，共69页六、肺功能检测及结果判断：六、肺功能检测及结果判断：肺肺功功能能检检查查项项目目繁繁多多，但但临临床床上上常常用用的的为为通通气气及及换换气气，可可对对大大多多数数肺肺部部疾疾病病作作出出诊诊断断。常常规规肺肺功功能能检检查查一一般般先先做做通通气
17、气功功能能检检查查，若若通通气气功功能能正正常常，需需排排除除气气道道高高反反应应性性时时可可作作支支气气管管激激发发试试验验；若若通通气气功功能能异异常常，为为气气道道阻阻塞塞性性病病变变，可可作作支支气气管管舒舒张张试试验验，若若阳阳性性且且气气道道阻阻塞塞是是可可逆逆的的（如如哮哮喘喘）；可可作作弥弥散散功功能能测测定定；弥弥散散功功能能减减退退者者可可判判断断为为阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿；若若弥弥散散功功能能正正常常者者考考虑虑过过度度充充气气(如如哮哮喘喘)；若若通通气气功功能能异异常常为为限限制制性性改改变变；可可作作弥弥散散功功能能测测定定；弥弥散散功功能能正正常常可可考考虑虑肺
18、肺外外疾疾病病（胸胸腔腔积积液液，胸胸廓廓崎崎形形等等），弥弥散散功功能能下下降降则则为为肺肺间间质质或或肺肺实实质质病病变变（如如弥弥漫漫性性肺肺间间质质纤纤维维化化，毁毁损损肺肺，大大叶叶性性肺肺炎炎等）。等）。现在学习的是第14页，共69页现在学习的是第15页，共69页现在学习的是第16页，共69页现在学习的是第17页，共69页气道反应性测定 支气管激发试验 梁国容 现在学习的是第18页，共69页 一、气道反应性的定义：一、气道反应性的定义：是指支气管平滑肌对各种物理、化学、药物或其他抗原刺激作用是指支气管平滑肌对各种物理、化学、药物或其他抗原刺激作用下所引起不同程度非特异性的刺激反应，
19、这种反应引起管腔狭窄，称下所引起不同程度非特异性的刺激反应，这种反应引起管腔狭窄，称为气道高反应性（为气道高反应性（BHR）。）。二、气道高反应性测定方法：二、气道高反应性测定方法：各种刺激物大致分为特异性和非特异性两类。各种刺激物大致分为特异性和非特异性两类。1 1、诱发剂；、诱发剂；（1 1）非特异性激发剂）非特异性激发剂 1 1）药物如乙酰甲胆碱、组胺等。）药物如乙酰甲胆碱、组胺等。2 2）物理性刺激：如运动和干冷空气，诱发至过度通气。）物理性刺激：如运动和干冷空气，诱发至过度通气。3 3）其他：如化学物质、二氧化硫、柠檬酸、）其他：如化学物质、二氧化硫、柠檬酸、COCO2 2、蒸溜水、
20、蒸溜水、高渗高渗盐水。盐水。现在学习的是第19页，共69页（2）特特异异性性激激发发剂剂：免免疫疫有有关关的的特特异异性性刺刺激激物物，如如花花粉粉及及其其特特异异变应原。变应原。我我们们主主要要采采用用非非特特异异性性激激发发剂剂乙乙酰酰甲甲胆胆碱碱及及组组胺胺。目目前前常常用用的的有有潮潮气气吸吸入入法法和和计计量量法法：采采用用测测一一秒秒钟钟用用力力呼呼气气容容积积（FEV1）与与其其基基础础值值比比较较，为为了了在在基基层层开开展展气气道道反反应应性性流流行行病病调调查查，亦亦可可用用最最高高呼呼气气流流速速（PEF）的的方方法法（采采用用微微型型呼呼气气峰峰值值仪仪）来来代代替替F
21、EV1，但但因因PEF是用力依赖性，其重复性较差，需对受试者较好训练。是用力依赖性，其重复性较差，需对受试者较好训练。潮潮气气呼呼吸吸法法：采采用用Wright或或DeViibissNO.624雾雾化化器器，以以压压缩缩空空气气为为动动力力源源，5升升/min，受受试试者者休休息息15分分钟钟，先先测测FEV1基基础础值值2次次，取取高高值值雾雾化化吸吸入入生生理理盐盐水水2分分钟钟，测测FEV1，若若下下降降5%、休休息息5分分钟钟，重重测测FEV1从从最最低低浓浓度度开开始始，顺顺序序吸吸入入组组织织胺胺或或乙乙酰酰甲甲胆胆碱碱，用用潮潮气气呼呼吸吸法法，每每一一浓浓度度吸吸2分分钟钟，吸
22、吸入入后后60秒秒钟钟测测FEV1，再再吸吸入入下下一一浓浓度度，至至FEV1较较基基础础值值减减低低20%以以上上，试试验验终终止止，吸吸入入适适量量支支气气管管扩扩张张剂剂，由由最最末末两两次次吸吸入入药药物物浓浓度度的的对对数数标标度度求求出出PC20FEV1值值，作作为为气气道反应性指标。道反应性指标。PC20FEV18mg/ml,为气道反应性增高。为气道反应性增高。现在学习的是第20页，共69页 计量法：采用计量法：采用DeViibissNO.40雾化器对气溶胶排雾化器对气溶胶排出量加以校准，每揿平均排量出量加以校准，每揿平均排量0.003l，一次用，一次用5个雾化器，个雾化器，分别
23、加入生理盐水和四种不同浓度的药物。激发前先测基础分别加入生理盐水和四种不同浓度的药物。激发前先测基础用力肺活量，以用力肺活量，以FEV1为基础，然后吸入生理盐水，若基为基础，然后吸入生理盐水，若基础值变异率础值变异率5%，休息，休息5分钟，再测分钟，再测FEV1，吸入由低浓，吸入由低浓度开始，由操作者手控雾化器给药，由功能残气量度开始，由操作者手控雾化器给药，由功能残气量（FRC）位开始缓慢吸气）位开始缓慢吸气12秒至肺总量（秒至肺总量（TLC）位，屏）位，屏气气3秒后呼气。秒后呼气。60秒后，再测秒后，再测FEV1，继续吸入下一浓度的，继续吸入下一浓度的激发剂和测激发剂和测FEV1值，至值，
24、至FEV1指标达到阳性标准、出现咳嗽、指标达到阳性标准、出现咳嗽、胸闷、气喘、哮鸣音等症状、体征，或吸入最高浓度的激发胸闷、气喘、哮鸣音等症状、体征，或吸入最高浓度的激发剂仍呈阴性时，停止激发剂吸入。阳性者可吸入适量支气管剂仍呈阴性时，停止激发剂吸入。阳性者可吸入适量支气管扩张剂。扩张剂。2、激激发发试试验验（PD20FEV1）是是使使FEV1下下降降20%时时累累积积量量吸吸入入刺刺激激物物的的剂剂量量；（PC20FEV1）是是使使FEV1下下降降20%时时吸吸入刺激物的浓度。（见下图）入刺激物的浓度。（见下图）现在学习的是第21页，共69页X1:使使FEV1下降下降20%的前一个激发的累积
25、剂量的前一个激发的累积剂量Y1:X1累积剂量时累积剂量时FEV1下降百分率下降百分率X2:使使FEV1下降下降20%的后一个激发剂的累积量的后一个激发剂的累积量Y2,X2:累积剂量时的累积剂量时的FEV1下降率下降率X:使使FEV1下降下降2%时激发剂的累积剂量时激发剂的累积剂量PD20FEV1图图PD20FEV1计算方法计算方法现在学习的是第22页，共69页如果肺功能机没有激发程序，用计算如果肺功能机没有激发程序，用计算FEV1下降百分率：下降百分率：基础基础FEV1值一激发后值一激发后FEV1值值FEV1下降百分率下降百分率=100%基础基础FEV1值值BHR：依：依PD20FEV1(组胺
26、组胺)可分为可分为4级。级。(PC20FEV1相同相同)(1)0.1umol(0.03mg)为重度为重度BHR。(2)0.1-0.8umol(0.03-0.24 mg)(2)0.1-0.8umol(0.03-0.24 mg)为中度为中度BHRBHR。(3)0.9-3.2umol(0.25-0.98mg)(3)0.9-3.2umol(0.25-0.98mg)为轻度为轻度HBRHBR。(4)3.3-7.8umol(0.99-2.2amg)(4)3.3-7.8umol(0.99-2.2amg)为极轻度为极轻度BHRBHR。当当FEVFEV1 1下降下降15%-19%15%-19%，无气促，喘息诊断为
27、可疑阳性，应，无气促，喘息诊断为可疑阳性，应2-3W2-3W复查。当复查。当FEVFEV1 1下降下降15%15%，判断为阴性，可排除气道高反应性因素。，判断为阴性，可排除气道高反应性因素。气道反应性注意事项气道反应性注意事项 1 1、影响气道反应性的药物及其他因素应避免，如、影响气道反应性的药物及其他因素应避免，如受体兴奋剂受体兴奋剂(舒喘灵等舒喘灵等)，停，停1212小时以上。缓释剂小时以上。缓释剂24h24h以上，茶碱类普通型以上，茶碱类普通型12h12h以上，缓释型以上，缓释型2424小时以上，抗胆碱类药小时以上，抗胆碱类药(阿托品阿托品)停用停用12h12h以上，抗组以上，抗组胺类药
28、停用胺类药停用48h48h以上，皮质激素口服停服以上，皮质激素口服停服24h24h，吸入停，吸入停12h12h。避免剧烈。避免剧烈运动，冷空气刺激运动，冷空气刺激2h2h以上。以上。现在学习的是第23页，共69页现在学习的是第24页，共69页2、气道反应性测定的意义、气道反应性测定的意义(1)诊诊断断：BHR是是诊诊断断支支气气管管哮哮喘喘的的重重要要指指标标之之一一，其其剂剂量量反反应应曲曲线线比比正正常常人人敏敏感感2100倍倍，与与支支气气管管炎炎等等有有很很大大区区别别，对对隐隐匿匿型型哮哮喘喘的的诊诊断断，测测定定气气道道反反应应性性是是诊诊断断哮哮喘喘主主要要条条件件之之一一，对对
29、不不能能解解释释的的咳咳嗽、胸闷、呼吸困难为排除或明确有无哮喘作出诊断。嗽、胸闷、呼吸困难为排除或明确有无哮喘作出诊断。(2)评评估估疾疾病病严严重重度度及及预预后后，BHR的的严严重重程程度度一一哮哮喘喘的的严严重重程程度度呈呈正正相相关关，重重度度BHR哮哮喘喘症症状状明明显显，易易引引起起哮哮喘喘重重度度发发作作，为为轻轻度度BHR病病情情一一般般稳定。稳定。(3)评评价价疾疾病病的的治治疗疗效效果果，治治疗疗前前后后比比较较，为为治治疗疗效效果果评评价价提提供供准准确确依依据。据。(4)研究哮喘的发病机理研究哮喘的发病机理(5)流行病学调查流行病学调查3、适应症、适应症(1)不不能能解
30、解释释的的咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难难、喘喘鸣鸣、胸胸闷闷或或不不能能耐耐受受运运动动等等，为为排排除除或或明确哮喘的可能性。明确哮喘的可能性。(2)因临床征象不典型或不能取得预期疗效未被确诊的哮喘病人。因临床征象不典型或不能取得预期疗效未被确诊的哮喘病人。(3)对临床诊断哮喘病人提供客观依据及作随访疗效的评价。对临床诊断哮喘病人提供客观依据及作随访疗效的评价。现在学习的是第25页，共69页4、禁禁忌忌症症，对对肺肺功功能能严严重重损损害害(FEV1/FVC70%，FEV1少少70%预预计计值值,FEV11.5升；心功能不稳定，血管神经性水肿、妊娠。升；心功能不稳定，血管神经性水肿、妊娠。注注意
31、意事事项项：测测定定过过程程中中可可能能有有咳咳嗽嗽、胸胸闷闷、喘喘息息、通通气气下下降降等等症症状状，则则应应用支气管舒张剂，实验时应备有氧气及其他复苏药物。用支气管舒张剂，实验时应备有氧气及其他复苏药物。现在学习的是第26页，共69页现在学习的是第27页，共69页支气管舒张试验 梁国容 现在学习的是第28页，共69页对对于于已已有有阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍的的病病人人，为为了了了了解解其其障障碍碍的的可可逆逆程程度度，即即是是否否可可恢恢复复至至正正常常或或接接近近正正常常，常常用用吸吸入入药药物物为为激激动剂，如沙丁胺醇等。动剂，如沙丁胺醇等。吸药后吸药后FEV1吸药前吸药前
32、FEV1值值肺功能改变率肺功能改变率=100%吸药前吸药前VEV1值值舒张试验判断标准：舒张试验判断标准：阳性：阳性：FEV1增加率增加率15%，绝对值增加，绝对值增加0.21L阴性：达不到上述标准。阴性：达不到上述标准。舒舒张张试试验验阳阳性性说说明明气气道道阻阻塞塞是是因因气气道道痉痉挛挛所所致致，经经用用舒舒张张药药物物治治疗疗可可以以缓缓解解，对对临临床床治治疗疗有有重重要要指指导导意意义义，也也可可作作为为诊诊断哮喘的条件。断哮喘的条件。阴阴性性原原因因：气气道道阻阻塞塞是是不不可可逆逆的的；病病者者对对该该种种舒舒张张药药物物不不敏敏感感，但但对对其其他他舒舒张张药药物物有有效效；
33、病病者者在在舒舒张张试试验验前前已已使使用用了了支支气气管管舒舒张张剂剂，痉痉挛挛的的气气道道已已得得到到部部分分缓缓解解或或已已达达到到病病者者的的最最好好值值，此此时时再再作作舒舒张张试试验验可可能能表表现现为为阴阴性性结结果果，因因此此，作作舒舒张张试试验验前前4小小时时内内应应停停用用激激动动剂剂吸吸入入，12小小时时停停用用普普通通型型的的茶茶碱或碱或激动剂口服，激动剂口服，24小时内停用长效或缓释剂型的舒张药物。小时内停用长效或缓释剂型的舒张药物。现在学习的是第29页，共69页谢谢谢谢！现在学习的是第30页，共69页弥散功能 梁国容 现在学习的是第31页，共69页肺肺脏脏主主要要功
34、功能能为为外外呼呼吸吸：将将大大气气中中的的氧氧摄摄入入及及转转送送到到肺肺毛毛细细血血管管，并并从从肺肺毛毛细细血血管管中中排排除除多多余余的的二二氧氧化化碳碳。概概括括分分二二部部分：通气功能和换气功能。分：通气功能和换气功能。弥弥散散功功能能是是肺肺换换气气功功能能的的重重要要组组成成部部分分。O2和和CO2通通过过呼呼吸吸膜膜(肺肺泡泡一一毛毛细细血血管管膜膜)进进行行气气体体交交换换的的过过程程称称为为弥弥散散。这这是是气气体体被被动动进进行行扩扩散散的的过过程程。通通过过弥弥散散O2从从肺肺泡泡进进入入肺肺毛毛细细血血管管，而而CO2则从肺毛细血管排出到肺泡。本节从以下四个方面讨论
35、：则从肺毛细血管排出到肺泡。本节从以下四个方面讨论：一、气体弥散的决定因素一、气体弥散的决定因素(一一)呼呼吸吸膜膜两两侧侧气气体体分分压压差差：O2和和CO2在在肺肺泡泡和和肺肺毛毛细细血血管管间间经经呼呼吸吸膜膜进进行行交交换换的的弥弥散散过过程程，首首先先取取决决于于膜膜两两侧侧O2和和CO2的的压压力力梯梯度度，同同任任何何气气体体总总是是由由高高分分压压处处向向低低分分压压处处转转移移(弥弥散散)一一样样，肺肺泡泡氧氧分分压压(PaO2)为为13.3KPa(100mqHg)，而而混混合合静静脉脉血血氧氧分分压压(PVO2)为为53kPa(46mmHg)，肺肺泡泡二二氧氧化化碳碳分分压
36、压(PaCO2)为为5.3kPa(40mmHg)，其其压压力力差差为为6.15.3=0.8kPa(4640=6mmHg)，故故CO2呈呈反反方方向向从从肺肺毛毛细血管向肺泡内弥散。细血管向肺泡内弥散。现在学习的是第32页，共69页保保证证这这种种压压力力梯梯度度的的因因素素包包括括：(1)正正常常的的通通气气功功能能，即即有有效效肺肺泡泡通通气气量量，以以维维持持PaO2和和PaCO2在在正正常常范范围围；(2)正正常常的的气气体体分分布布，因因气气体体分分布布不不均均会会影影响响PaO2和和PaCO2；(3)时时间间常常数数：为为气气道道阻阻力力和和肺肺顺顺应应性性的的乘乘积积，其其中中任任
37、何何一一个个因因素素改改变变，即即可可影影响响时时间间常常数数，结结果果影影响响气气体体分分布布，使使“可可接接近近”(accessible)血血红红蛋蛋白白的的弥弥散散气体的容积改变，导致气体弥散的压力改变。气体的容积改变，导致气体弥散的压力改变。(二二)气气体体的的溶溶解解度度：气气体体弥弥散散与与其其溶溶解解度度成成正正比比。在在气气体体(如如肺肺泡泡气气里里)中中CO2弥弥散散率率O2弥弥散散率率,因因为为气气体体弥弥散散的的相相对对速速率率与与其其密密度度的的平方根成反比平方根成反比(Graham定律定律)，即：，即：现在学习的是第33页，共69页但但气气体体在在肺肺内内经经呼呼吸吸
38、膜膜交交换换时时，是是发发生生于于气气体体与与组组织织之之间间的的过过程程，即即气气相相与与液液相相之之间间的的交交换换。气气体体在在液液体体中中的的溶溶解解度度是是气气体体在在液液体体中中弥弥散散的的重重要要因因素素。根根据据Henry定定律律：标标准准温温度度与与压压力力下下，气气体体溶溶于于液液体体中中的的容容积积与与其其分分压压成成比比例例(气气体体与与溶溶媒媒不不发发生生化化学学结结合合时时)。CO2的的溶溶解解度度大大，在在液液体体中中浓浓度度高高，造造成成液液体体中中与与其其在在气气相相接接触触面面浓浓度度梯梯度度大大，故故弥弥散散快快。CO2和和O2在在 水水 中中 的的 相相
39、 对对 溶溶 解解 度度(36，760mmHg大气压的大气压的1ml水中所溶解的气体的水中所溶解的气体的ml数数)为：为：现在学习的是第34页，共69页 所以，肺泡气与毛细血管间，所以，肺泡气与毛细血管间，CO2比比O2弥散要快得多。考虑到弥散要快得多。考虑到在肺泡气内的弥散率，应将在肺泡气内的弥散率，应将Graham与与Henry两定律合并计算。结果为：两定律合并计算。结果为：即即CO2的的弥弥散散能能力力比比O2大大20倍倍。临临床床上上非非至至疾疾病病终终未未期期不不会会发发生生CO2弥弥散障碍，故弥散实际上是指散障碍，故弥散实际上是指O2的弥散是否正常。的弥散是否正常。(三三)弥弥散散
40、距距离离：在在通通气气功功能能和和气气体体分分布布正正常常，又又有有稳稳定定的的“可可接接近近”血血红红蛋蛋白白的气体容积时，呼吸膜的厚度对弥散功能有重要作用的气体容积时，呼吸膜的厚度对弥散功能有重要作用呼吸膜的结构是：肺泡上皮细胞及其基底膜和毛细血管内皮细胞及其基底膜，呼吸膜的结构是：肺泡上皮细胞及其基底膜和毛细血管内皮细胞及其基底膜，在进行气体交换处，这两层基底膜融合在一起，使呼吸膜成为致密而薄的膜，在进行气体交换处，这两层基底膜融合在一起，使呼吸膜成为致密而薄的膜，平均厚度为平均厚度为0.2um。因此几乎不影响。因此几乎不影响O2的弥散，所以的弥散，所以PaCO2为为13.3kPa(10
41、0mmHg)，而肺静脉端毛细血管内氧分压为，而肺静脉端毛细血管内氧分压为13.298kPa(99.99mmHg)。在。在O2与血红蛋白分子结合前，还要经过毛细血与血红蛋白分子结合前，还要经过毛细血管内的血浆层和红细胞膜的弥散过程。呼吸膜还有结构比较疏松的部分，管内的血浆层和红细胞膜的弥散过程。呼吸膜还有结构比较疏松的部分，即较厚的部分，主要进行营养物质的交换。即较厚的部分，主要进行营养物质的交换。现在学习的是第35页，共69页病病理理情情况况下下，呼呼吸吸膜膜任任何何部部位位产产生生病病变变(增增厚厚、渗渗液液等等)均均可可使弥散距离增加，形成所谓使弥散距离增加，形成所谓“肺泡肺泡毛细血管阻滞
42、毛细血管阻滞”。(四四)弥弥散散面面积积：弥弥散散面面积积不不是是单单位位肺肺泡泡总总面面积积或或毛毛细细血血管管总总面面积积，而而是是指指与与有有血血流流通通过过的的毛毛细细血血管管相相接接触触的的具具有有功功能能的的肺肺泡泡面面积积。正正常常人人约约70m2。如如此此巨巨大大的的面面积积则则由由肺肺泡泡壁壁将将其其细细分分成成小小的的气气腔腔。肺肺气气肿肿时时，肺肺泡泡、毛毛细细血血管管均均有有破破坏坏，气气体体弥弥散散面面积积减减少少；肺肺泡泡、肺肺小小叶叶不不通通气气也也可可使使弥弥散散面面积积减减少少；肺肺栓栓塞塞时时，弥弥散散面面积积减减少少是是由由于于毛毛细细血血管管无无血血流流
43、。运运动动时时开开放放的的毛毛细细血血管管数数增增加加，通通气气量量也也增增加加，使使弥弥散散面面积积增增加。加。二、肺的气体弥散量二、肺的气体弥散量(一一)定义：呼吸膜两侧某气体的分压差为定义：呼吸膜两侧某气体的分压差为1mmHg时，在时，在1分钟内能分钟内能通过该气体量通过该气体量(ml)。即：。即：现在学习的是第36页，共69页(二二)弥弥散散量量的的测测定定：要要求求测测定定弥弥散散量量的的气气体体必必须须是是在在血血液液中中溶溶解解度度远远远远大大于于在在肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜的的溶溶解解度度。O2及及CO2符符合合这这种种要要求求，因因为为它它们们能能与与Hb进进行行化化学学
44、结结合合，使使毛毛细细血血管管内内PaO2和和PaCO2远远低下肺泡内各该气体分压，从而能反映呼吸膜的弥散能力。低下肺泡内各该气体分压，从而能反映呼吸膜的弥散能力。肺的氧弥散量肺的氧弥散量(DLO2)应为：应为：注注PC1O2毛细血管血氧分压毛细血管血氧分压 实际上，测定实际上，测定DLO2较困难，因为：较困难，因为：(1)肺毛细血管静脉血内也有肺毛细血管静脉血内也有O2，当，当PcO2与与PaO2平衡时，平衡时，O2的弥散减少；的弥散减少；(21)从动脉端从动脉端(静脉血静脉血)到静脉端到静脉端(动脉血动脉血)的毛细血管内氧分压与肺泡内相应部位的差不的毛细血管内氧分压与肺泡内相应部位的差不相
45、同，要获得这一瞬间的分压差极困难，上式中只能是二者平相同，要获得这一瞬间的分压差极困难，上式中只能是二者平均数的差。均数的差。现在学习的是第37页，共69页CO与与O2相比较，不存在上述问题，因为相比较，不存在上述问题，因为CO与与Hb的结合力比的结合力比O2大大210倍，使从肺泡内进入毛细血管的倍，使从肺泡内进入毛细血管的CO浓度正常几乎为零，即浓度正常几乎为零，即PcCO可以忽略不计算，故可以忽略不计算，故CO弥散量弥散量(DLCO)可接下式计算：可接下式计算：DLO2与与DLCO的换算：根据的换算：根据Graham及及Henry定律为：定律为：(三三)DLCO的测定的方法及其正常值：的测
46、定的方法及其正常值：1.一口气法一口气法(Singlebraethmethcd,sb,或或Breathholdingmethod)：目：目前应用广泛，操作迅速，病人易合作，不需要动脉血标本不易受前应用广泛，操作迅速，病人易合作，不需要动脉血标本不易受通气不均的影响。缺点为使用非生理性气体通气不均的影响。缺点为使用非生理性气体CO，屏气，屏气10秒对呼吸秒对呼吸困难病人难以配合，且需困难病人难以配合，且需VC11.5L，现在学习的是第38页，共69页难于在运动时进行。但多数作者认为使用难于在运动时进行。但多数作者认为使用0.3%CO，仅进入肺内，仅进入肺内10mlCO，10秒钟全部弥散到秒钟全部
47、弥散到5L血中，每血中，每100ml血中只有血中只有0.2mlCO，对身体无影响。，对身体无影响。如图，令病人呼气至残气位，然后吸入混合气体到肺总量，屏如图，令病人呼气至残气位，然后吸入混合气体到肺总量，屏气气10秒后呼气，弃去开始呼出的秒后呼气，弃去开始呼出的750ml呼出气呼出气(含有死腔气含有死腔气)，然后，然后收集呼出气收集呼出气(为肺泡气部分为肺泡气部分)进行进行CO及及He分析。分析。He用于计算肺泡气用于计算肺泡气量及屏气前量及屏气前CO浓度。浓度。一口气法一口气法DLCO的测定的测定现在学习的是第39页，共69页计算公式如下：计算公式如下：注注：FfinalCO=屏气末屏气末C
48、O浓度浓度F1CO=吸入气吸入气CO浓度浓度F1He=吸入气吸入气He浓度浓度FEHe=呼出气呼出气He浓度浓度PB=大气压力大气压力STPD=标准状态标准状态(0，760mmHg)干燥气体干燥气体 现在学习的是第40页，共69页正常值：正常值：北京首都医院为北京首都医院为男性男性31.935.14(ml/mmHg/min)女性女性22.184.64(ml/mmHg/min)2.稳态法稳态法(Steadystatemethod,Ss)：适用于呼吸困难、不能屏气者，：适用于呼吸困难、不能屏气者，不需要大不需要大VC，运动时可进行。方法：在平静潮气量呼吸时，吸入含，运动时可进行。方法：在平静潮气量
49、呼吸时，吸入含01%CO的气体，呼吸数分钟，收集呼出气体，算出每分钟呼出气量。的气体，呼吸数分钟，收集呼出气体，算出每分钟呼出气量。现在学习的是第41页，共69页3.重复呼吸法重复呼吸法(Rebreathignmethod,Rb)：与：与ss和和sb比较比较Rb的优点是的优点是不需抽血样本，病人不需训练，很快进行测试，低不需抽血样本，病人不需训练，很快进行测试，低VC者也能应者也能应用。但其缺点是重复呼吸时呼吸肌运动的氧耗量与肺泡用。但其缺点是重复呼吸时呼吸肌运动的氧耗量与肺泡PO2的降低的降低和和PaCO2的升高。计算公式为：的升高。计算公式为：注注Vs肺和袋的容量肺和袋的容量Vb重复呼吸袋
50、容量重复呼吸袋容量Fb气袋开始复重呼吸时氦浓度气袋开始复重呼吸时氦浓度Fs气袋重复呼吸末氦浓度气袋重复呼吸末氦浓度Pb肺袋干燥气体的压力肺袋干燥气体的压力Fst1肺和袋肺和袋t1时时CO浓度浓度(干燥干燥)Fst2肺和袋肺和袋t2时时CO浓度浓度(干燥干燥)t2t1=重复呼吸时间重复呼吸时间(分分)现在学习的是第42页，共69页正常值：与一口气法值近似。正常值：与一口气法值近似。Lewis报告报告男性平均男性平均27.3ml/mmHg/min女性女性19.7mlmmHg/min三、影响弥散量的生理因素三、影响弥散量的生理因素(一一)体积大小：体积大，体积大小：体积大，DL增加，男性体积大，所以