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1、关于心外科的镇静镇痛第一页，讲稿共三十六页哦2023/4/4 基本概念基本概念 临床管理目标临床管理目标 心外科心外科ICU的适应症和不同方案的适应症和不同方案 对机体各系统的影响及处理对机体各系统的影响及处理第二页，讲稿共三十六页哦3ICUICU镇静镇痛的概念镇静镇痛的概念第三页，讲稿共三十六页哦2023/4/4镇静镇痛的临床意义预防和治疗预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果病人的躁动及其不良后果提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆）提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）安全有效性（接受机械通气和其他高
2、级生命支持）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）减少谵妄和认知功能障碍的发生减少谵妄和认知功能障碍的发生第四页，讲稿共三十六页哦5充分有效的止痛充分有效的止痛良好有效的控制焦虑和谵妄良好有效的控制焦虑和谵妄保障充分的睡眠保障充分的睡眠最大可能的减少病人对最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆的痛苦记忆能很好耐受能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗各种侵入式检查和治疗抑制神经系统并发症症状抑制神经系统并发症症状保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力尽量减少对其他系统功能的不良影响尽量减少对其他系统功能的不良影响心外科
3、ICU的镇静镇痛管理目标第五页，讲稿共三十六页哦6心外科ICU镇静镇痛的适应症恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡 麻醉药物麻醉药物 应激反应应激反应 呼吸循环状态不稳定呼吸循环状态不稳定 寒战寒战各种原因导致拔管延迟或镇静需求各种原因导致拔管延迟或镇静需求 神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄 呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难 循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗
4、、休克等 外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血拔管后病人的镇静镇痛拔管后病人的镇静镇痛 伤口、引流管疼痛伤口、引流管疼痛 詹妄、精神症状、焦虑、失眠詹妄、精神症状、焦虑、失眠 各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能第六页，讲稿共三十六页哦7心外科ICU镇静镇痛的适应症非器质性精神心理功能异常非器质性精神心理功能异常 失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状器质性神经精神异常器质性神经精神异常 詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作第
5、七页，讲稿共三十六页哦Ramsay镇静分级1级：级：病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2级：级：病人合作，清醒安静病人合作，清醒安静3级：级：病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应4级：级：病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷5级：级：病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝6级：级：呈深睡或麻醉状态呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管：心脏外科术后：带气管插管：35级级 不带气管插管：不带气管插管：2级级第八页，讲稿共三十六页哦RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分镇静评分 (RASS)(RASS)+4+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力
6、行为+3+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴+2+2躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动焦虑紧张但身体只有轻微移动 0 0清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态-1-1昏昏欲睡昏昏欲睡可唤醒，并保持大于可唤醒，并保持大于10s10s-2-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒大于无法维持清醒大于10s10s-3-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应
7、第九页，讲稿共三十六页哦术后恢复期带管病人短期拔管（短期拔管（咪唑安定咪唑安定 右美托咪定右美托咪定 清除快清除快：异丙酚：异丙酚0.51h 咪唑安定咪唑安定1.52.5h 24h，采用浅镇静与中度镇，采用浅镇静与中度镇静交替的方案静交替的方案保持呛咳能力和自主呼吸能力保持呛咳能力和自主呼吸能力呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损损伤和心功能受损采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静镇静可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒可根据呼吸功能的情况，做
8、每日唤醒心外科心外科ICUICU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择第二十三页，讲稿共三十六页哦神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静+镇痛镇痛 力月西力月西+丙泊酚；丙泊酚丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼尼或瑞芬太尼估测镇静时间超过估测镇静时间超过24小时者建
9、议长效镇痛镇静，咪唑安定小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太芬太尼尼有癫痫发作者鲁米那肌注有癫痫发作者鲁米那肌注必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡过渡心外科心外科ICUICU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择第二十四页，讲稿共三十六页哦25 特殊情况：特殊情况：延迟关胸，镇痛镇静延迟关胸，镇痛镇静72h72h，芬太尼，芬太尼+力月西力月西 准备二次手术准备二次手术 第二十五页，讲稿共三十六页哦高血压高血压低血压低血压低心排低心排各种原因导致的各种原因导致的呼吸困难呼吸困难低氧血症低氧血症低血糖
10、低血糖各种刺激导致的不适各种刺激导致的不适 躁动躁动 multifactorial-镇静 multimodel病因的处理是第一位病因的处理是第一位疼痛疼痛谵妄谵妄第二十六页，讲稿共三十六页哦镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇痛镇静是基于镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因而应用。病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是是ICU病人治疗方案的一部分病人治疗方案的一部分一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响影响另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理第二十七页，讲稿共三十六页哦28镇静镇痛
11、对危重病的病理生理意义降低应激反应程度降低应激反应程度降低氧耗，平衡氧的供需降低氧耗，平衡氧的供需纠正神经体液调节的矫枉过正纠正神经体液调节的矫枉过正降低胸腹腔压力，避免静脉回流降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排受阻导致低心排降低颅内压降低颅内压降低跨肺压降低跨肺压第二十八页，讲稿共三十六页哦镇静镇痛认识上的误区镇静导致血压降低，心功能或循环恶化镇静导致血压降低，心功能或循环恶化第二十九页，讲稿共三十六页哦镇静镇痛对循环的影响和处理危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心抑制了
12、神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性循环。循环。镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：尽量避免镇静镇痛药物的推注尽量避免镇静镇痛药物的推注
13、 选用无明显扩血管作用的镇静药物选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物给予正性肌力药物和缩血管药物第三十页，讲稿共三十六页哦镇静镇痛认识上的误区镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化第三十一页，讲稿共三十六页哦削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张降低排痰
14、能力，导致大气道梗阻，肺不张减少氧耗和呼吸肌做功减少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺压，减少肺内渗出降低跨肺压，减少肺内渗出降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量措施措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式调整呼吸机模式 PEEP 肺复张治疗肺复张治疗 翻身，俯卧位翻身，俯卧位 加强体疗加强体疗镇静镇痛对呼吸的影响和处理第三十二页，讲稿共三十六页哦镇静镇痛认识上的误区镇静导致昏迷，神经系统受损镇静导致昏迷，神经系统受损第三十三页，讲稿共三十六页哦缓解躁动，降低脑组
15、织氧耗，缩小梗塞面积缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗抗癫痫作用，降低脑耗氧抗癫痫作用，降低脑耗氧掩盖了自身病变的进展掩盖了自身病变的进展低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧长效镇静镇痛药物导致药物蓄积长效镇静镇痛药物导致药物蓄积选择合适的镇静方案选择合适的镇静方案维持目标灌注压维持目标灌注压每日唤醒每日唤醒镇静镇痛对神经的影响和处理第三十四页，讲稿共三十六页哦35总 结根据病情的需要选择不同的镇静方案根据病情的需要选择不同的镇静方案浅镇静是心外科浅镇静是心外科ICUICU常规病人的镇静首先常规病人的镇静首先充分理解镇静镇痛对机体各系统脏器的影响并给予正确充分理解镇静镇痛对机体各系统脏器的影响并给予正确处理处理第三十五页，讲稿共三十六页哦2023/4/4感感谢谢大大家家观观看看第三十六页，讲稿共三十六页哦