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1、心外科心外科icuicu的镇静镇痛刘楠的镇静镇痛刘楠基本概念基本概念临床管理目标临床管理目标心外科心外科ICU的适应症和不同方案的适应症和不同方案对机体各系统的影响及处理对机体各系统的影响及处理2022/11/4RichmondRichmond躁动躁动-镇静评分镇静评分 (RASS)(RASS)+4+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴+2+2躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动焦虑紧张但身体只有轻微移动 0 0清醒平静清醒
2、平静清醒自然状态清醒自然状态-1-1昏昏欲睡昏昏欲睡可唤醒，并保持大于可唤醒，并保持大于10s10s-2-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒大于无法维持清醒大于10s10s-3-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应术后恢复期带管病人短期拔管（短期拔管（咪唑安定咪唑安定 右美托咪定右美托咪定 清除快清除快：异丙酚：异丙酚0.51h 咪唑安定咪唑安定1.52.5h 24h，采用浅镇静与，采用浅镇静与中度镇静交替的方案中度镇静交替的方案保持呛咳能力和自主呼吸能力保持呛咳能力和自主
3、呼吸能力呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损为预防肺损伤和心功能受损采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静浅镇静可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒心外科心外科ICUICU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静根据病情和镇
4、静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静静+镇痛镇痛 力月西力月西+丙泊酚；丙泊酚丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼用镇痛芬太尼或瑞芬太尼估测镇静时间超过估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太尼芬太尼有癫痫发作者鲁米那肌注有癫痫发作者鲁米那肌注必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡的躁动可短效过渡心外科心外科ICUICU不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择 特殊
5、情况：特殊情况：延迟关胸，镇痛镇静延迟关胸，镇痛镇静72h72h，芬太尼，芬太尼+力月西力月西 准备二次手术准备二次手术 25高血压高血压低血压低血压低心排低心排各种原因导致的各种原因导致的呼吸困难呼吸困难低氧血症低氧血症低血糖低血糖各种刺激导致的不适各种刺激导致的不适 躁动躁动 multifactorial-镇静 multimodel病因的处理是第一位病因的处理是第一位疼痛疼痛谵妄谵妄镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇痛镇静是基于镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是而应用。是ICU病人治疗方案的一部分病人治疗方案的一部分一方面考虑病人情况对镇痛镇静
6、要求不同且效果一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响的影响另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理处理镇静镇痛对危重病的病理生理意义降低应激反应程度降低应激反应程度降低氧耗，平衡氧的供需降低氧耗，平衡氧的供需纠正神经体液调节的矫枉过正纠正神经体液调节的矫枉过正降低胸腹腔压力，避免静脉回降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排流受阻导致低心排降低颅内压降低颅内压降低跨肺压降低跨肺压28镇静镇痛认识上的误区镇静导致血压降低，心功能或循环恶化镇静导致血压降低，心功能或循环恶化镇静镇痛对循环的影响和处理危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增
7、高危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性循环。态进入恶性循环。镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合
8、其他措施：镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：尽量避免镇静镇痛药物的推注尽量避免镇静镇痛药物的推注 选用无明显扩血管作用的镇静药物选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物给予正性肌力药物和缩血管药物镇静镇痛认识上的误区镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加功能残气量减小，小气
9、道闭合，死腔量增加降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张减少氧耗和呼吸肌做功减少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺压，减少肺内渗出降低跨肺压，减少肺内渗出降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量措施措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式调整呼吸机模式 PEEP 肺复张治疗肺复张治疗 翻身，俯卧位翻身，俯卧位 加强体疗加强体疗镇静镇痛对呼吸的影响和处理镇静镇痛认识上的误区镇静导致昏迷，神经系统受损镇静导致昏迷，神经系统受损缓解躁动，降
10、低脑组织氧耗，缩小梗塞面积缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗抗癫痫作用，降低脑耗氧抗癫痫作用，降低脑耗氧掩盖了自身病变的进展掩盖了自身病变的进展低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧长效镇静镇痛药物导致药物蓄积长效镇静镇痛药物导致药物蓄积选择合适的镇静方案选择合适的镇静方案维持目标灌注压维持目标灌注压每日唤醒每日唤醒镇静镇痛对神经的影响和处理总 结根据病情的需要选择不同的镇静方案根据病情的需要选择不同的镇静方案浅镇静是心外科浅镇静是心外科ICUICU常规病人的镇静首先常规病人的镇静首先充分理解镇静镇痛对机体各系统脏器的影响并给充分理解镇静镇痛对机体各系统脏器的影响并给予正确处理予正确处理35感谢聆听！感谢聆听！欢迎提问！欢迎提问！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！37