胸外科围术期专家共识.ppt

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1、胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识关于胸外科围术期关于胸外科围术期专家共识专家共识现在学习的是第1页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约20万例万例v围术期肺部并发症围术期肺部并发症是胸外科手术风险的重是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。常重要。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 现在学习的是第2页，共60页胸外科围手术期肺

2、保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识共识背景共识背景v由中国医师协会胸外科分会组织由中国医师协会胸外科分会组织v2009年年2月月28日宁波日宁波v北京友谊医院，北京协和医院，北京北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，上海医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院,湖南湘雅湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任任v围术期肺保护专题讨论，初步共识围术期肺保护专题讨论，初步共识 8月精简版发表于中华胸心血管外科杂志 全文发表在中华外科杂志2009-9 47卷18期现在学习的是第

3、3页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护的定义肺保护的定义v肺保护（广义）肺保护（广义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。维护患者正常肺功能。v肺保护（狭义）肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维护，使之在受体上发挥正常功能。护，使之在受体上发挥正常功能。现在学习的是第4页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺

4、保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第5页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 v肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等现在学习的是第6页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期肺部并发症发病率高（上腹部手术）Respir Med.1996;90(1):25-

5、33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1%其它并发症其它并发症肺不张肺不张占占1.7%1.7%支气管痉挛支气管痉挛占占1%现在学习的是第7页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第8页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识危险因素

6、危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部、基础肺部疾病疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素现在学习的是第9页，共60页胸外

7、科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：吸吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者现在学习的是第10页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专

8、家共识患者相关因素：患者相关因素：总体健康状况总体健康状况vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险预测术后风险vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分分级级标标准准正常健康正常健康有有轻轻度系度系统统性疾病性疾病有有严严重系重系统统性疾病，日常活性疾病，日常活动动受限，但尚未受限，但尚未丧丧失工作能力失工作能力有有严严重系重系统统性疾病，已性疾病，已丧丧失工作能力，且失工作能力，且经经常面常面临临生命威生命威胁胁不不论论手手术术与否，生命与否，生命难难以以维维持持24小小时时的的濒濒死

9、患者死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 现在学习的是第11页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识总体健康状况：总体健康状况：ASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7现在学习的是第12页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：基础疾病基础疾病COPDvCOPD并

10、非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发症增加增加2.7-4.7倍倍。v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的善的COPD患者，应在患者，应在术前给予积极治疗术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.现在学习的是第13页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：哮喘

11、哮喘v早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（高于无哮喘患者（24%vs 14%）11Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值现在学习的是第14页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识v呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系。呼吸道存在病呼吸道存在病变变,诸如慢性阻塞性肺疾病等诸如慢性

12、阻塞性肺疾病等,迷走神经张力增高，气道迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险也随之增加。平滑肌发生痉挛的风险也随之增加。1 1v有有COPDCOPD和哮喘史的病人和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4%6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中师协会呼吸系统索赔案中2%2%与支气管痉挛有关，其与支气管痉挛有关，其中中70%70%死亡死亡.2 21围手术麻醉期支气管痉挛的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.122围麻醉期

13、支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期在全麻术后大部分病人会出现气道阻力增加及不同程度支气管痉挛，影响恢复及预后。现在学习的是第15页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：年年 龄龄v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降顺应性下降、呼、呼吸阻力增加而引起吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退肺通气和换气功能减退。v有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手岁以

14、上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的术患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。现在学习的是第16页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：肥肥 胖胖v肥胖患者胸廓特点：肥胖患者胸廓特点：胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓膈肌抬高、胸廓 及其及其活活动动度减小度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严严重者重者出出现现呼吸睡眠呼吸睡眠暂暂停停

15、综综合征。合征。仰卧位仰卧位时时肺肺顺应顺应性降低加重，通气性降低加重，通气/血流比例失血流比例失调调。v尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!现在学习的是第17页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识患者相关因素：患者相关因素：长期卧床长期卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩

16、退化：减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变现在学习的是第18页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识危险因素危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部、基础肺部疾病疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥

17、胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素现在学习的是第19页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术：部部 位位v手术部位与术后肺部感染：手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部头颅胸腔上腹部下腹部其他（顾性队列研究结果下腹部其

18、他（顾性队列研究结果1）v胸部和上腹部手术胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.现在学习的是第20页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术：手术操作手术操作 v开胸开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减甚至减少少50

19、%左右左右)，同时肺循环阻力增加，同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉挤压或牵拉使肺组织损伤使肺组织损伤v手术手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗围术期液体治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.现在学习的是第21页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术：持续时间持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织术中肺脏可能长时间受

20、到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。v手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.现在学习的是第22页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：麻醉：类类 型型全麻全麻对肺功能的影响大对肺功能的影响大现在学习的是第23页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉：麻醉：全麻

21、对肺功能的影响全麻对肺功能的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加和分流增加v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛v麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环现在学习的是第24页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识体液平衡体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。致弥

22、散障碍、缺氧。v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 现在学习的是第25页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识镇痛不当镇痛不当v镇痛不完善：镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张v镇痛过度：镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生

23、呕患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸吐时容易发生误吸 现在学习的是第26页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期肺保护的目标围手术期肺保护的目标v目标：目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果术成果v策略：策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。应从术前开始，并贯穿术中和术后。现在学习的是第27页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见

24、肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第28页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术前评估术前评估v认真询问病史认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史疗史v详细体格检查详细体格检查 体型

25、与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸、有无桶状胸、胸部听部听诊诊、肺部叩、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒静脉怒张张，肝，肝颈颈返流征返流征(+)、心、心脏脏听听诊诊v术术前肺功能前肺功能评评估估 手手术风险术风险、手、手术术范范围评围评估估现在学习的是第29页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1)1.5/L1.5/L最大通气量最大通气量55%55

26、%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降现在学习的是第30页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识各种肺切除术的肺功能检测最低

27、标准各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测检测指指标标单单位位正常正常一一侧侧全肺切除全肺切除肺叶肺叶切除切除活活检检或或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80.现在学习的是第31页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识实验室检查评估实验室检查评估v血常规检查：血常规检查：血红蛋白血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染可反映有无感染v血

28、尿素氮：血尿素氮：尿素氮尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加，肺部并发症的风险增加v血清白蛋白：血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于素（低于35g/L）现在学习的是第32页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识辅助检查评估辅助检查评估v心电图：心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差性差v血气分析：血气分析：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明时，

29、术后肺部并发症明显增加显增加现在学习的是第33页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第34页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识常规准备常规准备v戒烟戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2周周

30、v呼吸锻炼呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。v营养支持营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡v其他其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术现在学习的是第35页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识呼吸道准备：呼吸道准备：清洁呼吸道清洁呼吸道v呼吸道清洁药物呼吸道清洁药物v雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道v体位引流体位引流v胸背部拍击胸背部拍击v体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿现在学习的是第36页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术

31、期肺保护的专家共识呼吸道准备：呼吸道准备：解除气道痉挛解除气道痉挛v术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧饱和度，术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。（雾化吸入）（雾化吸入）v临床常用的支气管扩张剂包括：临床常用的支气管扩张剂包括：1.抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐）2.2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3.抗胆碱能药物和抗胆碱能药物和2-受体激动剂合剂（可必特）受体激动剂合剂（

32、可必特）4.茶碱类药物茶碱类药物现在学习的是第37页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589术前雾化吸入爱全乐术前雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响对全麻病人呼吸力学的影响与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）现在学习的是第38页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护

33、的专家共识术前雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响生理盐水组（n=22)异丙托溴铵组（n=27）与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589现在学习的是第39页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识控制感染控制感染v急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术v大量痰液者应于痰液减少后大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术周再行手术v慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3

34、天应用抗生天应用抗生素素v合理应用抗生素治疗是关键：痰培养合理应用抗生素治疗是关键：痰培养现在学习的是第40页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第41页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识

35、麻醉选择麻醉选择v理想的麻醉方法和药物选择原则理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快术后苏醒恢复快并发症少并发症少v麻醉选择应结合患者的具体情况而定麻醉选择应结合患者的具体情况而定现在学习的是第42页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与

36、措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第43页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术中管理术中管理v缩短麻醉和手术时间缩短麻醉和手术时间v手术操作微创化手术操作微创化v保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅并维持足够的通气量v维护循环稳定维护循环稳定 v规范术中输液规范术中输液v其他：其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 手术当天进手术室前雾化吸入抗胆碱能支扩剂，可降手术当天进手术室前雾化吸入抗胆碱能支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气管痉挛

37、的发生风险低肺阻力，降低术中支气管痉挛的发生风险现在学习的是第44页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识吴琨，李成辉，贾乃光吴琨，李成辉，贾乃光.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.2004;18(1):25-27术中雾化吸入爱全乐术中雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响对全麻病人呼吸力学的影响与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05*生理盐水组（n=20）异丙托溴铵组（n=20）现在学习的是第45页，共60页胸外

38、科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识吴琨，李成辉，贾乃光吴琨，李成辉，贾乃光.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.2004;18(1):25-27术中雾化吸入爱全乐术中雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响对全麻病人呼吸力学的影响*与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）现在学习的是第46页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术操作微创化手术操作微创

39、化v麻醉插管应尽量做到无创插管麻醉插管应尽量做到无创插管v肺部手术微创化：肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血术中应严密止血确保胸廓完整性确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性保护膈神经和膈肌完整性现在学习的是第47页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与

40、措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 现在学习的是第48页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理术后处理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v有效镇痛有效镇痛 v合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素v及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等v其他：其他：术后术后COPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管现在学习的是第49页，共60页

41、胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理：术后处理：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v强力祛痰强力祛痰v尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入 抗胆碱能支扩剂（爱全乐）：解除支气管痉挛，扩抗胆碱能支扩剂（爱全乐）：解除支气管痉挛，扩张气道，利于痰液排出；解除水肿，预防肺炎、肺张气道，利于痰液排出；解除水肿，预防肺炎、肺不张等并发症。不张等并发症。v激励式肺量测定法激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段v鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):

42、76-8.现在学习的是第50页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识爱全乐在围手术期的应用爱全乐在围手术期的应用v对于存在高危因素（如：对于存在高危因素（如：老慢支、肺气肿、老慢支、肺气肿、COPD、哮喘、哮喘吸烟吸烟史、高龄、史、高龄、气道高反应气道高反应等）等），应强调应强调围术期围术期应用应用雾化吸入爱全雾化吸入爱全乐，解除支气管痉挛。乐，解除支气管痉挛。v术前三天，一支（术前三天，一支（500ug）/次次 四次四次/天天 手术当天进手术室前，手术进行中，术后回到病房手术当天进手术室前，手术进行中，术后回到病房，各一支，各一支（500ug）术后七天或更长，

43、一支（术后七天或更长，一支（500ug）/次次 四次四次/天天现在学习的是第51页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识雾化吸入爱全乐雾化吸入爱全乐(异丙托溴铵异丙托溴铵)快速有效改善患者肺功能快速有效改善患者肺功能Combivent Inhalation Solution Study Group.Chest 1997;112;1514-21.吸入治疗吸入治疗1515分钟，肺功能即有显著改善，分钟，肺功能即有显著改善，1-21-2小时可达峰值小时可达峰值,作用持续长达作用持续长达6 6小时小时现在学习的是第52页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手

44、术期肺保护的专家共识首剂治疗即显著起效，且治疗首剂治疗即显著起效，且治疗4 4周仍有效改善患者动脉血气周仍有效改善患者动脉血气Martin RJ,Bucher Bartelson BL,Smith P,et al.Chest.1999;115:1338-45.雾化吸入爱全乐雾化吸入爱全乐显著改善显著改善COPDCOPD患者动脉血气患者动脉血气现在学习的是第53页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围术期雾化吸入爱全乐，可预防手术后肺部并发症爱全乐（n86例）对照组（n52例）贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.500ug现在学习的是

45、第54页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识爱全乐爱全乐在全麻手术围手术期的应用经验在全麻手术围手术期的应用经验v3:术前术前3 3天天,12支支/次次 一天四次一天四次v1:术中（手术当日进手术室前、手术进术中（手术当日进手术室前、手术进行中、术后回到病房）行中、术后回到病房）每次每次1 12 2支支v7:术后术后7天或更长天或更长雾化吸入雾化吸入 12支支/次次 一天四次一天四次现在学习的是第55页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识爱全乐爱全乐雾化吸入溶液雾化吸入溶液【用法用量】：剂量：剂量：剂量应按病人个体需要做适量调

46、节；在治疗过程中病人应该在医疗监护之下。除非另有医师处方，以下为推荐剂量：成人（包括老人）和成人（包括老人）和 1212岁以上的青少年：岁以上的青少年：v每天3-4次，每次1个单剂量小瓶。v爱全乐可与吸入性2受体激动剂联合使用。v爱全乐雾化吸入液可使用市面上一般的雾化吸入器。在有墙式给氧设施情况下，吸入液最好以每分钟6-8升的流速给予v爱全乐雾化吸入液可以和祛痰剂沐舒坦共同吸入使用v12岁以下儿童可减半使用或使用250ug/支剂型，遵医嘱【规格】：500ug/支*10支/盒【价格】：5.13/支现在学习的是第56页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识快速康复外

47、科快速康复外科 快速康复外科快速康复外科(fast track surgery)是指是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。而产生的的协同结果。BMJ 2001;322(7284):473-6.现在学习的是第57页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识普胸外科普胸外科手术损伤大手术损伤大胸内器官切除胸内器官切除与解剖重建与解剖重建及修复过程及修复过程各种手术合并症各

48、种手术合并症 1.胸科手术特殊合并症胸科手术特殊合并症 2.全身合并症全身合并症 3.肺部合并症肺部合并症病人强烈病人强烈应激反应应激反应胸内器官胸内器官功能改变功能改变（肺、食管）（肺、食管）全身性生理紊乱全身性生理紊乱器官功能负担加重器官功能负担加重呼吸循环呼吸循环影响大影响大病人康复延迟病人康复延迟产生一定的病死率产生一定的病死率加快病人康复加快病人康复减少和避免病死率减少和避免病死率快速康复团队快速康复团队干预防治合并症干预防治合并症手术快速康复手术快速康复现在学习的是第58页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识肺保护最重要的是观念 而非知识和技能现在学习的是第59页，共60页胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第60页，共60页