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1、LOGO胸外科围术期疼痛的处理 内 容v疼痛相关概念v胸外科手术疼痛特点v常用的镇痛方法疼 痛 一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验国际疼痛研究学会（IASP）2016术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响长期不利影响短期不利影响短期不利影响慢性疼痛慢性疼痛成人术后疼痛处理专家共识（2009版）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手个月，常与手术创伤、组织术创伤、组织损伤或某些疾损伤或某些疾病状态有关病状态有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病可在原发疾病或组织损伤愈或组织损伤愈合后持
2、续存在合后持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素术后疼痛影响患者的满意度术后疼痛影响患者的满意度影响患者满意度的因素造成患者再次入院的原因Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.手术后疼痛来
3、源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化胸外科术后疼痛的因素v 手术因素与手术种类与创伤程度，尤其是切口部位相关（外侧或后外侧切口等经肋间隙进胸的斜切口较严重，切断发达的胸壁肌肉，切开肋间时不可避免损伤肋间神经或分支）术中长时间强行撑开肋间隙或切断肋骨，可能造成肋骨骨质损伤，甚至肋骨骨折v 管道刺激：以胸管最强烈，术后即可发生，呈逐渐加重趋势v 深呼吸、咳嗽及变换体位等活动 活动引起已受创伤的胸廓运动，
4、胸壁切口受到牵拉震荡 叩背直接震荡术侧胸壁v 炎症和感染：释放炎性介质刺激v 麻醉因素：与麻醉方式、使用麻醉药物种类及剂量有关术后疼痛的危险因素（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）患者环境(创伤、应激)伴发情况术前焦虑恐惧抑郁基因疼痛调节受损生活创伤其他疼痛状态睡眠应激患者手术麻醉镇痛持续的术后疼痛术中和术后愈合期神经损伤组织缺血外科技术麻醉技术疼痛促进和放大炎症状态患者术后辅助治疗疼痛术后延长期术后疼痛超敏化疗或放疗重复手术心理因素Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25.镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药Am Surg. 2014 Ma
5、r;80(3):219-28.l 激动阿片受体l 激动阿片受体l 抑制5-HT/NE再摄取l 抑制COX酶l 阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内, 切口）全身性镇痛（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）多模式镇痛镇痛药物的联合应用1.阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，在大手术可节俭阿片类药2040%2.对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量
6、的1/2，可发挥镇痛协同作用3.阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药2050%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛4.阿片类与局麻药联合用于PCEA5.氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用成人手术后疼痛处理专家共识 2014.ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology 2003
7、; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手术类型患者个体需求合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppr
8、opriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合疼痛评估v疼痛强度评分法 视觉模拟评分法（VAS） 数字等级评定量表（NRS） 语言等级评定量表（VRS） Wong-Baker面部表情量表v治疗效果的评估疼痛的评估治疗效果的评估v评估静息和运动时的疼痛强度v在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物v疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上v对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗v疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则v围术期疼痛管理的目标迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量