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1、关于枸橼酸抗凝1第1页，讲稿共62张，创作于星期二2凝血过程第2页，讲稿共62张，创作于星期二3第3页，讲稿共62张，创作于星期二4理想的抗凝方法理想的抗凝方法第4页，讲稿共62张，创作于星期二5局部枸橼酸抗凝的依据局部枸橼酸抗凝的依据第5页，讲稿共62张，创作于星期二6第6页，讲稿共62张，创作于星期二7枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠别名：柠檬酸三钠化学名：化学名：2-羟基丙烷羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物三羧酸钠二水合物 分子式分子式：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠物理特性：含水柠檬酸钠,溶液溶液pH值约为值约为8。是一种弱酸强
2、碱盐。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能等离子也有很好的络合能力。力。第7页，讲稿共62张，创作于星期二8枸橼酸钠在体内代谢途径Ca2+第8页，讲稿共62张，创作于星期二9局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理第9页，讲稿共62张，创作于星期二10局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理第10页，讲稿共62张，创作于星期二11局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过
3、程需要游离钙参与凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝第11页，讲稿共62张，创作于星期二12第12页，讲稿共62张，创作于星期二13局部枸橼酸抗凝的复杂性局部枸橼酸抗凝的复杂性第13页，讲稿共62张，创作于星期
4、二14第14页，讲稿共62张，创作于星期二15枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF第15页，讲稿共62张，创作于星期二16枸橼酸钠在CRRT 中的使用CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实根据实际情况调整置换液成分际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠血钠和碱基浓度和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱因此较易出现电解质紊乱
5、(高钠、高钠、碱中毒等碱中毒等)。第16页，讲稿共62张，创作于星期二17枸橼酸钠在CRRT 中的使用2.将枸橼酸钠加入置换液中将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会从而不会出现电解质紊乱。出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器避免滤器凝血凝血第17页，讲稿共62张，创作于星期二18枸橼酸钠在CRRT 中的使用1、透析液：无钙、无碱、低钠。、透析液：无钙、无碱、低钠。2、从动脉端输入、从动脉端输入4枸橼酸钠溶液
6、，起始剂量为枸橼酸钠溶液，起始剂量为 170mlh（100200mLh不等），一般不等），一般 调节滤器后调节滤器后ACT在在200250s。3、Ca剂以剂以2mmolh左右的速率由另一外周静脉左右的速率由另一外周静脉 输入体内。离子钙输入体内。离子钙1mmol (10%葡萄酸钙葡萄酸钙3.75 ml或或10%Cacl2 0.925ml)第18页，讲稿共62张，创作于星期二19枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I)600 ml/袋广州华南医疗用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水
7、)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第19页，讲稿共62张，创作于星期二20枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第20页，讲稿共62张，创作于星期二21枸橼酸局部抗凝方案例如BFR=120 ml/minACD-A泵速泵速=144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A初始泵速为血液流速初始泵速为血液流速(BFR)的（的（2
8、.0 2.5）%泵速泵速(ml/hr)=（1.2 1.5）x BFR(ml/min)第21页，讲稿共62张，创作于星期二22枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第22页，讲稿共62张，创作于星期二23枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方常规置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量第23页，讲稿共62张，创作于星期二24置换液置换液
9、中不含钙置换液中不含钙0.9%NS 2000 ml注射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu0 ml15%KCl 5 ml50%GS 10ml总量总量 2643ml置换液中含置换液中含1.5mmol0.9%NS 2000 ml注射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl 5 ml50%GS 10总量总量 2663ml第24页，讲稿共62张，创作于星期二25实际检测值 无钙配方无钙配方 HCO3-29mmol/LK+4.0 mmol/LCl-121mmol/LCa2+0
10、.02mmol/LGlu 5.2mmol/LNa+146mmol/L机器生产机器生产25HCO3-HCO3-26.8mmol/LK+2.74mmol/LCl-117mmol/LCa2+0.0 5 mmol/LGlu 0.11 mmol/LNa+144mmol/L第25页，讲稿共62张，创作于星期二26第26页，讲稿共62张，创作于星期二27枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第27页，讲稿共62张，创作于星期
11、二28枸橼酸钠在血液透析中的应用一）无钙透析液一）无钙透析液参数设置：枸橼酸钠起始速度为参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/h,葡萄糖酸钙起始速度为葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/h，透析液流速为透析液流速为300-500ml/min，血流速度为血流速度为160-180ml/min。第28页，讲稿共62张，创作于星期二29枸橼酸钠在血液透析中的应用二）低钙透析液二）低钙透析液枸橼酸钠起始速度为枸橼酸钠起始速度为200ml/h,一般不需葡萄糖酸钙，一般不需葡萄糖酸钙，透析液流速为透析液流速为300-500ml/min，血流速度为血流速度为160-180ml/min。特点：操作简单，枸橼酸
12、钠用量大，静脉特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容易凝血壶容易凝血第29页，讲稿共62张，创作于星期二30枸橼酸钠在血液透析中的应用采用无钙透析液透析采用无钙透析液透析(血流量血流量200 ml/min,透析液流量透析液流量500 ml/min),对机体钙的清除率为对机体钙的清除率为(75 5)ml/min,清清除速度除速度10.5 mmol/h研究证实研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮(BUN)的的60%.第30页，讲稿共62张，创作于星期二31枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h第31页，讲稿共6
13、2张，创作于星期二32抗凝效果监测WBCT体外循环动脉端体外循环动脉端(1.14 3.0)min,静脉端静脉端(24 11)min。WBACT体外循环动脉端的体外循环动脉端的90120s,静脉端则需延长一倍。静脉端则需延长一倍。监测体外循环静脉端监测体外循环静脉端i Ca2+。理想理想0.250.35 mmol/LAPTT也可反映抗凝效果。也可反映抗凝效果。最终指标是滤器使用寿命最终指标是滤器使用寿命,一般可达一般可达(29.5 17.9)h第32页，讲稿共62张，创作于星期二33枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或
14、动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L第33页，讲稿共62张，创作于星期二34枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr第34页，讲稿共62张，创作于星期二35枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低降低6.1
15、 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积即可能存在枸橼酸根的蓄积血气分析血气分析第36页，讲稿共62张，创作于星期二37血气分析1、酸碱度、酸碱度(pH)参考值参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。为失代偿性碱中毒。2、二氧化碳分压、二氧化碳分压(PCO2)3545mmHg。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。中毒主要指标。3、二氧化碳总量、二氧化碳总量(T
16、CO2)2432mmHg 代谢性酸中毒代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（、氧分压（PO2）80100mmHg。低于低于60mmHg即有即有呼吸衰竭呼吸衰竭，10 mEq/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%第40页，讲稿共62张，创作于星期二41枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血若患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/L需要确认需要
17、确认ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血小时后测定血Na若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常输注输注5%GS第41页，讲稿共62张，创作于星期二42第42页，讲稿共62张，创作于星期二43第43页，讲稿共62张，创作于星期二44第44页，讲稿共62张，创作于星期二45第45页，讲稿共62张，创作于星期二46第46页，讲稿共62张，创作于星期二47第47页，讲稿共62张，创作于星期二48枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症低离子钙血症枸橼酸中毒枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱代谢性酸碱紊乱高钠血症高钠血症第48页，讲稿共
18、62张，创作于星期二49并发症的临床表现代谢性碱中毒代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。现意识障碍。代代谢性性碱碱中毒及高中毒及高钠血症是置血症是置换液或透析液液或透析液中中碱碱基及基及钠浓度度过高所致高所致代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志是枸橼酸根蓄积的重要标志第49页，讲稿共62张，创作于星期二50并发症的临床表现 低钙血症：低钙血症：感觉异常感觉异常,如口周及颜面的麻木感如口周及颜面的麻木感,严严重的可出现手足抽搐重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期
19、表喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为现为Q-T Q-T 间期延长间期延长,严重时低血压及心脏抑制。严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷迷。第50页，讲稿共62张，创作于星期二51枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因主要原因枸橼酸转化为
20、枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生枸橼酸能够产生3 mmol的的HCO3)次要原因次要原因溶液含有溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失消化道丢失含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷生理盐水生理盐水(pH 5.4)第51页，讲稿共62张，创作于星期二52第52页，讲稿共62张，创作于星期二53第53页，讲稿共62张，创作于星期二54枸橼酸抗凝的并发症:Citrate Lock总钙增加总钙增加,而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力清除能力治疗治疗降低或停止枸橼酸降低或停止枸
21、橼酸10 30分钟分钟然后按照之前然后按照之前70%的速度开始的速度开始注意是否忽略注意是否忽略大量输血大量输血时的时的枸橼酸负荷枸橼酸负荷第54页，讲稿共62张，创作于星期二55第55页，讲稿共62张，创作于星期二56第56页，讲稿共62张，创作于星期二57与其它抗凝剂的合用CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合联合,可大大提高体外循环的抗凝效果可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达滤器使用寿命达55.3h。第57页，讲稿共62张，创作于星期二58枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血如免疫
22、吸附、血脂吸附中脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别特别是出现导管相关感染时是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可联合抗生素封管可抑制细菌的生长抑制细菌的生长。第58页，讲稿共62张，创作于星期二59枸橼酸抗凝的优缺点优点优点出血危险减少出血危险减少滤器寿命延长滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝仅限于体外抗凝减少炎症反应减少炎症反应缺点缺点管理复杂，操作繁琐管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格监测指标多、严格临床方案不统一临床方案不统一代谢并发症代谢并发症枸橼酸蓄积中毒枸橼酸蓄积中毒目前没有目前没有SFDA批准应用批准应用透析的商品化枸橼酸溶液透析的商品化枸橼酸溶液第59页，讲稿共62张，创作于星期二60枸橼酸抗凝的相对禁忌症n肝功能衰竭肝功能衰竭n不可逆的低血压不可逆的低血压n不可逆的低氧血症不可逆的低氧血症第60页，讲稿共62张，创作于星期二61第61页，讲稿共62张，创作于星期二2023/4/3感谢大家观看第62页，讲稿共62张，创作于星期二