枸橼酸抗凝课件.ppt

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1、关于枸橼酸抗凝1第1页，此课件共62页哦2凝血过程第2页，此课件共62页哦3第3页，此课件共62页哦4理想的抗凝方法理想的抗凝方法第4页，此课件共62页哦5局部枸橼酸抗凝的依据局部枸橼酸抗凝的依据第5页，此课件共62页哦6第6页，此课件共62页哦7枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠别名：柠檬酸三钠化学名：化学名：2-羟基丙烷羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物三羧酸钠二水合物 分子式分子式：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠物理特性：含水柠檬酸钠,溶液溶液pH值约为值约为8。是一种弱酸强碱盐。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。且易溶于水，

2、难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络等离子也有很好的络合能力。合能力。第7页，此课件共62页哦8枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸 枸橼酸钙枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环三羧酸循环 碳酸氢根碳酸氢根 Ca2+第8页，此课件共62页哦9局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理NoImage第9页，此课件共62页哦10局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理第10页，此课件共62页哦11局部枸橼酸抗凝的原

3、理局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝第11页，此课件共62页哦12第12页，此课件共62页哦13局部枸橼酸抗凝的复杂性局部枸橼酸抗凝的复杂性第13页，此

4、课件共62页哦14第14页，此课件共62页哦15枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF第15页，此课件共62页哦16枸橼酸钠在CRRT 中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实根据实际情况调整置换液成分际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠血钠和碱基浓度和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱因此较易出现电解

5、质紊乱(高钠、高钠、碱中毒等碱中毒等)。第16页，此课件共62页哦17枸橼酸钠在CRRT 中的使用 2.将枸橼酸钠加入置换液中将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会从而不会出现电解质紊乱。出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器避免滤器凝血凝血第17页，此课件共62页哦18枸橼酸钠在CRRT 中的使用 1、透析液：无钙、无碱、低钠。、透析液：无钙、无碱、低钠。2、从动脉端输入、从动脉端输入4枸橼酸钠溶液，起始剂量

6、为枸橼酸钠溶液，起始剂量为 170mlh（100200mLh不等），一般不等），一般 调节滤器后调节滤器后ACT在在200250s。3、Ca剂以剂以2mmolh左右的速率由另一外周静脉左右的速率由另一外周静脉 输入体内。离子钙输入体内。离子钙1mmol (10%葡萄酸钙葡萄酸钙3.75 ml或或10%Cacl2 0.925ml)第18页，此课件共62页哦19枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I)600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.172

7、4.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第19页，此课件共62页哦20枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第20页，此课件共62页哦21枸橼酸局部抗凝方案 例如 BFR=120 ml/minACD-A泵速泵速=144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A初始泵速为血液流速初始泵速为血液流速(BFR)的（的（2.0 2.5）%泵速泵速(

8、ml/hr)=（1.2 1.5）x BFR(ml/min)第21页，此课件共62页哦22枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第22页，此课件共62页哦23枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方常规置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量第23页，此课件共62页哦24置换液置换液中不含钙置换液中不含钙0.9%NS 2000 ml注

9、射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu0 ml15%KCl 5 ml50%GS 10ml总量总量 2643ml置换液中含置换液中含1.5mmol0.9%NS 2000 ml注射用水注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl 5 ml50%GS 10总量总量 2663ml第24页，此课件共62页哦25实际检测值 无钙配方无钙配方 HCO3-29mmol/LK+4.0 mmol/LCl-121mmol/LCa2+0.02mmol/LGlu 5.2mmol/LNa+146mmo

10、l/L机器生产机器生产25HCO3-HCO3-26.8mmol/LK+2.74mmol/LCl-117mmol/LCa2+0.0 5 mmol/LGlu 0.11 mmol/LNa+144mmol/L第25页，此课件共62页哦26第26页，此课件共62页哦27枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙第27页，此课件共62页哦28枸橼酸钠在血液透析中的应用 一）无钙透析液一）无钙透析液 参数设置：枸橼酸钠起始

11、速度为参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/h,葡萄糖酸钙起始速度为葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/h，透析液流速为透析液流速为300-500ml/min，血流速度为血流速度为160-180ml/min。第28页，此课件共62页哦29枸橼酸钠在血液透析中的应用 二）低钙透析液二）低钙透析液 枸橼酸钠起始速度为枸橼酸钠起始速度为200ml/h,一般不需葡萄糖酸钙，一般不需葡萄糖酸钙，透析液流速为透析液流速为300-500ml/min，血流速度为血流速度为160-180ml/min。特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容易凝血壶容易凝血第29页，此课件共

12、62页哦30枸橼酸钠在血液透析中的应用 采用无钙透析液透析采用无钙透析液透析(血流量血流量200 ml/min,透析液流透析液流量量500 ml/min),对机体钙的清除率为对机体钙的清除率为(75 5)ml/min,清除速度清除速度10.5 mmol/h 研究证实研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮(BUN)的的60%.第30页，此课件共62页哦31枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h第31页，此课件共62页哦32抗凝效果监测 WBCT体外循环动脉端体外循环动脉端(1.14 3.0)min,静脉端静脉端(

13、24 11)min。WBACT体外循环动脉端的体外循环动脉端的90120s,静脉端则需延长一倍。静脉端则需延长一倍。监测体外循环静脉端监测体外循环静脉端i Ca2+。理想理想0.250.35 mmol/L APTT也可反映抗凝效果。也可反映抗凝效果。最终指标是滤器使用寿命最终指标是滤器使用寿命,一般可达一般可达(29.5 17.9)h第32页，此课件共62页哦33枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0

14、.20 0.40 mmol/L第33页，此课件共62页哦34枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr第34页，此课件共62页哦35枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00 m

15、mol/L增加增加3.1 ml/hr 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积即可能存在枸橼酸根的蓄积 血气分析血气分析第36页，此课件共62页哦37血气分析 1、酸碱度、酸碱度(pH)参考值参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。为失代偿性碱中毒。2、二氧化碳分压、二氧化碳分压(PCO2)3545mmHg。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。主要指标。3、二氧化碳总量、二氧化碳总量(TCO2)2432mmHg 代谢性酸中毒代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（、氧分压（PO2）801

16、00mmHg。低于低于60mmHg即有即有呼吸衰竭呼吸衰竭，10 mEq/L 需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内 降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%第40页，此课件共62页哦41枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血若患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/L 需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内 降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血小时后测定血N

17、a 若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 输注输注5%GS第41页，此课件共62页哦42第42页，此课件共62页哦43第43页，此课件共62页哦44第44页，此课件共62页哦45第45页，此课件共62页哦46第46页，此课件共62页哦47第47页，此课件共62页哦48枸橼酸抗凝的常见并发症 低离子钙血症低离子钙血症 枸橼酸中毒枸橼酸中毒 代谢性酸碱紊乱代谢性酸碱紊乱 高钠血症高钠血症第48页，此课件共62页哦49并发症的临床表现代谢性碱中毒代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。现意识障

18、碍。代代谢谢性性碱碱中毒及高中毒及高钠钠血症是置血症是置换换液或透析液或透析液中液中碱碱基及基及钠浓钠浓度度过过高所致高所致代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志是枸橼酸根蓄积的重要标志第49页，此课件共62页哦50并发症的临床表现 低钙血症：低钙血症：感觉异常感觉异常,如口周及颜面的麻木感如口周及颜面的麻木感,严重严重的可出现手足抽搐的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-Q-T T 间期延长间期延长,严重时低血压及心脏抑制。严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高

19、钠血症高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷和昏迷。第50页，此课件共62页哦51枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒 主要原因主要原因 枸橼酸转化为枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生枸橼酸能够产生3 mmol的的HCO3)次要原因次要原因 溶液含有溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失消化道丢失 含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPN 治

20、疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷 生理盐水生理盐水(pH 5.4)第51页，此课件共62页哦52第52页，此课件共62页哦53第53页，此课件共62页哦54枸橼酸抗凝的并发症:Citrate Lock 总钙增加总钙增加,而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力清除能力 治疗治疗 降低或停止枸橼酸降低或停止枸橼酸10 30分钟分钟 然后按照之前然后按照之前70%的速度开始的速度开始 注意是否忽略注意是否忽略大量输血大量输血时的时的枸橼酸负荷枸橼酸负荷第54页，此课件共62页哦55第55页，此课件共62页哦56第56页，此课件共6

21、2页哦57与其它抗凝剂的合用 CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达滤器使用寿命达55.3h。第57页，此课件共62页哦58枸橼酸钠抗凝的其他应用 可用于其他血液净化治疗可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血如免疫吸附、血脂吸附中脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别特别是出现导管相关感染时是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可联合抗生素封管可抑制细菌的生长抑制细菌的生长。第58页，此课件共62页哦59枸橼酸抗凝的优缺点优点

22、优点 出血危险减少出血危险减少 滤器寿命延长滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝仅限于体外抗凝 减少炎症反应减少炎症反应缺点缺点 管理复杂，操作繁琐管理复杂，操作繁琐 监测指标多、严格监测指标多、严格 临床方案不统一临床方案不统一 代谢并发症代谢并发症 枸橼酸蓄积中毒枸橼酸蓄积中毒 目前没有目前没有SFDA批准应用批准应用透析的商品化枸橼酸溶透析的商品化枸橼酸溶液液第59页，此课件共62页哦60枸橼酸抗凝的相对禁忌症n肝功能衰竭肝功能衰竭n不可逆的低血压不可逆的低血压n不可逆的低氧血症不可逆的低氧血症第60页，此课件共62页哦61第61页，此课件共62页哦2022-9-7感谢大家观看感谢大家观看第62页，此课件共62页哦