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1、关于疼痛病人的护理(2)第1页，讲稿共42张，创作于星期二二、按照疼痛的性质分类二、按照疼痛的性质分类钝痛：酸痛、胀痛、闷痛钝痛：酸痛、胀痛、闷痛锐痛：刺痛、切割痛、绞痛锐痛：刺痛、切割痛、绞痛其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛样痛第2页，讲稿共42张，创作于星期二三、按照疼痛的部位分类三、按照疼痛的部位分类头面痛、颈肩痛、胸背痛、腰腿痛头面痛、颈肩痛、胸背痛、腰腿痛第3页，讲稿共42张，创作于星期二疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响1、短期不利影响、短期不利影响增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良的影响身
2、氧耗，对缺血脏器有不良的影响对心血管功能的影响：心率增快、血管对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。性增加。第4页，讲稿共42张，创作于星期二对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后，疼痛导致呼吸浅快、呼吸
3、辅助肌僵硬后，疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。第5页，讲稿共42张，创作于星期二对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。减少和胃肠功能恢复的延迟。对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动减弱，引起尿潴留。动减弱，引起尿潴留。对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静
4、脉血栓形成。栓形成。第6页，讲稿共42张，创作于星期二对神经内分泌系统的影响：神经内对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。泌增加，合成代谢性激素分泌降低。第7页，讲稿共42张，创作于星期二对心理情绪方面的影响：可导致焦对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧、也可造成家度敏感、挫折、沮丧、也可造成家属恐慌、手足无措的感觉，引发
5、家属恐慌、手足无措的感觉，引发家庭危机。庭危机。睡眠障碍会产生心情和行为上的不良睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。影响。第8页，讲稿共42张，创作于星期二2、长期不利影响、长期不利影响术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素痛的危险因素术后长期疼痛（持续术后长期疼痛（持续1年以上）是行年以上）是行为改变的风险因素。为改变的风险因素。第9页，讲稿共42张，创作于星期二疼痛治疗：WHO推荐的三阶梯止痛疗法推荐的三阶梯止痛疗法第一阶梯（非阿片类）主要有阿司匹林、第一阶梯（非阿片类）主要有阿司匹林、布洛芬、消炎痛等，一般用于轻、中度布洛芬、消炎痛等，一般用于轻、中度
6、疼痛。第二阶梯（弱阿片类）如可待因、疼痛。第二阶梯（弱阿片类）如可待因、曲马多等，其镇痛作用强于非阿片类，曲马多等，其镇痛作用强于非阿片类，多用于中度疼痛或非阿片类无效的疼痛多用于中度疼痛或非阿片类无效的疼痛患者。第三阶梯（强阿片类）如吗啡、患者。第三阶梯（强阿片类）如吗啡、哌替啶等，多用于弱阿片类治疗无效的哌替啶等，多用于弱阿片类治疗无效的中重度患者。中重度患者。第10页，讲稿共42张，创作于星期二使用原则：使用原则：1、按阶梯给药，根据轻中重不同程度，、按阶梯给药，根据轻中重不同程度，单独或联合应用不同强度的止痛药物。单独或联合应用不同强度的止痛药物。2、按时给药，保持血药浓度稳定。按时给
7、药，保持血药浓度稳定。3、合理、合理选择给药途径。选择给药途径。4、遵从个体差异原则。、遵从个体差异原则。5、密切观察病情变化。、密切观察病情变化。第11页，讲稿共42张，创作于星期二常用的镇痛药物常用的镇痛药物阿片类镇痛药：又称麻醉性镇痛药，是治阿片类镇痛药：又称麻醉性镇痛药，是治疗中重度急性、慢性疼痛的最常用药物。疗中重度急性、慢性疼痛的最常用药物。阿片类药物根据镇痛强度不同分为强阿片阿片类药物根据镇痛强度不同分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢药和弱阿片药。弱阿片药有可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服可待因，主要用于轻、中度急性疼痛口服镇痛。强阿片药包括吗啡、芬太
8、尼、舒芬镇痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶，主要用于术后太尼、瑞芬太尼、哌替啶，主要用于术后重度疼痛治疗。重度疼痛治疗。第12页，讲稿共42张，创作于星期二阿片类药物的应用：阿片类药物镇痛作阿片类药物的应用：阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，几无封顶效应，但用强，无器官毒性，几无封顶效应，但也应遵循能达到最大镇痛和不产生严重也应遵循能达到最大镇痛和不产生严重副作用的原则。阿片类药物主要采用静副作用的原则。阿片类药物主要采用静脉给药的方法，剂量易于滴定，可单独脉给药的方法，剂量易于滴定，可单独或与其他非阿片类镇痛药联合应用。或与其他非阿片类镇痛药联合应用。第13页，讲稿共
9、42张，创作于星期二吗啡：治疗剂量的对血容量正常病人的心吗啡：治疗剂量的对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。用加重。第14页，讲稿共42张，创作于星期二芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄
10、积和延时效但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气壁肌肉僵硬而影响通气第15页，讲稿共42张，创作于星期二舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长延长.第16页，讲稿共42张，创作于星期二哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的
11、1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。合使用，可出现严重副反应。第17页，讲稿共42张，创作于星期二非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。临床上此药的镇痛强度约为吗枢性镇痛药。临床上
12、此药的镇痛强度约为吗啡的啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗疼痛治疗 第18页，讲稿共42张，创作于星期二非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环环氧化酶（氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。如对乙酰氨基酚等。对乙酰氨基酚可用
13、于治疗轻度至中度疼痛，对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。的病人易产生肝毒性，应予警惕。第19页，讲稿共42张，创作于星期二帕瑞昔布（特耐）：围手术期镇痛的优帕瑞昔布（特耐）：围手术期镇痛的优势势全球第一种注射用选择性（全球第一种注射用选择性（COX2）抑）抑制剂，具有选择性（制
14、剂，具有选择性（COX2）抑制剂的）抑制剂的安全优势，有双重镇痛机理：抗炎、镇痛；安全优势，有双重镇痛机理：抗炎、镇痛；双重镇痛作用：中枢、外周。双重镇痛作用：中枢、外周。第20页，讲稿共42张，创作于星期二不良反应可能出现皮疹，粘膜损伤，和其它药物一可能出现皮疹，粘膜损伤，和其它药物一样，包括选择性样，包括选择性COX-2抑制剂在内的抑制剂在内的NSAIDs都可能引起严重皮肤反应。但与其都可能引起严重皮肤反应。但与其它它COX-2选择性抑制剂相比，严重皮肤不选择性抑制剂相比，严重皮肤不良事件的报告比率更高。有磺胺类药物过良事件的报告比率更高。有磺胺类药物过敏史的患者可能更易产生皮肤反应。但没
15、敏史的患者可能更易产生皮肤反应。但没有磺胺类药物过敏史的患者也可能产生严有磺胺类药物过敏史的患者也可能产生严重皮肤反应。一旦出现过敏迹象，应停止重皮肤反应。一旦出现过敏迹象，应停止帕瑞昔布治疗。帕瑞昔布治疗。第21页，讲稿共42张，创作于星期二由于抑制前列腺素合成可能导致肾功能恶由于抑制前列腺素合成可能导致肾功能恶化以及体液潴留，因此帕瑞昔布用于肾功化以及体液潴留，因此帕瑞昔布用于肾功能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能能损伤、高血压、心脏功能不全、肝功能损伤，以及其它具有体液潴留倾向的患者损伤，以及其它具有体液潴留倾向的患者时，应予以密切观察。时，应予以密切观察。第22页，讲稿共42张，创作
16、于星期二脱水的患者开始使用帕瑞昔布治疗时，脱水的患者开始使用帕瑞昔布治疗时，应予以密切注意。建议先为此类患者补应予以密切注意。建议先为此类患者补充足够的水分，再采用帕瑞昔布治疗。充足够的水分，再采用帕瑞昔布治疗。第23页，讲稿共42张，创作于星期二非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。虽然有不同的新型有多年历史。虽然有不同的新型NSAIDs问问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、善。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在血小板抑制后继发出血和肾功能
17、不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害更易引发肾功能损害。第24页，讲稿共42张，创作于星期二非甾体类抗炎镇痛药不良反应的防治：甾体类抗炎镇痛药不良反应的防治：严格掌握适应症，防止滥用严格掌握适应症，防止滥用出现消化性溃疡或出血、肾功能损害等并出现消化性溃疡或出血、肾功能损害等并发症时立即停药。发症时立即停药。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能肾功能用药期间戒烟戒酒，不服用咖啡因或酸性用药期间戒烟戒酒，不服用咖啡因或酸性饮料。饮料。第25页，讲稿共42张
18、，创作于星期二溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染、高血钾、高血钠或应用利尿剂、重感染、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素等患者，应慎用或避免使用糖皮质激素等患者，应慎用或避免使用NSAIDs类药物。类药物。不要同时使用两种或以上不要同时使用两种或以上NSAIDs类药物。类药物。老年人慎用，应从小剂量开始，避免用药老年人慎用，应从小剂量开始，避免用药过频。过频。加用胃粘膜保护剂。加用胃粘膜保护剂。第26页，讲稿共42张，创作于星期二给药和途径和给药方案给药和途径和给药方案全身给药：口服给药、肌肉注射给药、全身给药：口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给
19、药、芬太尼透皮贴剂。静脉注射给药、芬太尼透皮贴剂。口服给药适用于神志清醒的、非胃肠手口服给药适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制。常用的口服药物有：中度疼痛的控制。常用的口服药物有：对乙酰氨基酚、可待因、曲马多、丁丙对乙酰氨基酚、可待因、曲马多、丁丙诺菲等。诺菲等。第27页，讲稿共42张，创作于星期二肌肉注射给药：适用于门诊手术和短小肌肉注射给药：适用于门诊手术和短小手术术后单次给药，连续使用不超过手术术后单次给药，连续使用不超过35天。常用的药物有曲马多、哌替啶和天。常用的药物有曲马多、哌替啶和吗啡。吗啡。肌肉注射给药起
20、效快于口服给药，但注肌肉注射给药起效快于口服给药，但注射痛、单次用量大，副作用明显，重复射痛、单次用量大，副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区。给药易出现镇痛盲区。第28页，讲稿共42张，创作于星期二静脉注射给药：单次或间断静脉给药适用静脉注射给药：单次或间断静脉给药适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续痛者，需按时给药。常用的药物有：曲马痛者，需按时给药。常用的药物有：曲马多、阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒多、阿片类（哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼等）芬太尼等）第29页，讲稿共42张
21、，创作于星期二持续静脉注射给药：一般先给负荷量，迅持续静脉注射给药：一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用。但由于术后不同状态疼痛阈值变化，用。但由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。爆发痛。第30页，讲稿共42张，创作于星期二芬太尼透皮贴剂：（多瑞吉）通过芬太尼透皮贴剂：（多瑞吉）通过皮肤吸收发挥镇痛作用，是新型强皮肤吸收发挥镇痛作用，是新型强效麻醉性镇痛药，镇痛作用相当于效麻醉性镇痛药，镇痛作用
22、相当于普通吗啡的普通吗啡的100倍，用于缓解剧烈疼倍，用于缓解剧烈疼痛。痛。第31页，讲稿共42张，创作于星期二病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）：具有起效快、无）：具有起效快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、制爆发痛以及用药个体化、病人满意度高、疗效与副作用比值大等优点，是目前术后疗效与副作用比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛或癌症中到重度疼痛。后中到重度疼痛或癌症中到重度疼痛。第32页，讲稿共42张，创作于星期二疼痛的护理疼痛的护理1
23、、提高护理人员的疼痛护理技能，临床上、提高护理人员的疼痛护理技能，临床上护士对疼痛的护理往往停留在机械的执行护士对疼痛的护理往往停留在机械的执行医嘱上，经验不足，观念陈旧束缚了护士医嘱上，经验不足，观念陈旧束缚了护士对疼痛护理工作的开展，护士低估了疼痛对疼痛护理工作的开展，护士低估了疼痛的程度，患者被动接受止痛技术和止痛药的程度，患者被动接受止痛技术和止痛药的现象严重影响了止痛效果和护理质量。的现象严重影响了止痛效果和护理质量。因此，必须加强护理人员的疼痛护理知识因此，必须加强护理人员的疼痛护理知识培训，提高护士按规范评估，才能最大限培训，提高护士按规范评估，才能最大限度帮助患者缓解疼痛。度帮
24、助患者缓解疼痛。第33页，讲稿共42张，创作于星期二2、正确理解止痛药的成瘾性、耐药性和依、正确理解止痛药的成瘾性、耐药性和依赖性。镇痛效果弱化、疼痛持续时间延长赖性。镇痛效果弱化、疼痛持续时间延长往往是患者索要更多止痛药的原因。但在往往是患者索要更多止痛药的原因。但在临床上仍有护士不能正确区分药物的成瘾临床上仍有护士不能正确区分药物的成瘾性、耐药性和依赖性的概念，将患者迫切性、耐药性和依赖性的概念，将患者迫切希望得到更多止痛药的行为，错误理解为希望得到更多止痛药的行为，错误理解为患者对药物上瘾了，出现了护士尽量托延患者对药物上瘾了，出现了护士尽量托延时间不给药或使用安慰剂等行为，影响了时间不
25、给药或使用安慰剂等行为，影响了疼痛的有效的控制。疼痛的有效的控制。第34页，讲稿共42张，创作于星期二3、加强护患沟通，建立良好的护患关系，、加强护患沟通，建立良好的护患关系，以患者为中心，关心体贴和爱护患者，及以患者为中心，关心体贴和爱护患者，及时收集资料，记录患者的健康状况，准确时收集资料，记录患者的健康状况，准确评估患者的思想和病情变化，了解患者的评估患者的思想和病情变化，了解患者的需要，取得患者的理解和信任。需要，取得患者的理解和信任。第35页，讲稿共42张，创作于星期二4、减轻疼痛的护理技术、减轻疼痛的护理技术如按摩、冷敷、热敷、音乐、暗示、意象如按摩、冷敷、热敷、音乐、暗示、意象转
26、移等配合，可增强止痛效果。转移等配合，可增强止痛效果。第36页，讲稿共42张，创作于星期二5、心理护理、心理护理疼痛患者大多伴有恐惧、焦虑、悲观等负疼痛患者大多伴有恐惧、焦虑、悲观等负性情绪，客观地评估患者的心理状态，进性情绪，客观地评估患者的心理状态，进行必要的心理干预，耐心解释有关疼痛的行必要的心理干预，耐心解释有关疼痛的治疗和护理进展，及时帮助患者缓解疼痛。治疗和护理进展，及时帮助患者缓解疼痛。第37页，讲稿共42张，创作于星期二1、生命体征的监测、生命体征的监测监测呼吸、循环系统是监测呼吸、循环系统是PCA护理的重点。护理的重点。由于芬太尼药物过量可引起低血压、呼吸由于芬太尼药物过量可
27、引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸、循环抑制，导致严及时治疗可发生呼吸、循环抑制，导致严重后果。因此，护士应加强巡视，每重后果。因此，护士应加强巡视，每4-6小小时测量生命体征一次，并做好记录。时测量生命体征一次，并做好记录。第38页，讲稿共42张，创作于星期二2、恶心、呕吐：术后发生恶心、呕吐的原、恶心、呕吐：术后发生恶心、呕吐的原因很多，而阿片类药物对延髓呕吐中枢化因很多，而阿片类药物对延髓呕吐中枢化学感受器的兴奋作用，可能是引起呕吐的学感受器的兴奋作用，可能是引起呕吐的主要原因。出现呕吐时，头偏向一侧，以主要原因。出
28、现呕吐时，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，同时报告医生，遵医嘱给防呕吐物误吸，同时报告医生，遵医嘱给予止吐药物。予止吐药物。第39页，讲稿共42张，创作于星期二3、皮肤瘙痒：是由于组胺释放而引起的、皮肤瘙痒：是由于组胺释放而引起的不良反应，主要是荨麻疹和药疹。可用抗不良反应，主要是荨麻疹和药疹。可用抗组胺药物并局部涂搽炉甘石洗剂使症状缓组胺药物并局部涂搽炉甘石洗剂使症状缓解。解。第40页，讲稿共42张，创作于星期二4、抑制肠蠕动：由于、抑制肠蠕动：由于PCA泵使用的止痛泵使用的止痛药一般是阿片类药物，这些药物有抑制肠药一般是阿片类药物，这些药物有抑制肠蠕动的不良反应，因此，护士应观察患者蠕动的不良反应，因此，护士应观察患者肠蠕动情况，在病情允许的情况下，鼓励肠蠕动情况，在病情允许的情况下，鼓励患者多翻身或床边活动。患者多翻身或床边活动。第41页，讲稿共42张，创作于星期二感谢大家观看第42页，讲稿共42张，创作于星期二