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1、关于社区慢病管理糖关于社区慢病管理糖尿病尿病综合管理合管理第1页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病管理的重要性糖尿病管理的重要性n n 糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制
2、可以防止糖尿病并发症的发生和发展。因此，做好糖尿病的社止糖尿病并发症的发生和发展。因此，做好糖尿病的社区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键.第2页，讲稿共157张，创作于星期二社区全科医生的职责社区全科医生的职责n n发现疑似糖尿病病人和高危人群；n n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病；n n对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；n n随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；n n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；治疗效果不好的糖尿病人要
3、及时转诊；n n对糖尿病进行系统的管理。对糖尿病进行系统的管理。第3页，讲稿共157张，创作于星期二n n2007200720072007年，我国糖尿病患者年，我国糖尿病患者年，我国糖尿病患者年，我国糖尿病患者达达达达4000400040004000万万万万1 1 1 1，每年新增，每年新增，每年新增，每年新增120120120120万患者万患者万患者万患者2 2 2 2，n n所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中76%76%76%76%未未未未获得诊断，被诊断出的患获得诊断，被诊断出的患获得诊断，被诊断出的患获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗者中一半未接受治
4、疗者中一半未接受治疗者中一半未接受治疗3 3 3 3，n n接受治疗的患者仅有一半治接受治疗的患者仅有一半治接受治疗的患者仅有一半治接受治疗的患者仅有一半治疗达标疗达标疗达标疗达标4 4 4 4，占全部糖尿病患，占全部糖尿病患，占全部糖尿病患，占全部糖尿病患者的者的者的者的6%6%6%6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者糖尿病患者治疗达标治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:119
5、0.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况第4页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的患病率糖尿病的患病率n n我国糖尿病患病率在过去我国糖尿病患病率在过去2020年中上升了年中上升了4 4倍，倍，20072007n n年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成n n为全球糖尿病患者人数第二大国，其中为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2 2型糖尿病型糖尿病n n占九成以上。占九成以上。n n从总体情况看，亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。n n有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调
6、查当中，有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过糖尿病患病率已超过10%10%。第5页，讲稿共157张，创作于星期二2010年3月的新英格兰医学杂志 n n项目历时项目历时1 1年，覆盖中国年，覆盖中国1414个省市，共个省市，共4623946239人参与的糖人参与的糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。病学调查。第6页，讲稿共157张，创作于星期二结论结论-1-1糖尿病前期已没有城乡差别 n我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男
7、性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。n糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处 于糖尿病前期。n在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。n对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。第7页，讲稿共157张，创作于星期二结论-2糖尿病仍是“不查不知道”与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大
8、血管疾病危险因素之一。第8页，讲稿共157张，创作于星期二结论结论-3-3糖尿病存在多重“遗传背景”如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不只与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。第9页，讲稿共157张，创作于星期二结论-4中年男性是糖尿病的“新军”目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患
9、病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。第10页，讲稿共157张，创作于星期二结论-4l l在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。l l每每增长增长1010岁岁，发病风险增加，发病风险增加68%；l l具有具有糖尿病家族史糖尿病家族史也可使发病风险上升2.142.14倍倍；l l与同年龄段的女性相比，男性男性的发生风险可增加的发生风险可增加26%26%；甘油三甘油三酯水平酯水平每升高每升高5
10、050毫克，发生风险增加毫克，发生风险增加28%28%；l l收缩压每升高每升高10mmHg10mmHg，发生风险增加，发生风险增加17%17%；l l大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平教育水平者增加57%57%；l l城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加的糖尿病风险也比农村人口增加22%22%。第11页，讲稿共157张，创作于星期二结论-5抓好全民健康教育是关键 n要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变“中国式中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的 年轻
11、人群中开展科学的生活方式宣教；年轻人群中开展科学的生活方式宣教；n糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已 经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来 的农村；的农村；要加强糖尿病高危人群的筛查和防治要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 。第12页，讲稿共157张，创作于星期二vv糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和环境因素相互作用所引起的因素相互作用所引起的临床综合征，因临床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电，引
12、起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。第13页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现第14页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状第15页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的危害糖尿病的危害第16页，讲稿共157张，创作于星期二并发症患病情况n n超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患
13、者已经合并各种并发症的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症n n并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高高n n病程病程0-6年的患者视网膜病变视网膜病变患病率约患病率约34%34%n n病程病程7-137-13年为年为75%75%n n病程病程1414年以上约年以上约77%77%n n大血管和微血管并发症最常见n n53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变型糖尿病患者合并大血管或微血管病变n n77%住院冠心病患者同时合并血糖异常第17页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的特点n n终身性疾病n n患者自身处理
14、问题的知识与能力患者自身处理问题的知识与能力n n良好的医患关系n n系统的长期的随访（临床资料的完整）系统的长期的随访（临床资料的完整）n n全身性疾病（并发症）n n多学科协作多学科协作n n综合防治综合防治n n全面达标全面达标n n可防可治的疾病n n早预防、早发现、早诊断、早治疗早预防、早发现、早诊断、早治疗第18页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血根据静脉血根据静脉血根据静脉血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖进进行行行行诊诊断断断断 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 75g 75g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖负负荷后荷后荷后荷后2h2h血糖血糖血糖血
15、糖 （mmol/L (mg/dl)mmol/L (mg/dl)）（）（）（）（mmol/L (mg/dl mmol/L (mg/dl）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 7.0 (126)*7.0 (126)*11.1 (200)*11.1 (200)*糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(IGT)7.0 (126)(IGT)7.0 (126)7.8(140)7.8(140)且且且且11.1(200)11.1(200)空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受空腹血糖受损损(IFG)(IFG)6.1(110)7.8(140)6.1(110)7.8(140)且且且且7.0(126)7.0(126)正常正常正常正常
16、 6.1(110)7.8 (140)6.1(110)4545岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=(BMI)=体重体重(Kg)/(Kg)/身高身高(m)(m)2 2 BMIBMI 24 24 Kg/Kg/m m2 2为为超超重重 BMIBMI 28 Kg/m2 2为为肥肥胖胖 （中中国标准）国标准）高血压：血压高血压：血压140/90mmHg140/90mmHg血脂异常血脂异常有巨大儿（有巨大儿（4Kg4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是现在或曾是IGTIGT或或IFGIFG者者第21页，讲稿共157张，创作于星
17、期二糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群第22页，讲稿共157张，创作于星期二n n日常生活中加速胰岛日常生活中加速胰岛细胞功能衰竭的因素都能促使糖细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发。尿病早发。n n1 1、长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类食品，增加食品，增加细胞负荷；n n2、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使细胞细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要n n3 3、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干果、
18、多油炸食品）；果、多油炸食品）；n n4 4、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；n n5 5、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能第23页，讲稿共157张，创作于星期二筛筛 查查 方方 法法 n n年龄年龄45岁，若FPG 6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）(2004(2004年提出空腹血糖大于年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)5.6mmol/L)需进一步做需进一步做OGTTOGTT。若正常，每年复查一次血糖。若正常，每年复查一次血糖。n n凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时凡属高危人
19、群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做做OGTTOGTT。第24页，讲稿共157张，创作于星期二如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想理想调查调查指南指南第25页，讲稿共157张，创作于星期二n nOGTTOGTT是目前公认的诊断糖尿病的金标准：是目前公认的诊断糖尿病的金标准：n n注意事项：注意事项：n n1.患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少2周以上。n n2.2.停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕停用能够影响血糖的各种药物
20、如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少药、噻嗪类利尿剂等至少1 1周以上。周以上。n n3.3.试验前试验前3 3天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于量不少于150150克。克。n n4.试验前一天的晚上9点以后不应再进食。第26页，讲稿共157张，创作于星期二n n方法：n n试验前需空腹（禁食试验前需空腹（禁食8-128-12小时，可适量饮水），测空腹小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。血浆葡萄糖。n n用用75g75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g83g）溶于）溶于300ml300ml水中，水中，5 5分钟内喝完
21、，喝第一口时记时间。取喝糖水分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后后2 2小时静脉取血查血糖。小时静脉取血查血糖。n n如果空腹血糖如果空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L，且服糖水后，且服糖水后120120分钟血糖分钟血糖11mmol11mmolL L者可确诊为糖尿病。者可确诊为糖尿病。第27页，讲稿共157张，创作于星期二 糖尿病的筛查与确诊糖尿病的筛查与确诊1 1、糖尿病的筛查与发现渠道、糖尿病的筛查与发现渠道 （1 1）机会性筛查）机会性筛查 a a、就医：、就医：b、社区巡诊（2 2）高危人群筛查）高危人群筛查:（3）健康体检（4）收集已确诊患者的信息 第28页，讲稿共157
22、张，创作于星期二糖尿病管理的五项基本措施n n糖尿病教育糖尿病教育n n饮食控制饮食控制n n运动治疗运动治疗n n药物治疗药物治疗 1 1、口服药物治疗、口服药物治疗 2 2、胰岛素治疗、胰岛素治疗n n血糖监测血糖监测第29页，讲稿共157张，创作于星期二管理目的-全面达标n n 控制高血糖控制高血糖n n 控制高血压控制高血压n n 尽可能使体重正常或接近正常尽可能使体重正常或接近正常n n 调整血脂n n 心理状态良好心理状态良好n n 防止并发症的发生防止并发症的发生第30页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病管理的基本原则和目标控制血糖，防止急性并发症。预防慢性并发症，提高患者生活
23、质量。近期目标近期目标远期目标远期目标第31页，讲稿共157张，创作于星期二n n糖尿病教育和管理(全科医生的职责）n n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。针对性更强。针对性更强。针对性更强。n n教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需教育和指导应该是长期的，特
24、别是当血糖控制较差需教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。时，具体的教育和指导是必不可少的。时，具体的教育和指导是必不可少的。时，具体的教育和指导是必不可少的。第32页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病教育的形式l团队式团队式 全科医师、社区护士、营养师、与糖尿病相关的专业医师；l逐步建立逐步建立定期随访和评估定期随访和评估
25、系统；系统；l终身性终身性关注，关注，个体化指导。第33页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病教育的内容l疾病的自然进程疾病的自然进程l糖尿病的症状糖尿病的症状l并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理l个体化治疗目标l个体化生活方式干预计划和措施个体化生活方式干预计划和措施l规律的饮食、运动计划规律的饮食、运动计划l紧急情况（低血糖）处理紧急情况（低血糖）处理第34页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病教育的内容饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用；用；自我血糖监测的意义和应采取的相应措施自我血糖监测的意义
26、和应采取的相应措施发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对；对；糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。第35页，讲稿共157张，创作于星期二n n血糖监测n n糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）n n血糖自我监测血糖自我监测n n空腹血糖空腹血糖n n餐后血糖餐后血糖n n多点血糖监测：一日多点血糖监测：一日4 4次、一日次、一日7 7次次n n自我监测血糖的注意事项自我监测血糖的注意事项n n血糖（mmol/Lmmol/L）控制目标）控制目标n n 良好良好 一般一般
27、差差n n空腹空腹 4.4-6.1 7.0 4.4-6.1 7.0 7.0 7.0n n非空腹非空腹 4.4-8.1 10.0 4.4-8.1 10.0 10.0 10.0n nHbA1c HbA1c 6.5 6.5-7.5 6.5 6.5-7.5 7.5 7.5第36页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的管理：饮食治疗第37页，讲稿共157张，创作于星期二饮饮食食治治疗疗按按需需要要提提供供满满足足生生理理活活动动的的营营养养素素 总总总总热热热热量量量量控控控控制制制制根根据据病病情情配配给给各各种种营营养养物物质质 供供能能要要素素比比例例合合理理避避免免单单次次进进餐餐负负荷荷过过多
28、多致致餐餐后后高高血血糖糖 少少少少吃吃吃吃多多多多餐餐餐餐注注意意降降糖糖药药和和饮饮食食的的相相互互影影响响 尽尽可可能能定定时时定定量量慢慢性性病病终终身身治治疗疗需需要要良良好好的的饮饮食食习习惯惯 持持持持之之之之以以以以恒恒恒恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质蛋白质糖类糖类脂肪脂肪供能要素供能要素水原原则则第38页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%第39页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病的管理：饮食治疗原则第40页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病患者的营养原则1
29、 1.总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）2025千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者 2530 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）40 40千卡以上千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使
30、患者体重逐渐下降至正常标准的者体重逐渐下降至正常标准的5%10%5%10%。饮食治疗饮食治疗第41页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病患者的营养原则3.3.总热量分配：总热量分配：每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒 5.5.不吃甜食或少吃甜食不吃甜食或少吃甜食6.食盐1.5mg/dl)(1.5mg/dl)，应应停药停药 第68页，讲稿共157张，创作于星期二二甲双胍作用机制二甲双胍作用机制n n改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗 ；n n减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖空腹血糖
31、；n n不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。第69页，讲稿共157张，创作于星期二二甲双胍适用对象二甲双胍适用对象n n各型糖尿病，食欲较好者；各型糖尿病，食欲较好者；n n体重较重者；体重较重者；n n无乳酸增高之患者。第70页，讲稿共157张，创作于星期二二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症n n1 1型糖尿病型糖尿病n n糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n肝肾功能异常肝肾功能异常n n心力衰竭和缺氧状态心力衰竭和缺氧状态n n妊娠期妇女妊娠期妇女n n酗酒者酗酒者n n酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸第71页，讲
32、稿共157张，创作于星期二二甲双胍的二甲双胍的副作用副作用n n消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等n n肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低n n升高血乳酸水平第72页，讲稿共157张，创作于星期二-糖苷酶抑制剂 n n主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。一线治疗药物。n n可与其他降糖药物联合使用。可与其他降糖药物联合使用。n n无严重的不良反应无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。n n肠道炎症、肠梗阻者禁用。阿卡波糖阿卡
33、波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平)50mg tid 100mg tid伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣)0.2mg tid 0.4mg tid均为均为进餐时与第一口主食同时嚼服。进餐时与第一口主食同时嚼服。第73页，讲稿共157张，创作于星期二-糖苷酶抑制剂适用对象糖苷酶抑制剂适用对象n n各型糖尿病各型糖尿病n n餐后血糖较高者餐后血糖较高者n n经济条件较好者经济条件较好者n n服用时注意：服用时注意：n n避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物，与其他药物合用注意低血糖。物，与其他药物合用注意低血糖。第74页，讲稿共157张，创作于
34、星期二-糖苷酶抑制剂的禁忌征糖苷酶抑制剂的禁忌征n n妊娠妇女妊娠妇女n n18岁以下青少年n n慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻n n肝功能障碍n n严重贫血，造血机能障碍严重贫血，造血机能障碍第75页，讲稿共157张，创作于星期二噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 n n促促进进胰胰岛岛素素介介导导的的葡葡萄萄糖糖利利用用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。n n 罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）4mg qd4mg qd4mg qd4mg qd（8mg qd8mg qd8mg qd8mg qd）吡格列酮吡格列酮
35、吡格列酮吡格列酮(艾汀等艾汀等艾汀等艾汀等)15mg qd)15mg qd)15mg qd)15mg qd（30mg qd30mg qd30mg qd30mg qd）第76页，讲稿共157张，创作于星期二噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物作用机制作用机制n n增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性肉和肝脏的胰岛素敏感性.降低机体胰岛素抵抗，降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂，又称胰岛素增敏剂n n增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合
36、成，减减少糖原分解和肝糖的输出少糖原分解和肝糖的输出，降低血糖降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B B细胞的细胞的“糖毒性糖毒性”和“脂毒性脂毒性”作用作用。n n降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1.5-2.0，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多n n降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用质和减少平滑肌细胞增殖的作用第77页，讲稿共157张，创作于星期二 噻唑烷二酮适用对象噻唑烷二酮适用对象n n各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者n n胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者n
37、n经济条件较好者经济条件较好者第78页，讲稿共157张，创作于星期二噻唑烷二酮类副作用噻唑烷二酮类副作用n n副作用：副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显使用时更加明显低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险险第79页，讲稿共157张，创作于星期二噻唑烷二酮类注意事项噻唑烷二酮类注意事项体液潴留，心衰患者或潜在心衰禁用体液潴留
38、，心衰患者或潜在心衰禁用活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.52.5倍倍的患者禁用本类药物的患者禁用本类药物缺血性心脏病者慎用或禁用缺血性心脏病者慎用或禁用第80页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素胰岛素治疗的治疗的适应适应症症n 1型糖尿病n 2型糖尿病n 口服药无效者n 急性并发症或严重慢性并发症n 应激情况(感染,外伤,手术等)n 严重疾病(如结核病)n 肝肾功能衰竭n 妊娠糖尿病n 各种继发性糖尿病（胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等）第81页，讲稿共157张，创作于星期二糖尿病病人接受胰岛素治疗者约占25-30%，以2型糖尿病为多
39、。2 2 型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病需要胰岛需要胰岛素治疗素治疗胰岛素在糖尿病患者中的应用胰岛素在糖尿病患者中的应用第82页，讲稿共157张，创作于星期二IDF 2005:n大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗n当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；n当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，开始胰岛素治疗ADA 2006：n治疗未达标的患者尽早加用胰岛素治疗n生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗 何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗
40、国际性指南国际性指南第83页，讲稿共157张，创作于星期二胰胰岛岛素素剂剂型型常规优泌林常规优泌林中效优泌林中效优泌林70/3070/30优泌林优泌林第84页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素补充治疗（糖尿病早期糖尿病早期糖尿病早期糖尿病早期）胰岛素替代治疗（糖尿病晚期糖尿病晚期糖尿病晚期糖尿病晚期）第85页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者空腹高血糖者补充治疗的方法：补充治疗的方法：补充治疗的方法：补充治疗的方法：睡前睡前睡前睡前中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素
41、中效胰岛素 或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物第86页，讲稿共157张，创作于星期二在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前睡前 中效胰岛素中效胰岛素能减少夜间肝糖异生，降低空腹血糖 中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抗（黎明现象）抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷第87页，讲稿共157张，创作
42、于星期二胰岛素补充治疗注意点胰岛素补充治疗注意点n n口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素n一一般般睡睡前前注注射射NPH（重组人胰岛素注射液）使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化)n如睡前NPH用量已接近20u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射n n每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用促胰岛素分泌剂可考虑停用促胰岛素分泌剂第88页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治
43、疗替代治疗INS替代后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂第89页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）基础胰岛素（NPHNPH）：睡前剂量设定要个体化，逐）：睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 餐前追加剂量：基础铺垫好，餐前剂量不应过大第90页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理
44、剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加 第91页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（3 3）在胰岛素治疗初期，随着血糖迅速下降，偶会出现:颜面和四肢水肿，称为颜面和四肢水肿，称为“胰岛素性水肿”，认，认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关;视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗视力模糊，可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗透压变化导致屈光改变所致透压变化导致屈光改变所致;糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发生机制未糖尿病周围神经病变症状出现或加重，发生机制未明。明。上述现象多在胰岛素治
45、疗数天或数周内自行缓解上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解,一般一般不必特殊处理。不必特殊处理。第92页，讲稿共157张，创作于星期二胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（4 4）胰岛素治疗主要的不良反应：低血糖反应低血糖反应过敏反应免疫学胰岛素抵抗注射部位脂肪营养不良等注射部位脂肪营养不良等第93页，讲稿共157张，创作于星期二每天二次胰岛素方案每天二次胰岛素方案RegularNPH 最常见的胰岛素治疗方案之一 1型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖 2型糖尿病很少发生这种现象第94页，讲稿共157张，创作于星期二上午上午 下午下午 夜间夜间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐
46、 睡前睡前RRRNPH每天四次胰岛素方案每天四次胰岛素方案第95页，讲稿共157张，创作于星期二RRRNPHNPH早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 上午上午 下午下午 夜间夜间每天五次胰岛素方案每天五次胰岛素方案第96页，讲稿共157张，创作于星期二联联 合合 用用 药药 当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂、双胍类双胍类双胍类双胍类、噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类和和和和-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂等口服降糖等口服降
47、糖等口服降糖等口服降糖药可联合使用；药可联合使用；药可联合使用；药可联合使用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；各类口服药都可与胰岛素合用；小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效；用并提高疗效；同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。第97页，讲稿共157张，创作于星期二促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类药物双胍类药物噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物胰岛素胰岛素第9
48、8页，讲稿共157张，创作于星期二药物的联合应用药物的联合应用n n磺脲类磺脲类+双胍类双胍类n n磺脲类磺脲类+拜糖平拜糖平n n磺脲类磺脲类+双胍类双胍类+拜糖平拜糖平n n磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类胰岛素增敏剂n n磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n n二甲双胍胰岛素增敏剂n n胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素胰岛素+双胍类双胍类 胰岛素胰岛素+拜糖平拜糖平 第99页，讲稿共157张，创作于星期二口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用n n多种方案多种方案n n睡前加睡前加1 1次胰岛素次胰岛素n n一日一日2-32-3次胰岛素次胰
49、岛素n n早餐前1次胰岛素n n磺脲类加胰岛素磺脲类加胰岛素n n双胍类加胰岛素n n拜糖平加胰岛素拜糖平加胰岛素n n增敏剂加胰岛素增敏剂加胰岛素第100页，讲稿共157张，创作于星期二超重、肥胖患者治疗方案超重、肥胖患者治疗方案饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍三个月血糖未达标三个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标第101页，讲稿共157张，创作于星期二正常体重患者治疗方案正常体重患者治疗方案
50、饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+口服药中的一种或多种口服药中的一种或多种加用胰岛素三个月血糖未达标三个月血糖未达标第102页，讲稿共157张，创作于星期二患者血糖的自我监测患者血糖的自我监测n n必要性：必要性：必要性：必要性：1.提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式 3.应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：血糖的自我监测，尿糖的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。第103页，讲稿共157张，创作于星期二新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制