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1、关于慢病管理糖尿病及其并发症第1页，讲稿共132张，创作于星期日2糖尿病的定义与分类v定义：糖尿病是由于胰岛素作用抵抗和/或胰岛素分泌缺乏所致的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病，可伴有蛋白质、脂肪代谢异常。v糖尿病的分类：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型的糖尿病和妊娠期糖尿病。2第2页，讲稿共132张，创作于星期日33糖尿病的典型表现第3页，讲稿共132张，创作于星期日4 4糖尿病的其他症状第4页，讲稿共132张，创作于星期日55糖尿病的危害第5页，讲稿共132张，创作于星期日6 6糖尿病的流行现状v截至2011年，全球糖尿病患者已达3.7亿，发展中国家占80%。预计到2030年，全球将有
2、5.5亿人受到糖尿病的困扰v2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007第6页，讲稿共132张，创作于星期日771980到到1996年美国的一些慢病死亡率年美国的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US.1998中风中风心血管疾病心血管疾病糖尿病Age-adjusted de
3、ath raterelative to 19801401301201101009080706019801984198819921996癌症癌症第7页，讲稿共132张，创作于星期日8 8v到目前为止，我国成人糖尿病患者达9240万，每年新增120万患者，农村约4310万，城市4930万。20岁以上糖尿病患病率为9.7%。糖尿病前期比例为15.5%。v所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。v接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者糖尿病患者治疗达标治疗达标中国糖尿病流行情况第8页，
4、讲稿共132张，创作于星期日99并发症患病情况v超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症v并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%第9页，讲稿共132张，创作于星期日1010急性并发症v糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷v糖尿病乳酸酸中毒第10页，讲稿共132张，创作于星期日1111慢性并发症v大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常第11页，讲稿共132张，创作于星期日1212v1993-2003年糖尿病的直接费用占
5、GDP的百分比 v间接费用：0.04%GDP 3年直接费用（亿元）占GDP的百分比（%）199322.20.072002107.10.102003175.90.15糖尿病的经济负担第12页，讲稿共132张，创作于星期日1313大血管和微血管并发症对年均费用的影响024681012No complicationsCost impact factor1024681012No complicationsCost impact factor12.1x2.1x3.1x3.1x5.5x5.5x024681012无并发症微血管并发症人年均直接医疗费用人年均直接医疗费用x3.18x4.13x10.352.1x
6、2.1x3.1x3.1x5.5x5.5x024681012影响程度人年均总费用人年均总费用x3.16x3.95x9.31Chen X,et al.Chinese J.Diabetes,2003,11(4):238影响程度大血管并发症大血管微血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症大血管微血管并发症第13页，讲稿共132张，创作于星期日1414v从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上，09年以后重点是预防与教育、饮食控制。2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖200
7、5年为糖尿病与足部护理 2009年为糖尿病预防与教育2010年为糖尿病教育与预防2011年为应对糖尿病立即行动2012年为糖尿病教育与预防2013年为糖尿病教育与预防2014年为健康饮食与糖尿病2015年为健康生活与糖尿病第14页，讲稿共132张，创作于星期日1515糖尿病的一些特点v终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）v全身性疾病多学科协作综合防治全面达标v可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标第15页，讲稿共132张，创作于星期日1616著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低
8、下列疾病的风险:微血管病变24%p=0.001心肌梗塞15%p=0.01糖尿病相关死亡17%p=0.01全因死亡13%p=0.007Holman RR,et al.NEJM,2008,359:1UKPDS研究结果第16页，讲稿共132张，创作于星期日1717糖尿病诊断标准v1.糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)v 或v2.空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)v 或v3.OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病的诊断第17页，讲稿共132张，创作于星期日1818糖尿病前期的诊断v糖尿病前期即空腹血糖受损或糖耐
9、量受损的诊断必须根据糖耐量实验的结果。（1）空腹血糖受损（IFG）：空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L（110mg/dl）但 7.0mmol/L（126mg/dl），同时负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）。（2）糖耐量减低（IGT）：空腹血浆葡萄糖 6.1mmol/L（110mg/dl），负荷后2小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）但 11.1mmol/L（200mg/dl）。（3）如果同时有空腹血糖受损和糖耐量受损，称之为IFG+IGT。IGT+IFG、IGT、IFG都是糖尿病的前期状态，这个状态既不是糖尿病，也不是正常血糖，而是由正常糖耐量发展为
10、2型糖尿病的一种过渡状态。第18页，讲稿共132张，创作于星期日1919糖尿病治疗的五项基本措施v糖尿病教育v饮食控制v运动治疗v药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗v血糖监测第19页，讲稿共132张，创作于星期日2020糖尿病的口服药物治疗第20页，讲稿共132张，创作于星期日2121口服降血糖药物适应征和禁忌症v适应征首次确诊的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰
11、岛素治疗（最好在医院进行）第21页，讲稿共132张，创作于星期日2222v禁忌症1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩第22页，讲稿共132张，创作于星期日2323糖尿病的口服药物种类v促胰岛素分泌剂：v适用于无急性并发症的2型糖尿病。包括磺脲类和非磺脲类（格列奈类）v双胍类：v肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药v葡萄糖苷酶抑制剂v尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者v胰岛素增敏剂：可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病
12、，尤其胰岛素抵抗明显者第23页，讲稿共132张，创作于星期日2424磺脲类药物作用机制v刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高v增强B细胞对刺激物的敏感性v外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性第24页，讲稿共132张，创作于星期日2525 磺脲药适用对象v2型糖尿病，有胰岛素分泌者v血糖，尤其是空腹血糖较高者v体重较轻或正常者第25页，讲稿共132张，创作于星期日2626磺脲类降糖药副作用v低血糖症：最常见也最危险v体重增加：未及时调整饮食和运动者v消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见v皮肤过敏反
13、应：不常见，较轻v血细胞减少：偶见v神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见第26页，讲稿共132张，创作于星期日2727 磺脲类磺脲类药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和作用平和 价格便宜价格便宜格列齐特格列齐特 40 40、80 10-12 70 80 10-12 70 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 1 30 13 5 3 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 5 2 5 24 90 4 90 作用较强作用较强
14、 快速短效快速短效格列苯脲格列苯脲 2.5 10 2.5 1016 50 16 50 作用最强作用最强 价格便宜价格便宜格列美脲格列美脲 1 1、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而强第27页，讲稿共132张，创作于星期日2828项目项目第一代第一代第二代第二代第三代第三代代表药物代表药物氯磺丙脲、氯磺丙脲、D860D860格列本脲、格列齐格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格特、格列吡嗪、格列喹酮列喹酮格列美脲格列美脲剂量剂量以克为单位，一日以克为单位，一日数次数次以毫克为单位，一以毫克为单位，一日数次日数次以毫克为单位，一以毫克为单位，一日一次日一次降血糖作用、促胰降血糖作用、促胰
15、岛素释放作用岛素释放作用中度中度强强强、根据血糖浓度强、根据血糖浓度快速反应快速反应胰外作用胰外作用轻轻弱弱明显明显低血糖反应低血糖反应少见但较重少见但较重经常且较重经常且较重少见少见过敏反应和毒副作过敏反应和毒副作用用偶见偶见几乎无几乎无几乎无几乎无缩血管作用缩血管作用有有有有无无第28页，讲稿共132张，创作于星期日2929磺脲类服用时间和用量v服用时间餐前30分钟v用量从小剂量开始根据血糖结果调整用量在医生的指导下调整剂量第29页，讲稿共132张，创作于星期日3030苯甲酸衍生物类v非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖v作用机制及副作用与
16、磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相v可降低HbA1c 1.0%1.5%第30页，讲稿共132张，创作于星期日3131 苯甲酸衍生物类适用对象v2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者v血糖，尤其是餐后血糖较高者v体重较轻或正常者第31页，讲稿共132张，创作于星期日3232苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类药药 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 0.5 0.5、1 1、2 2 那格列奈那格列奈 60 60、120 120 第32页，讲稿共132张，创作于星期日3333二甲双胍作用机制v抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收v加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸v抑制肝和肾
17、的糖异生作用v不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用第33页，讲稿共132张，创作于星期日3434二甲双胍药适用对象v各型糖尿病，食欲较好者v体重较重者v年龄不太大，无乳酸增高之患者第34页，讲稿共132张，创作于星期日3535二甲双胍的禁忌征v1型糖尿病不能单独使用v急性糖尿病并发症v肝肾功能异常v心力衰竭和缺氧状态v妊娠期妇女v酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸第35页，讲稿共132张，创作于星期日3636副作用v消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等v肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很低v升高血乳酸水平第36页，讲稿共132张，创作于星期
18、日3737葡萄糖苷酶抑制剂v类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性v糖酐酶存在于正常人的肠道将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收v药物本身不吸收入体内v延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖v基本不发生低血糖第37页，讲稿共132张，创作于星期日3838 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象v各型糖尿病v餐后血糖较高者v经济条件较好者第38页，讲稿共132张，创作于星期日3939糖苷酶抑制剂的禁忌征v妊娠妇女v18岁以下青少年v慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻v肝功能障碍v严重贫血，造血机能障碍v服用中避免使
19、用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物v与其他药物合用注意低血糖第39页，讲稿共132张，创作于星期日4040 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂药 名 mg/片 作用特点伏格列波糖 0.2 副作用小阿卡波糖 50 餐前嚼服第40页，讲稿共132张，创作于星期日4141噻唑烷二酮类药物作用机制v噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体（PPAR），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性.在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂v增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血
20、浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。v降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用第41页，讲稿共132张，创作于星期日4242 噻唑烷二酮适用对象v各型糖尿病及血糖增高阶段者v胰岛素抵抗较重者v经济条件较好者第42页，讲稿共132张，创作于星期日4343噻唑烷二酮类副作用v副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险第43页，讲稿共132张，创作于星期日4444噻唑烷二酮类副作用v注意事项及禁忌症：
21、由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物有缺血性心脏病者慎用或禁用第44页，讲稿共132张，创作于星期日4545噻唑烷二酮噻唑烷二酮药 名 mg/片 罗格列酮 2 4 8 吡格列酮 15 30 45 第45页，讲稿共132张，创作于星期日4646新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类第46页，讲稿共132张，创作于星期日4747以上两种药
22、物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素第47页，讲稿共132张，创作于星期日4848药物的联合应用v磺脲类+双胍类v磺脲类+拜糖平v磺脲类+双胍类+拜糖平v磺脲类胰岛素增敏剂v磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂v二甲双胍胰岛素增敏剂v胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平 第48页，讲稿共132张，创作于星期日4949口服降糖药与胰岛素联合应用v多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素
23、早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素第49页，讲稿共132张，创作于星期日5050全面达标的重要性v控制高血糖v调整血脂v控制高血压v尽可能使体重正常或接近正常v心理状态良好第50页，讲稿共132张，创作于星期日5151糖尿病治疗的目标vAA1c，糖化血红蛋白vBBlood presure，血压vCCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱第51页，讲稿共132张，创作于星期日5252v 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)v 理想理想 良好良好 差差 v空腹：空腹：4.4 4.46.1 7.0 7.06.1 7.0 7.0非空腹：非空腹：4.44.48.
24、0 10.0 10.08.0 10.0 10.0 vHbA1c(%)HbA1c(%)v 理想理想 良好良好 差差 v 7.5第52页，讲稿共132张，创作于星期日5353血压（mmHg）v 理想理想 良好良好 差差v130/80 140/90第53页，讲稿共132张，创作于星期日5454BMI(kg/m2)v 理想 良好 差v男性：25 27 27v女性：24 26 26第54页，讲稿共132张，创作于星期日5555血脂控制目标v 理想 良好 差TC(mmol/L)4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2LDL-C 2.6 2.6 3.30第55页
25、，讲稿共132张，创作于星期日5656糖尿病治疗的现状v我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病v2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素v2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压v我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低v约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱v糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足第56页，讲稿共132张，创作于星期日5757糖尿病患者的社区管理v三级预防的概念一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二级预防是从糖尿
26、病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。第57页，讲稿共132张，创作于星期日5858v对高危人群的管理对高危人群的管理：v高危人群：符合以下一项或一项以上者：有糖调节受损史(糖尿病前期)年龄45岁和肥胖者（BMI28Kg/或腰围：男性85cm，女性80cm）一级亲属有糖尿病高血压：血压SBP140和或DBP90mmHg血脂异常（HDL-C0.91mmol/L及TG2.75m
27、mol/L）有巨大儿（婴儿体重Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病正在使用一些特殊药物者，（糖皮质激素、利尿剂）伴有心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）第58页，讲稿共132张，创作于星期日5959v高危人群管理策略进行健康教育对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、减重、改变生活方式等凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损）者，需进一步查OGTTv若正常，每年复查一次v若仍IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损），每36个月复查血糖v若为糖尿病，按糖尿病人管理。第59页，讲稿共132张，创作于星期日6060v新诊断的糖尿病患者（病程新诊断的糖尿病
28、患者（病程11年）的管理：年）的管理：糖尿病治疗的全面达标v血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有良好的精神状态加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，如自我血糖监测技术；对使用胰岛素的患者，应学会血糖监测和自己调整胰岛素用量的方法每年进行一次糖尿病并发症的筛查 第60页，讲稿共132张，创作于星期日6161v已有并发症的糖尿病患者的管理：已有并发症的糖尿病患者的管理：控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访等减少残废率和死亡率，重视预防v三级预防需要多学科的共同努力社区医疗单位的登记和随访糖尿病患者，进行基本的糖尿病教育，关心、
29、督促与随访帮助年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助防治与专科医疗相结合社区医疗服务和医院专科诊治相结合，确保患者得到合理的有效治疗。第61页，讲稿共132张，创作于星期日6262糖尿病的常规管理v定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。v对象：血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。v频度：对常规管理的患者，每年要至少随访6次。第62页，讲稿共132张，创作于星期日63糖尿病的强化管理v定义：是指在
30、常规管理的基础上，对强化管理的对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。v对象：符合以下条件之一的患者应实行强化管理：已有早期并发症的；自我管理能力差的；血糖控制情况差的；其他特殊情况，如妊娠、围手术期、1型糖尿病；治疗上有积极要求的；相对年轻，病程短的。v频度：对强化管理的患者，每年至少随访12次。第63页，讲稿共132张，创作于星期日6464社区医院糖尿病患者的相互转诊v社区向医院转诊：只要发现以下任何一项病情变化，都社区向医院转诊：只要发现以下任何一项病情变化，都应该向上级医院转诊：应该向上级医院转诊：v空腹血糖13.87mmol/L或4mmol/Lv收缩压180m
31、mHg和/或舒张压110mmHgv出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等症状加重v出现靶器官损害：如视力下降、浮肿加重、胸闷心慌、头晕头痛、下肢疼痛、麻木、下肢皮肤破损等v妊娠和哺乳期妇女v已经控制饮食、规律药物治疗，复诊2次血糖控制仍不满意者，空腹血糖大于10 mmol/L。v定期需要在专科医院做的辅助检查v出现发热、恶心、呕吐、腹泻等感染情况第64页，讲稿共132张，创作于星期日6565v上级医院向社区转诊上级医院向社区转诊分型、确诊后，血糖控制良好状态严重并发症经上级医院住院治疗稳定后经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效有条件的社区，可以承担更多的糖尿病医疗任务v开始胰岛
32、素治疗第65页，讲稿共132张，创作于星期日66社区糖尿病患者管理流程图第66页，讲稿共132张，创作于星期日6767糖尿病慢性并发症筛查与防治第67页，讲稿共132张，创作于星期日6868糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段第68页，讲稿共132张，创作于星期日6969糖尿病并发症筛查的意义v糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症v新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次v2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次v对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更
33、有针对性地加强治疗 第69页，讲稿共132张，创作于星期日7070参加筛查的人员v糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变第70页，讲稿共132张，创作于星期日7171参加筛查的人员尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔
34、以了解糖尿病牙周病变其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查第71页，讲稿共132张，创作于星期日7272糖尿病并发症筛查的效益v筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提v一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的v从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习v对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用 第72页，讲稿共132张，创作于星期日7373糖尿病并发症筛查的效益计算机管理系统的建立：资料的综合利用，注重效率、效
35、果和效益第73页，讲稿共132张，创作于星期日7474糖尿病并发症筛查的效益v及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施v防盲只是体现筛查临床价值的一个方面v通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。第74页，讲稿共132张，创作于星期日7575糖尿病并发症筛查的基本目标v通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是什么类型的糖尿病我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等我是否
36、已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变我应多长时间该复查一次，复查什么第75页，讲稿共132张，创作于星期日7676v糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”v胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”v一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治v综合防治可以减少费用的投入而提高效益第76页，讲稿共132张，创作于星期日
37、7777v糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care)的概念十分重要v应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用v许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志 2002；41（11）：787788 第77页，讲稿共132张，创作于星期日78782型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊眼：视力、眼底眼：视力、眼底足：动脉、神经足：动脉、神经体体 重重血血 压压血血 糖糖HbA1cHbA1c血脂血脂尿白蛋白排泄
38、率尿白蛋白排泄率BUNBUN、CrCr尿常规、尿常规、ECGECG第78页，讲稿共132张，创作于星期日7979糖尿病的管理解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分v基本原则v饮食v运动v血糖自我监测v教育第79页，讲稿共132张，创作于星期日8080v基本原则限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导第80页，讲稿共132张，创作于星期
39、日8181v糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的第81页，讲稿共132张，创作于星期日8282v教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程最好的糖尿病管理是团队式管理v执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者v眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进
40、行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务第82页，讲稿共132张，创作于星期日8383v教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护第83页，讲稿共132张，创作于星期日8484v血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）血糖自我监测v空腹血糖v餐后血糖v多点血糖
41、监测：一日4次、一日7次v自我监测血糖的注意事项频度时间质控其他：取血、范围值第84页，讲稿共132张，创作于星期日8585v血糖（mmol/L）控制目标 良好 一般 差空腹 4.4-6.1 7.0 7.0非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5第85页，讲稿共132张，创作于星期日8686v饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重第86页，讲稿共132张，创作于星期日8787v营养
42、治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质v营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重第87页，讲稿共132张，创作于星期日88糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗第88页，讲稿共132张，创作于星期日89糖尿病营养治疗的目的第89页，讲稿共132张，创作于星期日90糖尿病营养治疗的原则第90页，讲稿共132张，创作于星期日91 营养搭配合理化“60/25/15”法则 第91页，讲稿共132张，创作于星期日92蛋白质 第92页，讲稿共132张，创作于星期日93脂类 第93页，讲稿共132张，创作于星期日94脂类 第94页，讲稿
43、共132张，创作于星期日95碳水化合物 第95页，讲稿共132张，创作于星期日96血糖生成指数（GI）第96页，讲稿共132张，创作于星期日97不同食物的升糖指数不同 第97页，讲稿共132张，创作于星期日98血糖生成指数较低的食物（GI70）第98页，讲稿共132张，创作于星期日99血糖生成指数较低的食物（GI70）第99页，讲稿共132张，创作于星期日100血糖生成指数较低的食物（GI70）第100页，讲稿共132张，创作于星期日101血糖生成指数较低的食物（GI70）第101页，讲稿共132张，创作于星期日102血糖生成指数较低的食物（GI70）第102页，讲稿共132张，创作于星期日1
44、03无机盐及维生素 第103页，讲稿共132张，创作于星期日104中国居民膳食指南合理膳食的依据 第104页，讲稿共132张，创作于星期日105食品交换份表 第105页，讲稿共132张，创作于星期日106等值谷薯类交换表 v每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡第106页，讲稿共132张，创作于星期日107等值蔬菜交换表 v每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡第107页，讲稿共132张，创作于星期日108等值肉类食品交换表 v每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡第108页，讲稿共132张，创作于星期日109等值大豆类食品交换表v每份大豆类供蛋白质9克
45、，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡第109页，讲稿共132张，创作于星期日110等值奶类食品交换表v每份奶类供蛋白质9克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡第110页，讲稿共132张，创作于星期日111等值水果类交换表v每份水果供蛋白质1克，碳水化合物32克，热量90千卡第111页，讲稿共132张，创作于星期日112等值油脂硬果类交换表v每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡第112页，讲稿共132张，创作于星期日113怎样掌握食品的数量与简易换算 第113页，讲稿共132张，创作于星期日114怎样掌握食品的数量与简易换算 第114页，讲稿共132张，创作于星期日115不同热量糖尿病饮
46、食内容第115页，讲稿共132张，创作于星期日116合理安排餐饮第116页，讲稿共132张，创作于星期日117慎饮酒第117页，讲稿共132张，创作于星期日118糖尿病饮食治疗举例第118页，讲稿共132张，创作于星期日119糖尿病饮食治疗举例第119页，讲稿共132张，创作于星期日120糖尿病饮食治疗举例第120页，讲稿共132张，创作于星期日121糖尿病膳食单第121页，讲稿共132张，创作于星期日122122v饮食治疗的目的1、尽可能控制体重在正常范围内；2、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制；3、饮食治疗应个体化，特别是合并有肾功能受损者。第122页，讲稿共132张，创作于星期日1
47、23123v基本做法总量控制结构合理粗细搭配少食多餐第123页，讲稿共132张，创作于星期日124124v戒烟v限酒v限盐第124页，讲稿共132张，创作于星期日125125v体力活动运动应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟中等强度的体力活动包括v快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为v舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡第125页，讲稿共132张，创作于星期日126126v每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度v运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应v养成健康的生活习惯，将有益的体力活
48、动融入到日常生活中v活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖第126页，讲稿共132张，创作于星期日127127糖尿病的医院社区一体化管理v社区医生的职责社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病第127页，讲稿共132张，创作于星期日128128下列人员是筛查糖尿病的重点对象v年龄45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者v体重正常体重的115 或体重质量指数25kgM2者v有糖尿
49、病家族史者v以往有糖耐量异常者v有高血脂、高血压、大血管病变者v妊娠妇女：年龄30岁v有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者v使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等第128页，讲稿共132张，创作于星期日129129v综合医院专科医生的职责明确糖尿病的诊断确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案治疗糖尿病的急性和慢性并发症提供全面的糖尿病教育指导社区医生的工作对社区医生的继续教育协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 第129页，讲稿共132张，创作于星期日130130v以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明
50、确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等第130页，讲稿共132张，创作于星期日131131需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等 第131页，讲稿共132张，创作于星期日2023/4/3感