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1、关于糖尿病及其药物治疗第1页，讲稿共33张，创作于星期二 一、概 论世界卫生日世界卫生日第2页，讲稿共33张，创作于星期二糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%糖尿病糖尿病是一种由于是一种由于胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足或或胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷或或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。一、概 论第3页，讲稿共33张，创作于星期二n1 1型糖尿病型糖尿病：细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏n2 2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗+胰岛素分泌不足，占90%以上n妊娠糖尿病
2、妊娠糖尿病 n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 二、糖尿病分型第4页，讲稿共33张，创作于星期二三、病因与发病机制遗传因素遗传因素环境因素：环境因素：病毒，药物自身免疫：自身免疫：胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance IR）：指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降 细胞功能缺陷：细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷第5页，讲稿共33张，创作于星期二“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降 并发症:急性并发症、慢性并发症四、临床表现及并发症第6页，讲稿共33张，创作于星期二五、诊断标准典型症状包括多饮
3、、多尿和无原因体重下降下列任一条件：n随机血糖浓度 11.1mmol/l nFPG 7.0mmol/ln采用OGTT测定2hPG 11.1mmol/l无典型症状:任一种方法均需在另一天使用3种中任一方法来证实 第7页，讲稿共33张，创作于星期二1型与2型糖尿病诊断要点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病遗传易感遗传易感HLAHLA有关联有关联多基因，强多基因，强环境环境病毒感染、应激、饮食病毒感染、应激、饮食肥胖、增龄等肥胖、增龄等自身免疫自身免疫抗体阳性，多合并其他免疫病抗体阳性，多合并其他免疫病未发现未发现机制机制胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷
4、胰腺病理胰腺病理残存残存10%B10%B细胞细胞残存残存30%30%以上以上B B细胞细胞胰岛素胰岛素低低释放延迟；高释放延迟；高低低年龄年龄青少年青少年成年人成年人症状症状三多一少明显，起病急三多一少明显，起病急不明显，慢性病程不明显，慢性病程体型体型消瘦消瘦 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常酮症酮症易发生易发生不易发生不易发生治疗治疗胰岛素胰岛素口服药；胰岛素口服药；胰岛素第8页，讲稿共33张，创作于星期二 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病第9页，讲稿共33张，创作于星期二 六、糖尿病的治疗 “五架马车五架马车”第10页，讲稿共33张，创作于星期二药物治疗n口服药物治疗1、双胍
5、类 2、胰岛素促泌剂（磺脲类和非磺脲类）3、葡萄糖苷酶抑制剂4、噻唑烷二酮5、新药：DPP-4酶抑制剂和GLP-1酶抑制剂n胰岛素治疗第11页，讲稿共33张，创作于星期二二甲双胍2013年中国2型糖尿病防治指南推荐首选用药2013年中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-IV抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类或
6、DPP-IV抑制剂或GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日12次预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径GLU/2014/SL01V1 Valid until Jan.201512第12页，讲稿共33张，创作于星期二 双胍类药物双胍类药物n作用机理：抑制肝糖元分解，增加糖酵解，增进外周对葡萄糖的利用n适应症：肥胖2型糖尿病首选用药？n 不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒、皮肤过敏反应 n注意事项：1、严重心、肺功能不全 2、合并急性代谢紊乱、严重感染、大手术等应激状态第13页，讲稿共33张，
7、创作于星期二磺脲类药物n作用机理：刺激胰岛细胞释放胰岛素n适应症：饮食治疗和运动疗法不能获得良好控制或单用双胍类 未能良好控制的2型糖尿病n不良反应：低血糖，胃肠道反应，肝功能损害，白细胞减少、再 障、血小板减少，皮肤过敏反应n注意事项：1、不适合 1型糖尿病 2、合并急性代谢紊乱、严重感 染、手术等应激状态、3、肝肾功能不全 4、妊娠 5、磺胺药物过敏 第14页，讲稿共33张，创作于星期二药药 名名mg/片片 半衰期半衰期(h)肾排率肾排率低血糖低血糖 作用特点作用特点第一代甲磺丁脲5003-8 100作用平和价格便宜第二代格列齐特40、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮30 13
8、5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 2490作用较强快速短效格列苯脲2.51016 50 作用最强价格便宜第三代格列美脲1、234 60 作用快而强磺脲类促泌剂种类及特点磺脲类促泌剂种类及特点第15页，讲稿共33张，创作于星期二格列奈类药物格列奈类药物n作用机理：刺激胰岛素第一时相分泌作用机理：刺激胰岛素第一时相分泌 起效快、峰值高、作用时间短起效快、峰值高、作用时间短n适应症：饮食和运动疗法不能获得良好控制或单用双胍类适应症：饮食和运动疗法不能获得良好控制或单用双胍类 未能达到良好控制的未能达到良好控制的2 2型糖尿病型糖尿病作用特点作用特点:作用快而短暂（作用快而短暂（24h24h内），餐
9、前内），餐前1515minmin服用：快速降餐后血糖服用：快速降餐后血糖n不良反应：低血糖，但频率和程度较磺脲类轻；体重增加不良反应：低血糖，但频率和程度较磺脲类轻；体重增加第16页，讲稿共33张，创作于星期二 瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈商品名商品名诺和龙孚来迪唐力规规 格格 1mg/片 0.5mg/片0.12g/片每天价每天价 格格7.21元4.93元8.5元药药 动动 学学主要由胆汁排泄不受性别和年龄影响用法用量用法用量起始量0.5mg，最大的推荐单次剂量为4mg，餐前。但最大日剂量不应超过16mg。可单独用，餐前1片，特殊人群特殊人群可以在肾功能不全的患者中使用肝轻中度损伤，肾功不
10、全者无需调整剂量禁禁 忌忌1.过敏2.1型糖尿病患者3.伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒者1.8岁以下;2.严重肝肾功能不全者;3.与P450抑制剂或诱导剂合并治疗时格列奈类格列奈类-那格列奈临床应用中国专家共识（2011）格列奈类药物格列奈类药物第17页，讲稿共33张，创作于星期二 -糖甘酶抑制剂糖甘酶抑制剂n 作用机理：抑制小肠糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收降低餐后糖，n 适应症：空腹血糖正常而餐后血糖升高的糖尿病n不良反应：胃肠道副作用：腹胀、排气多n 注意事项：1、“不吃饭不吃药”2、低血糖处理 第18页，讲稿共33张，创作于星期二 阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖商品名商品名拜糖平
11、卡博平倍欣规规 格格 50mg/片50mg/片0.2mg/片每天价每天价 格格7.12元4.92元5.75元药药 动动 学学口服吸收少，只作用于肠道口服基本不吸收，只作用于肠道用法用量用法用量起始3/日，1/次，可增至4/次。3/日，1/次，可增至1.5/次。特殊人群特殊人群不用于18岁；65岁无改变无证据；以小剂量开始禁禁 忌忌1.过敏2.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱3.糖尿病昏迷及昏迷前期，酸中毒或酮症4.患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)5.严重肾功能损害(肌酐清除25ml/min)相互作用相互作用1.低血糖2.可影响地高辛的生物利用度3.避免与考来
12、酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂同服。3.增强:-阻、水杨酸、MAOI、氯贝特、高脂血症治疗剂、华法林；降低:肾上腺素、皮质、甲状腺等。主要药品主要药品 -糖甘酶抑制剂糖甘酶抑制剂第19页，讲稿共33张，创作于星期二噻唑烷二酮类降糖药（噻唑烷二酮类降糖药（TZD）n作用机理：作用机理：增加胰岛素的敏感性增加胰岛素的敏感性n适应症：适应症：胰岛素抵抗的胰岛素抵抗的2型糖尿病患者型糖尿病患者n不良反应：不良反应：水肿、体重上升；心、肝功能损伤水肿、体重上升；心、肝功能损伤n注意事项：注意事项：1 1、心功能不全患者、心功能不全患者 2 2、合并急性代谢紊乱、严重感染、大手术等应激状态、合并急性代谢紊
13、乱、严重感染、大手术等应激状态 3 3、伴肝、肾功能不全、合并妊娠者、伴肝、肾功能不全、合并妊娠者第20页，讲稿共33张，创作于星期二nDPP-4抑制剂增加活性GLP-1及GIP水平nDPP-4抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节GLP-1/DPP-4 抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制 第21页，讲稿共33张，创作于星期二西格列汀西格列汀维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀利格列汀利格列汀阿格列汀阿格列汀商品名捷诺维佳维乐安立泽欧唐宁尼欣那规 格100 mg 50 mg 5 mg 5mg25 mg 给药剂量qdbid qdqdqdt1/2(h)12.42-32.512021.4主要排泄肾肾肾胆汁
14、及肠道肾相互作用低低CYP3A4/5低低不良反应鼻咽炎（单），上感头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘等头痛、上感、泌尿系感染鼻咽炎、上感、头痛、低（su）-禁 忌过敏史（如荨麻疹，血管性水肿等），胰腺炎DPP-4抑制剂临床应用特点第22页，讲稿共33张，创作于星期二GLP-1类似物药物特点短效短效艾塞那肽（百泌达）艾塞那肽（百泌达）2/2/日日 利司那肽利司那肽1/1/日日长效长效利拉鲁肽（诺和力）利拉鲁肽（诺和力）1/1/日日 阿必鲁肽阿必鲁肽1/1/周周 特点：特点：短效，胃排空作用强，餐后血糖控制较好；短效，胃排空作用强，餐后血糖控制较好；长效，胃排空作用弱，对空腹血糖降低明显。长效，胃排空作用弱
15、，对空腹血糖降低明显。第23页，讲稿共33张，创作于星期二世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素治疗胰岛素治疗第24页，讲稿共33张，创作于星期二胰岛素是由胰岛素是由2121个氨基酸的个氨基酸的A A链和链和3030个氨基酸的个氨基酸的B B链组成。链组成。B B细胞先合成细胞先合成胰岛素原胰岛素原，再经水解成为，再经水解成为胰岛素胰岛素与与C C肽肽。胰岛素胰岛素第25页，讲稿共33张，创作于星期二n1型糖尿病n2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗控制不佳n糖尿病合并各种急、严重慢性并发症n围手术期n妊娠和分娩n某些继发性糖尿病n不明原因消瘦患者胰岛素治疗适应
16、症第26页，讲稿共33张，创作于星期二19221922年年19811981年年9090年代初年代初胰岛素种类第27页，讲稿共33张，创作于星期二赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵,优泌林优泌林R R 诺和灵诺和灵N N（NPHNPH）优泌林优泌林N N甘精胰岛素、地特胰岛素甘精胰岛素、地特胰岛素诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R）优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25（5050）胰岛素种类第28页，讲稿共33张，创作于星期二各类胰岛素作用特点第29页，讲稿
17、共33张，创作于星期二胰岛素应用n补充治疗：一日1次皮下注射：基础胰岛素n替代治疗：一日多次皮下注射：基础+餐前n胰岛素泵持续胰岛素输注（CSII）第30页，讲稿共33张，创作于星期二体重增加体重增加水肿水肿脂肪萎缩脂肪萎缩低血糖低血糖视力模糊视力模糊过敏反应过敏反应ADR胰岛素不良反应第31页，讲稿共33张，创作于星期二 糖尿病手术治疗n近年将减肥手术（代谢手术）推荐为肥胖T2DM可选择的治疗方法之一n术后2-5年，糖尿病缓解率可达60-80%n2009年ADA正式将胃转流手术（GBP）列入糖尿病防治指南 n循证证据尚不充分，各国有关手术的BMI切点不同，远期并发症未知第32页，讲稿共33张，创作于星期二感谢大家观看第33页，讲稿共33张，创作于星期二