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1、关于类风湿关节炎诊断与治疗第1页，讲稿共95张，创作于星期二定义vv是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病身免疫病身免疫病身免疫病,其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎其特征是对称性多关节炎,以双手以双手,腕腕腕腕,肘肘肘肘,膝膝,踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛踝核足关节的疼痛,肿胀肿胀肿胀肿胀,晨僵为常见晨僵为常见晨僵为常见晨僵为常见.患者患者患者患者可有发热可有发热可有发热可有发热,贫血贫血贫血贫血,皮下结节皮下结
2、节皮下结节皮下结节,血管炎血管炎血管炎血管炎,心包炎及淋巴结心包炎及淋巴结肿大等关节外表现肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗血清中可出现多种自身抗体体.未经正确治疗的未经正确治疗的未经正确治疗的未经正确治疗的RA可反复迁延多年可反复迁延多年可反复迁延多年可反复迁延多年,最终导致最终导致最终导致最终导致关节畸形及功能丧失关节畸形及功能丧失关节畸形及功能丧失关节畸形及功能丧失.第2页，讲稿共95张，创作于星期二流行病学vv 地区性：全球范围，任何人种地区性：全球范围，任何人种vv 患病率：国外患病率：国外0.32%，中国，中国0.350.4%vv 性别：男性别：男:女女1:3,65岁女性岁女
3、性:5vv 年龄：各年龄段，年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰岁为发病高峰第3页，讲稿共95张，创作于星期二病因学vv感染和自身免疫反应是感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心发病和病情迁延的中心环节环节,而内分泌而内分泌,遗传和环境因素等则增加了遗传和环境因素等则增加了RA的的易感性易感性.这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用同的作用.因此因此,RA的发生是上述几种因素共同的发生是上述几种因素共同作用的结果作用的结果.一一.感染因素感染因素:病毒病毒(EB病毒病毒,细小病毒细小病毒,流感病毒等其流感病毒等其他病毒他病毒),细菌细菌(主要是结
4、核分枝杆菌主要是结核分枝杆菌)二二.遗传因素遗传因素第4页，讲稿共95张，创作于星期二三三.内分泌因素内分泌因素:雌激素：抑制TS细胞功能，增强TH细胞功能；滑膜细胞表面有雌激素受体妊娠前3个月发生RA危险性升高口服避孕药可减少发生RA的危险四四.其他因素其他因素:寒冷,潮湿,疲劳,外伤,吸烟及精神刺激均可能与RA的发生有关第5页，讲稿共95张，创作于星期二发病机制vv分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说分子模拟学说vv外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应人体免疫反应vvAgAg分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构分子
5、某些片断类似机体内结构vv自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应自身免疫反应vv 局部组织局部组织MHC-IIMHC-II分子过度表达分子过度表达分子过度表达分子过度表达vv外来抗原外来抗原外来抗原外来抗原 MHC-IIMHC-II过度表达过度表达过度表达过度表达vv自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露自身抗原暴露 T T细胞细胞细胞细胞第6页，讲稿共95张，创作于星期二病理滑膜的病理特点:滑膜增生炎症细胞侵润血管翳形成第7页，讲稿共95张，创作于星期二滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起关节腔积液增多.内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,L
6、gA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.第8页，讲稿共95张，创作于星期二 临床表现关节表现vv典型表现典型表现vv关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限v急性，慢性急性，慢性vv对称对称对称对称vv单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节v每个动关节均可受累每个动关节均可受累vv畸形畸形畸形畸形第9页，讲稿共95张，创作于星期二第10页，讲稿共95张，创作于星期二第11页，讲稿共95张，创作于星期二临床表现关节外表现vv一般症状：骨质疏松一般症状：骨质疏
7、松一般症状：骨质疏松一般症状：骨质疏松v类风湿结节：类风湿结节：20-35%20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱：鹰嘴、枕后、跟腱vv血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃血管炎：皮肤破溃v心脏：心脏：心包炎（心包炎（心包炎（心包炎（30%UCG30%UCG，10%3.5 g/dl 3.5 g/dlvv生物指标生物指标生物指标生物指标vv滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和vv软骨特异性：软骨特异性：软骨特异性：软骨特异性：软骨寡聚体基质蛋
8、白软骨寡聚体基质蛋白软骨寡聚体基质蛋白软骨寡聚体基质蛋白 (COMP)(COMP)vv骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白骨特异性：骨涎蛋白(bone sialoprotein)(bone sialoprotein)vv滑膜活检滑膜活检滑膜活检滑膜活检第20页，讲稿共95张，创作于星期二放射学检查vv 骨质疏松骨质疏松vv 囊性变囊性变vv 侵蚀性改变侵蚀性改变vv 关节僵直融合关节僵直融合第21页，讲稿共95张，创作于星期二放射学检查分期vvI期（早期）期（早期）vv*X X线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变vv 可见骨质疏松可见骨质疏
9、松可见骨质疏松可见骨质疏松vvIIII期（中期）期（中期）期（中期）期（中期）vv*骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，可可可可有有有有轻轻轻轻度度度度的的的的软软软软骨骨骨骨破破破破坏坏坏坏，有有有有或或或或没没没没有有有有轻轻轻轻度度度度的的的的软骨下骨质破坏软骨下骨质破坏软骨下骨质破坏软骨下骨质破坏 vv*可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形vv 邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩第22页，讲稿共95张，创作于星期二放射学检查分期vvIII期（严重期）期（严重期）vv*骨质疏松加上软骨或骨质破
10、坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏vv*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直vv 广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩vvIV期（末期）期（末期）vv*纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直vv IIIIII期标准内各条期标准内各条期标准内各条期标准内各条第23页，讲稿共95张，创作于星期二第24页，讲稿共95张，创作于星期二第25页，讲稿共95张，创作于星
11、期二第26页，讲稿共95张，创作于星期二关节功能状态分类标准vvI I级：能完成日常工作而无障碍。级：能完成日常工作而无障碍。vvIIII级级级级：能能能能从从从从事事事事正正正正常常常常活活活活动动动动，但但但但有有有有一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个关关关关节节节节活活活活动受限或不适。动受限或不适。动受限或不适。动受限或不适。vvIIIIII级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。vvIVIV级级级级：大大大大部部部部分分分分或或或或完完完完全全全全失失失失去去去去活活
12、活活动动动动能能能能力力力力，患患患患者者者者长长长长期期期期卧卧卧卧床或依靠轮椅，生活不能自理。床或依靠轮椅，生活不能自理。床或依靠轮椅，生活不能自理。床或依靠轮椅，生活不能自理。第27页，讲稿共95张，创作于星期二诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准vv晨僵晨僵 -关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少1小时小时小时小时vv3 3个个个个或或或或3 3个个个个以以以以上上上上的的的的关关关关节节节节炎炎炎炎-医医医医生生生生所所所所观观观观察察察察到到到到的的的的14个个个个关关关关节节节节区区区区（双双双双
13、侧侧侧侧近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节、掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节、腕腕腕腕、肘肘肘肘、膝膝膝膝、踝踝踝踝关关关关节节节节和和和和跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节）中中中中，至至至至少少少少3 3个个个个关关关关节节节节区区区区有有有有软软软软组组组组织织织织肿肿肿肿胀胀胀胀或或或或积积积积液液液液（并并并并非非非非骨性肥厚或增生）骨性肥厚或增生）骨性肥厚或增生）骨性肥厚或增生）vv手手关关节节炎炎 -腕腕腕腕、掌掌掌掌指指指指、近近近近端端端端指指指指间间间间关关关关节节节节中中中中，至至至至少少少少有有有有一一一一个个个个区区区区域域域域肿胀肿胀肿胀肿胀第28页，讲
14、稿共95张，创作于星期二vv对称性关节炎对称性关节炎 -同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区同时累及左右两侧相同的关节区vv类类类类风风风风湿湿湿湿结结结结节节节节-位位于于骨骨突突起起部部位位、伸伸肌肌表表面面或或关关节节旁旁的皮下结节的皮下结节vv血血血血清清清清RFRF阳阳阳阳性性性性 -无无无无论论论论何何何何种种种种检检检检测测测测方方方方法法法法都都都都应应应应有有有有对对对对照照照照，并并并并要要要要求在正常对照组中阳性率小于求在正常对照组中阳性率小于求在正常对照组中阳性率小于求在正常对照组中阳性率小于5 5诊断：87年美国风湿病学
15、会(ACR)诊断标准(续)第29页，讲稿共95张，创作于星期二 vvX线线改改变变 -前后位手和腕X X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 上上述述7 7条条中中满满足足4 4条条或或4 4条条以以上上可可诊诊断断RARA，其其中中第第1 14 4条条至至少少持持续续6 6周周诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续)第30页，讲稿共95张，创作于星期二诊断要点vv病史vv临床表现vv线检查vv实验室检查vv炎性指标炎性指标vv免疫学指标免疫学指标第31页，讲稿共95张，创作于星期二鉴别诊断vv骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎vv痛
16、风痛风痛风痛风vv银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎vv强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎vv结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎vv其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎其他：反应性关节炎、感染性关节炎第32页，讲稿共95张，创作于星期二RA和OA的鉴别要点(1)RARAOAOA发病年龄发病年龄中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别女性优势女性优势女性优势女性优势诱发因素诱发因素感染，感染
17、，HLA-DR4HLA-DR4损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状有有几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP关节关节负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(Heberden(Heberden结节结节)第33页，讲稿共95张，创作于星期二RA和OA的鉴别要点(2)RAOA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见受累关节呈对称性受累关
18、节呈对称性非对称性非对称性肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显可有皮下结节可有皮下结节无皮下结节无皮下结节化验化验ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多数阳性多数阳性RFRF阴性阴性X X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性中间中间(反复发作性反复发作性)大大第34页，讲稿共95张，创作于星期二第35页，讲稿共95张，创作于星期二第36页，讲稿共95张，创作于星期
19、二第37页，讲稿共95张，创作于星期二第38页，讲稿共95张，创作于星期二第39页，讲稿共95张，创作于星期二第40页，讲稿共95张，创作于星期二RA的治疗目标vv控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状vv防治关节僵直、畸形，保持功能防治关节僵直、畸形，保持功能vv避免药物治疗的不良反应避免药物治疗的不良反应第41页，讲稿共95张，创作于星期二RA的治疗原则综合治疗vv教育：有助于提高患者的依从性教育：有助于提高患者的依从性教育：有助于提高患者的依从性教育：有助于提高患者的依从性vv休息休息休息休息vv运动运动运动运动vv戒烟戒烟戒烟戒烟vv药物治疗药物治疗药物治疗药
20、物治疗vvNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDsvv慢作用药物慢作用药物慢作用药物慢作用药物vv糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素vv植物药物植物药物植物药物植物药物vv抗细胞因子治疗抗细胞因子治疗抗细胞因子治疗抗细胞因子治疗vv外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗vv理疗理疗理疗理疗第42页，讲稿共95张，创作于星期二RA的药物治疗vv分期分期vv病情活动性和严重程度判断病情活动性和严重程度判断vv可以选择的药物治疗可以选择的药物治疗vv药物的不良反应监测药物的不良反应监测vv药物的疗效评估和监测药物的疗效评估和监测第43页，讲稿共95张，创作于星期二RA的分期n n早期n n持
21、续期n n晚期第44页，讲稿共95张，创作于星期二RA的活动性评估n n临床判断临床判断 关节疼痛、肿胀程度关节疼痛、肿胀程度关节疼痛、肿胀程度关节疼痛、肿胀程度 晨僵晨僵晨僵晨僵 乏力乏力乏力乏力n n体检体检 压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 ESR,CRPESR,CRP 血清白蛋白水平血清白蛋白水平血清白蛋白水平血清白蛋白水平 RFRFn n放射学检查放射学检查放射学检查放射学检查第45页，讲稿共9
22、5张，创作于星期二RA严重程度分级n n轻度轻度 关节疼痛关节疼痛关节疼痛关节疼痛 个关节肿胀个关节肿胀个关节肿胀个关节肿胀无关节外表现无关节外表现 RFRF阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性ESR,CRP升高升高升高升高 平片无关节破坏平片无关节破坏平片无关节破坏平片无关节破坏第46页，讲稿共95张，创作于星期二RA严重程度分级n n中度中度 个关节肿胀个关节肿胀个关节肿胀个关节肿胀 无关节外病变无关节外病变无关节外病变无关节外病变 ESR,CRPESR,CRP升高升高 RFRF阳性和阳性和阳性和阳性和/或或或或CCP抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性 线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关
23、节间线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间隙轻度狭窄、轻度关节破坏隙轻度狭窄、轻度关节破坏隙轻度狭窄、轻度关节破坏隙轻度狭窄、轻度关节破坏第47页，讲稿共95张，创作于星期二RA严重程度分级n n重度：下述一或多项重度：下述一或多项 个以上关节肿或关节功能急剧恶化个以上关节肿或关节功能急剧恶化个以上关节肿或关节功能急剧恶化个以上关节肿或关节功能急剧恶化 ESR,CRPESR,CRP升高升高升高升高贫血贫血 低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症 RFRF高滴度阳性高滴度阳性高滴度阳性高滴度阳性线示关节破坏进展
24、快速，软骨消失线示关节破坏进展快速，软骨消失关节外病变关节外病变第48页，讲稿共95张，创作于星期二RA的治疗药物n nNSAIDsn nDMARDsn n糖皮质激素糖皮质激素n n植物药植物药n n生物制剂生物制剂第49页，讲稿共95张，创作于星期二 NSAIDsvv具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用vv不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等害等vv剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化vv避避避避免免免免两两两两种种种种或
25、或或或两两两两种种种种以以以以上上上上NSAIDs同同同同时时时时服服服服用用用用，只只只只有有有有在在在在一一一一种种种种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用足量使用足量使用1212周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种第50页，讲稿共95张，创作于星期二常用于治疗常用于治疗类风湿关节炎类风湿关节炎的的NSAIDsNSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2ibuprofen 2 1200-3200 400-
26、600 3-4 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 14 14 500-1000 250-500 2 500-1000 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofen loxoprofen1.2 1801.2 180 60 60 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac 2diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75indometacin 3-11 75 25 3 25
27、 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 18 18 400 400 200 200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-180 30-60 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolac etodolac8.3 400-1000 400-1000 18.3 400-1000 400-1000 1第51页，讲稿共95张，创作于星期二常用于治疗类风湿常用于治疗类风湿关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰
28、期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-2000 1000 1-21000-2000 1000 1-2 昔康类昔康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 20 15 7.5-15 1 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400 400 100-200 2 100-200 2 昔
29、布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib 11elecoxib 11200-400 100-200 1-2200-400 100-200 1-2 罗非昔布罗非昔布 rofecxib rofecxib 17 25 17 25 25 1 25 1第52页，讲稿共95张，创作于星期二vv 较较NSAIDs发发挥挥作作用用慢慢，临临床床症症状状的的明明显显改改善善大大约约需需1-6个个月月，故故又又称称慢慢作作用药用药vv有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用有改善和延缓病情进展的作用vv一般首选一般首选一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶
30、呤DMARDs第53页，讲稿共95张，创作于星期二药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤127.515 每周口服,肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特121020 1次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹24250 1次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者羟氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者
31、金诺芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病第54页，讲稿共95张，创作于星期二其他DMARDsn nCyA：没有骨髓抑制：没有骨髓抑制n nCTXn n骁悉（骁悉（cellcept):尚待验证尚待验证n n反应停（反应停（Thalidomide):机制不明机制不明,有一定的有一定的疗效疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行长期大样本双盲对照研
32、究有待进行第55页，讲稿共95张，创作于星期二植物药n n雷公藤多甙：10-20mg bid-tidn n青藤碱：20mg-80mg,tidn n白芍总甙：600mg bid-tid第56页，讲稿共95张，创作于星期二n n天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成组成n n具有抗炎、免疫调节及保肝等作用具有抗炎、免疫调节及保肝等作用n n适用于类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治疗，适用于类风湿关节炎等自身免疫性疾病的治疗，n n副作用少而轻，长期用药安全副作用少而轻，长期用药安全白芍总甙白芍总甙第57页，讲稿共95张，创作于星期二作用机理作用机理n
33、 nTGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n nTGPTGP的抗炎镇痛作用的抗炎镇痛作用n nTGPTGP的保肝作用的保肝作用n nTGPTGP的耐缺氧作用的耐缺氧作用n nTGPTGP的其他作用的其他作用第58页，讲稿共95张，创作于星期二TGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n n TGPTGPTGPTGP对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生对免疫活性细胞的增殖、免疫活性物质的产生具有低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用具有低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用具有低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用具有
34、低浓度促进、高浓度抑制的双向调节作用n n对对对对CTXCTX诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显的对抗作用，呈反向调节的对抗作用，呈反向调节的对抗作用，呈反向调节的对抗作用，呈反向调节n n促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依赖性，量效曲线呈钟罩形赖性，量效曲线呈钟罩形赖性，量效曲线呈钟罩形赖性，量效曲线呈钟罩形n n促进人脐血细胞产生干扰
35、素促进人脐血细胞产生干扰素。第59页，讲稿共95张，创作于星期二TGPTGP的免疫调节作用的免疫调节作用n n促进特异性促进特异性TsTs细胞诱生拮抗细胞诱生拮抗CTXCTX对对TsTs细胞的细胞的选择性抑制作用。其量效曲线的上升相选择性抑制作用。其量效曲线的上升相与下降相分别伴有与下降相分别伴有Th/TsTh/Ts比值的改变。比值的改变。n n使使RARA患者患者PBMCPBMC过度产生的过度产生的IL-1IL-1降至正常范降至正常范围，对脂多糖诱导的正常大鼠腹腔巨噬围，对脂多糖诱导的正常大鼠腹腔巨噬细胞产生的细胞产生的IL-1IL-1无作用，但抑制脂多糖诱无作用，但抑制脂多糖诱导的佐剂性关
36、节炎大鼠腹腔巨噬细胞所导的佐剂性关节炎大鼠腹腔巨噬细胞所释放的释放的IL-1IL-1，使其恢复的正常水平，使其恢复的正常水平第60页，讲稿共95张，创作于星期二n n抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（抑制佐剂性关节炎（AAAAAAAA）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯）大鼠体内的白三烯B B B B4 4 4 4（LTBLTB4 4 4 4）和前列腺素和前列腺素和前列腺素和前列腺素E E E E2 2 2 2（PGEPGEPGEPGE2 2 2 2）的产生）的产生 n n明显降低明显降低明显降低明显降低AAAAAAAA大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润大
37、鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润n n抑制抑制AAAAAAAA鼠滑膜细胞的鼠滑膜细胞的PGEPGE2 2 2 2、NO NO、TNF-TNF-、IL-1IL-1IL-1IL-1的分的分的分的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生n n抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应 白芍总甙的抗炎作用白芍总甙的抗炎作用第61页，讲稿共95张，创作于星期二TGPTGP的保肝作用的保肝作用n nT
38、GPTGP预防给药可对抗预防给药可对抗D-D-半乳糖或四氯化碳所半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的致的小鼠肝损伤后的SGPTSGPT升高、白蛋白降低升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。及坏死得到明显改善和恢复。第62页，讲稿共95张，创作于星期二其他作用其他作用n n心血管作用心血管作用n n平滑肌收缩作用平滑肌收缩作用n n对睡眠节律的影响对睡眠节律的影响第63页，讲稿共95张，创作于星期二临床应用临床应用类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）的治疗）的治疗系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）的治疗
39、）的治疗干燥综合征（干燥综合征（SSSS）的治疗）的治疗强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）的治疗）的治疗骨关节炎（骨关节炎（OAOA）的治疗）的治疗第64页，讲稿共95张，创作于星期二类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）的治疗）的治疗RARA的发病机理的发病机理TGPTGP对对RARA的治疗作用的治疗作用直接的免疫调节作用直接的免疫调节作用抗炎作用抗炎作用联合用药可能减轻其他药物的肝毒性。联合用药可能减轻其他药物的肝毒性。第65页，讲稿共95张，创作于星期二滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生滑膜成纤维细胞增生TGPT
40、GPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理第66页，讲稿共95张，创作于星期二临床疗效观察结果IIII、IIIIII期临床研究均表明期临床研究均表明白芍总甙是一种安全、有效的治 疗RARA的新型药物能较好地控制能较好地控制RARA患者的症状和体征，降低血沉、患者的症状和体征，降低血沉、CRPCRP、RFRF水平水平病人耐受良好病人耐受良好建议联合方案建议联合方案 NSAID+MTX+TGP NSAID+MTX+TGP 或或 NSAID+SASP+TGPNSAID+SASP+TGP 第67页，讲稿共9
41、5张，创作于星期二随机多中心平行性III期临床试验结果（1）由上海二医大附属仁济医院、北京协和医院、北京由上海二医大附属仁济医院、北京协和医院、北京同仁医院、上海光华医院等二十四家医院组成的协同仁医院、上海光华医院等二十四家医院组成的协作组完成作组完成3个月为个月为80.6%,6个月为8686总体疗效为总体疗效为86868686.5%提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好第68页，讲稿共95张，创作于星期二随机多中心平行性III期临床试验结果（2）(n=1016 (n=1016 (n=1016 (n=1016例例例例)治疗前（治疗前（治疗前（治
42、疗前（X X X X SDSDSDSD）治疗后（治疗后（治疗后（治疗后（X X X X SD SD SD SD）晨僵（等级）晨僵（等级）晨僵（等级）晨僵（等级）2.82 2.82 2.82 2.82 1.08 1.08 1.08 1.08 1.54 1.54 1.54 1.54 1.06 1.06 1.06 1.06关节肿胀指数关节肿胀指数关节肿胀指数关节肿胀指数11.25 11.25 11.25 11.25 9.09 9.09 9.09 9.09 5.38 5.38 5.38 5.38 6.54 6.54 6.54 6.54关节压痛指数关节压痛指数关节压痛指数关节压痛指数15.89 15.8
43、9 15.89 15.89 10.71 10.71 10.71 10.71 7.92 7.92 7.92 7.92 7.43 7.43 7.43 7.43握力（握力（握力（握力（mmHgmmHgmmHgmmHg）78.50 78.50 78.50 78.50 47.67 47.67 47.67 47.67102.96 102.96 102.96 102.96 54.09 54.09 54.09 54.09改善类风关病人的症状改善类风关病人的症状第69页，讲稿共95张，创作于星期二 随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者的实验室改善（类风关患者的实验室改善（类风关患者的实验室改善（类风
44、关患者的实验室改善（n=1016n=1016n=1016n=1016例）指标例）指标例）指标例）指标(12(12(12(12周周周周)(n=1016 (n=1016 (n=1016 (n=1016例例例例)治疗前（治疗前（治疗前（治疗前（X X X X SDSDSDSD）治疗后（治疗后（治疗后（治疗后（X X X X SDSDSDSD）血沉（血沉（血沉（血沉（mm/hmm/hmm/hmm/h）48.67 48.67 48.67 48.67 23.58 23.58 23.58 23.58 32.13 32.13 32.13 32.13 21.90 21.90 21.90 21.90C C C C
45、反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（ug/mlug/mlug/mlug/ml）29.54 29.54 29.54 29.54 60.56 60.56 60.56 60.56 24.39 24.39 24.39 24.39 58.01 58.01 58.01 58.01类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子 1.69 1.69 1.69 1.69 0.84 0.84 0.84 0.84 1.53 1.53 1.53 1.53 0.80*0.80*0.80*0.80*第70页，讲稿共95张，创作于星期二随机多中心平行性III期临床试验结果（4）I I I I级（级（级（级（%）IIIIIII
46、I级（级（级（级（%）IIIIIIIIIIII级级级级（%）IVIVIVIV级级级级（%）治疗前治疗前治疗前治疗前 70 70 70 70人（人（人（人（6.96.96.96.9）655655655655人人人人（64.564.564.564.5）273273273273人人人人（26.826.826.826.8）18181818人人人人（1.81.81.81.8）治疗后治疗后治疗后治疗后511511511511人人人人（50.350.350.350.3）439439439439人人人人（43.243.243.243.2）64 64 64 64人（人（人（人（6.36.36.36.3）2 2
47、2 2人人人人（0.20.20.20.2）关节功能改善（关节功能改善（2424周）周）第71页，讲稿共95张，创作于星期二随机多中心平行性III期临床试验结果（5）本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制本研究未发现肝肾功能损害、骨髓抑制 等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应等严重不良反应.不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率不良反应的总体发生率13.4%13.4%13.4%13.4%。主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多主要表现为在疗程初
48、期（一个月内）稀便或大便次数增多主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多,多属轻多属轻多属轻多属轻度，无需处理。个别患者可有腹泻。度，无需处理。个别患者可有腹泻。度，无需处理。个别患者可有腹泻。度，无需处理。个别患者可有腹泻。第72页，讲稿共95张，创作于星期二白芍总甙的临床应用类风关有肝损害类风关有肝损害长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗长期维持治疗年轻女性年轻女性年轻女性年轻女性老年患者老年患者老年患者老年患者轻症早期轻症早期轻症早期轻症早期儿童患者儿童患者儿童患者儿童患者常用联用方案常用联用方案 NSAID+MTX+TGP NSAID+MTX+TGP 或或或或 NSAID+S
49、ASP+TGPNSAID+SASP+TGP第73页，讲稿共95张，创作于星期二生物制剂vv单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体vv抗抗抗抗CD4CD4单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定单克隆抗体疗效不肯定vvDR4/DR1DR4/DR1分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在分子的蛋白多肽作用在T T细胞受体和干扰抗原的细胞受体和干扰抗原的细胞受体和干扰抗原的细胞受体和干扰抗原的递呈，疗效不肯定递呈，疗效不肯定递呈，疗效不肯定递呈，疗效不肯定vv可溶性生物因子受体：可单独使用或与可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用合用合用合用vv抑制抑
50、制抑制抑制IL-1IL-1：两种天然的：两种天然的：两种天然的：两种天然的IL-1IL-1抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂vvIL-1IL-1受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（IL-1RaIL-1Ra）：）：）：）：AnakinraAnakinravv可溶性可溶性可溶性可溶性IL-1IL-1受体（受体（受体（受体（sIL-1R)sIL-1R)vv重组人重组人重组人重组人IL-1Ra(rhuIL-1Ra)IL-1Ra(rhuIL-1Ra)：进入临床验证：进入临床验证：进入临床验证：进入临床验证vv 生物因子本身：生物因子本身：生物因子本身：生物因子本身：TNFTNF第74页，讲稿共95张，