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1、关于肺栓塞指南(2)第1页，讲稿共53张，创作于星期三发病概况发病概况 国外发病率高国外发病率高美国：每年约美国：每年约 70 70 万人患肺栓塞。万人患肺栓塞。法国：年发病数法国：年发病数 10 10万万英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万/年年每每年年死死于于肺肺栓栓塞塞者者约约占占死死亡亡人人数数的的10 10 1515，在在临临床床死死亡亡原原因因中中，仅仅次次于于心心脑脑血血管管疾疾病病及及肿肿瘤瘤，肺栓塞位居第三位肺栓塞位居第三位.第2页，讲稿共53张，创作于星期三流行病学流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是四高：的特点是四高：高发病
2、率，高发病率，AMIAMI的的1/31/31/21/2 高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%70%90%90%高死亡率，高死亡率，20%20%30%30%高致残率高致残率u误诊原因误诊原因认识不足、诊断技术应用不当认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊漏、误诊第3页，讲稿共53张，创作于星期三基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u
3、肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第4页，讲稿共53张
4、，创作于星期三基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。出血或坏死。u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同是同一疾病过程中两个不同阶段，一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.第5页，讲稿共53张，创作于星
5、期三静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心
6、静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 第6页，讲稿共53张，创作于星期三肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内
7、复发第7页，讲稿共53张，创作于星期三肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%uu任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PEPE，但应，但应，但应，但应高度怀疑急
8、性肺栓塞高度怀疑急性肺栓塞高度怀疑急性肺栓塞高度怀疑急性肺栓塞uu对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。以利于进一步的检查。以利于进一步的检查。以利于进一步的检查。第8页，讲稿共53张，创作于星期三D-D二聚体超声 肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描肺动脉造影肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法第9页，讲稿
9、共53张，创作于星期三肺栓塞诊断方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D二聚体正常也不能排除诊断第10页，讲稿共53张，创作于星期三 超声检查超声检查对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷
10、过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断肺栓塞诊断方法第11页，讲稿共53张，创作于星期三 通气通气-血流灌注显像血流灌注显像(V/Qscan)具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。肺栓塞诊断方法第12页，讲稿共53张，创作于星期三 CT可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段肺栓塞诊断方法第13页，讲
11、稿共53张，创作于星期三肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门第14页，讲稿共53张，创作于星期三肺栓塞诊断方法CTPA第15页，讲稿共53张，创作于星期三轨道征第16页，讲稿共53张，创作于星期三 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸第17页，讲稿共53张，创作于星期三肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。肺栓塞诊断方法第18页，讲稿共53张，创作于星期三中华医学会呼吸病学分会推荐的中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）确定诊断（确诊）致
12、病因素的诊断（求因）致病因素的诊断（求因）第19页，讲稿共53张，创作于星期三（一）根据临床情况疑诊（一）根据临床情况疑诊PTEPTE（疑诊）（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1血浆D-二聚体（D-dimer）2动脉血气分析 3.心电图4.X线胸片5超声心动图6下肢深静脉超声检查第20页，讲稿共53张，创作于星期三临床可能性评分临床可能性评分临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度 4 4.0.0第21页，讲稿共53张，创作于星期三（二）（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1 1螺旋螺
13、旋CTCT 2 2放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描血流灌注扫描 3 3磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）4 4肺动脉造影肺动脉造影 （4 4项中，其中项中，其中1 1项阳性即可明确诊断）项阳性即可明确诊断）第22页，讲稿共53张，创作于星期三急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治
14、疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。第23页，讲稿共53张，创作于星期三急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收
15、缩压40mmHg达达15分钟以上，除分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。第24页，讲稿共53张，创作于星期三（三）寻找三）寻找PTEPTE的成因和危险因素的成因和危险因素 1 1、深静脉血栓超声、深静脉血栓超声2 2、寻找诱发因素、寻找诱发因素第25页，讲稿共53张，创作于星期三诊断措施的具体推荐意见诊断措施的具体推荐意见 根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。法，针对不同的检测结果做出诊断。可疑的高危可疑的高危PEPE推荐急诊推荐急诊CTCT或
16、床边心脏彩超进行诊断（或床边心脏彩超进行诊断（1C1C）可疑的非高危可疑的非高危PEPE应根据临床可能性选择诊断策略（应根据临床可能性选择诊断策略（1A1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急查推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-DD-D二聚体；尽量减少影二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（像学和放射线检查（1A1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVTDVT，如果结果是阳性，可避免，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（进一步的影像学检查（IIb-BIIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（不推荐行心脏超声进行诊断（IIICIIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异
17、时，应考虑行肺动脉造当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影影 （IIa-CIIa-C）临床可能性不同诊断标准不同临床可能性不同诊断标准不同 （1B1B）第26页，讲稿共53张，创作于星期三肺血栓栓塞症治疗肺血栓栓塞症治疗 治疗原则治疗原则 一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。第27页，讲稿共53张，创作于星期三PE治疗治疗一般处理一般处理呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌
18、仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危症或溶栓失败的高危PE患者患者第28页，讲稿共53张，创作于星期三PE治疗：一般处理治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛胸痛者予以止痛第29页，讲稿共53张，创作于星期三呼吸支持呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气严重呼衰者，可经面罩无创机
19、械通气或经气管插管机械通气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗第30页，讲稿共53张，创作于星期三循环支持循环支持右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，血压下降者，可使用其他
20、血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素如间羟胺或肾上腺素 （1C)1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在500ml500ml内。内。（IIIB)IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗治疗：呼吸循环支持治疗第31页，讲稿共53张，创作于星期三PE治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗溶栓建议溶栓建议u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。栓治疗是一线治疗。(1A)(1A)u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外
21、科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)(IIb-C)u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。u低危患者不推荐溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)(IIIB)第32页，讲稿共53张，创作于星期三溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2
22、 2周周以以内内，症症状状出出现现4848小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶溶栓栓治治疗疗开开始始越越早早，疗效越好。疗效越好。第33页，讲稿共53张，创作于星期三经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险溶栓药物与用法：溶栓药物与用法：1.1.尿激酶尿激酶(UrokinaseUK)(UrokinaseUK)用法用法 2 2万万u/kg+0.9u/kg+0.9 N.S1OOmlN.S1OOml或或5 5GS100ml
23、GS100ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。2.2.链激酶链激酶(SK):25(SK):25万万IUIU，30min30min；后；后1010万万IU/hIU/h，连续，连续24h24h。3.rtPA3.rtPA成人用成人用50100 mg+0.9N50100 mg+0.9NS100mlS100ml或或5 5GSl00mlGSl00ml中，中，2 2小时内滴完。小时内滴完。第34页，讲稿共53张，创作于星期三急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因任何时间出血性或不明原因的脑卒中的脑卒中 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中
24、中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤 3 3周内大创伤、外科手术、头部周内大创伤、外科手术、头部损伤损伤 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证 6 6个月内短暂性脑缺血发作个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药口服抗凝药 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 180 mmHg)mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡第35页，讲稿共53张，创作于星期三u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急
25、性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发栓塞事死亡及再发栓塞事件。件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗治疗：抗凝治疗第36页，讲稿共53张，创作于星期三u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开开始始抗凝治疗。抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危
26、患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）PE抗凝治疗抗凝治疗第37页，讲稿共53张，创作于星期三1、溶栓结束后，、溶栓结束后，24小时测小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用调整剂量连用510天。天。抗凝治疗时机抗凝治疗时机第38页，讲稿共53张，创作于星期三常用的抗凝药物常用的抗凝药物u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非非口口服服抗抗凝凝药药：普普通通肝肝素素、低低分分子子量量肝肝素素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林
27、注注：阿阿司司匹匹林林和和氯氯比比格格雷雷不不推推荐荐应应用用于于治治疗疗静脉血栓。静脉血栓。第39页，讲稿共53张，创作于星期三普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。素。第40页，讲稿共53张，创作于星期三普通肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方
28、法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。第41页，讲稿共53张，创作于星期三 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整
29、普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药第42页，讲稿共53张，创作于星期三与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测且无需监测APTTAPTT。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗第4
30、3页，讲稿共53张，创作于星期三低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（依诺肝素）（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)第44页，讲稿共53张，创作于星期三口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药
31、物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，华法林华法林/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4 45d5d，直到直到INRINR达达标（标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u初始剂量初始剂量 3-5mg3-5mg，qdqd3-43-4天后开始测定天后开始测定INRINR，目标，目标INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0。第45页，讲稿共53张，创作于星期三抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性患者
32、）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。第46页，讲稿共53张，创作于星期三抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1
33、A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少6 6个月，个月，6 6个月后评估出血和获益风险再决定是个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（者建议长期抗凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗
34、凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）第47页，讲稿共53张，创作于星期三可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危溶栓溶栓抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程第48页，讲稿共53张，创作于星期三下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝
35、治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压或肺心病者。压或肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安安装装滤滤器器后后如如无无抗抗凝凝禁禁忌忌仍仍需需抗抗凝凝，防防止止进进一一步步血血栓形成。栓形成。第49页，讲稿共53张，创作于星期三肺栓塞特例肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治孕妇
36、肺栓塞的诊治在妊娠过程中，在妊娠过程中，血浆血浆D-D-二聚体水平是升高二聚体水平是升高的，的，D-D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测所有用于检测PEPE的检查方法包括的检查方法包括CTCT，对胎儿，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKAVKA抗凝，但妊娠结束后可使用抗凝，但妊娠结束后可使用VKAVKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后抗凝治疗需持续至妊娠结束后3 3个月个月第50页，讲稿共53张，创作于星期三肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是肿瘤是VTEVT
37、E的主要诱发因素，但对无明显诱的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查瘤筛查低分子肝素治疗至少低分子肝素治疗至少3-63-6个月，并应长期抗个月，并应长期抗凝治疗凝治疗肺栓塞特例肺栓塞特例第51页，讲稿共53张，创作于星期三肺栓塞合并右心血栓诊治肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例肺栓塞特例第52页，讲稿共53张，创作于星期三感谢大家观看第53页，讲稿共53张，创作于星期三