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1、关于肺栓塞诊治指南(2)第1页，讲稿共54张，创作于星期三定义uu肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。uu肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。为其主要临床病理生理特征。uuPTEPTE是最常见是最常见PE。u
2、u可导肺心病可导肺心病.uu15%发生梗死发生梗死uu深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)第2页，讲稿共54张，创作于星期三流行病学uu西方:0.5 uu中国:少见病，原因：诊断手段uuCTA普及诊断越来越多第3页，讲稿共54张，创作于星期三高危人群：uu 1 1 重重大大手手术术后后。（搭搭桥桥）uu 2 下下肢肢和和盆盆创创伤伤或或手手术术后后。（骨骨折折、）uu 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）uu 4 下下肢肢静静脉脉回回流流障障碍碍(如严重静脉曲张)。uu 5 5 长长期期卧卧床床不不起起。uu 6 6 妊妊娠娠和和产产后后。uu 7 其其它它：6 60 0岁、
3、肥胖、血液高凝状态，肿uu 瘤瘤 、口口服服避避孕孕药药物物等等。第4页，讲稿共54张，创作于星期三病理与病理生理uu5090%来源于下肢深静脉uu多部位多见uu栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病uu神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压第5页，讲稿共54张，创作于星期三临床症状uu 症状多样性和非特异性。常见症状有：uu 1、呼吸困难；uu 2、胸痛；uu 3、晕厥；uu 4、烦躁uu 5、咯血；uu 6、咳嗽；心悸第6页，讲稿共54张，创作于星期三体征：uu一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
4、的相应体征；uu二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)(+)等。等。uu三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧比对侧1cm1cm以上，髌骨上15cm，下，下 10cm10cm）局部压痛及皮温升高。）局部压痛及皮温升高。第7页，讲稿共54张，创作于星期三辅助检查：uu一、血气分析，D二聚体强阳性二聚体强阳性(500mg(500mgl)；PaO2 2下降降。uu二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布
5、的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x x光光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病见肺源性心脏病)。第8页，讲稿共54张，创作于星期三uu三、心电图检查：急性肺栓塞的典型E EK KGG改改变变是是 QQR RS S电电轴轴右右偏偏肺肺型型P波波，S SI I，QQI II II IT TI II II I型(即I 导导联联s s波波加加深深，I II II I导联有小Q波波和和T T波倒置)。但但典典型型改改变变的的阳阳性性率率低低。仅仅见见于于大大块块或或广广泛泛 的栓塞。多于发病后524小小时时内
6、内出出现现，数数天天 至3 3周周后后恢恢复复。动动态态观观察察有有助助于于对对本本病病的的诊诊 断断。第9页，讲稿共54张，创作于星期三第10页，讲稿共54张，创作于星期三第11页，讲稿共54张，创作于星期三uu四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；uu五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；uu六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。第12页，讲稿共54张，创作于星期三uu七、放射性核素肺通气灌注七、放射性核素肺通气灌注(VQ)Q)扫描：目前扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改
7、变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的叶段分布的VQQ不匹配不匹配)。对亚段以上的病变。对亚段以上的病变 的阳性率9595。V VQQ显像的表现可分为显像的表现可分为uu (1)(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQQ不匹配不匹配)；uu (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。uu （3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。第13页，讲稿共54张，创作于星期三uu八、肺动脉造影八、肺动脉造影(CPA)(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠 的方法，可
8、以确定阻塞的部位及范围程度。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。uu 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫，肺通气，灌注扫uu 描不能确诊。又不能排除PE者；者；uu 2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。uu九、下肢深静脉检查：uu 1 1、血管超声多普勒检查uu 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。第14页，讲稿共54张，创作于星期三诊断uu 一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为者应疑为PEPEuu
9、 1.1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。uu 2.2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。联征。uu 3.3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。uu 4.4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意膜炎等，亦要注意P
10、EPE的可能性。的可能性。uu 第15页，讲稿共54张，创作于星期三uu二、对可疑的病人作进一步检查(如上述如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或增强扫描，或 ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊或排涂，不能确诊或排涂 PEPE者，应争取进一步做肺动脉造影。uu 三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。第16页，讲稿共54张，创作于星期三鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液六、晕厥七、休克第17页，讲稿共54张，创作于星期三临床分型uu一、急性肺血栓栓塞症uu1、大面积PTE：休克、低血压uu2、非大面
11、积PTE：uu二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压uu1、肺动脉高压uu2、肺心病第18页，讲稿共54张，创作于星期三急性肺栓塞的治疗uu一、急救措施一、急救措施一、急救措施一、急救措施uu l.l.一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 1-2 周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。痛者给止痛剂、镇静剂。uu 2.2.纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（纠正急性右心衰竭（多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）多巴胺等）uu 3.3.
12、防治休克。防治休克。防治休克。防治休克。uu 4.4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。时气管插管人工通气。第19页，讲稿共54张，创作于星期三uu二、溶栓治疗uu1、溶栓指征：大面积PTE在2周内uu2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血uu3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。第20页，讲稿共54张，创作于星期三uu 4 4、溶栓并发症及注意事项：、
13、溶栓并发症及注意事项：uu 主要的并发症是出血，发生率约为主要的并发症是出血，发生率约为18-2718-27。uu 因此应该注意因此应该注意uu （1 1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。留针头。uu （2 2）要监测血小板，）要监测血小板，D-D-二聚休，凝血酶二聚休，凝血酶 原时间原时间(PT)(PT)，全血凝固时间，全血凝固时间(ACT)(ACT)，活化的部分疑血活酶时间活化的部分疑血活酶时间APTTAPTT。uu （3 3）如有出血时予以以羟基苄胺或）如有出血时予以以羟基苄胺或6-6-氨基氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原已酸治疗；严重者
14、可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。或输新鲜全血。第21页，讲稿共54张，创作于星期三uu5 5、常常用用溶溶栓栓药药物物及及抗抗凝凝药药物物：uu (1 1)溶溶栓栓药药物物与与用用法法：uu 尿尿激激酶酶(U Ur ro ok ki in na as se e)用用法法 2 2万万u u/k kg g溶溶于于 0 0.9 9N N.S S1 1OOOOmml l或或5 5GGS S1 10 00 0mml l中中，2 2小小 时时内内滴滴完完。链链激激酶酶：2 25 5万万I IU U，3 30 0mmi in n；后后1 10 0万万I IU U/h h，连连续续 2 24 4h h。uu
15、r rt tP PA A成成人人用用5 50 01 10 00 0 mmg g溶溶于于0 09 9 uu N NS S1 10 00 0mml l或或5 5GGS Sl l0 00 0mml l中中，2 2小小时时内内 滴滴完完。同同时时应应用用肝肝素素。第22页，讲稿共54张，创作于星期三uu三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。uu 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。uu 第23页，讲稿共54张，创作于星期三uu 使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照IN
16、R，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。第24页，讲稿共54张，创作于星期三uu四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌uu五、导管碎解、抽吸uu六、滤器第25页，讲稿共54张，创作于星期三预防uu危险因素病人：uu弹力袜uu药物第26页，讲稿共54张，创作于星期三近期指南uuPE 严重程度定义uu美国心脏协会（AHA）对急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）的严重程度进行定义。第27页，讲稿共54张，创作于星期三uu大面积 PE：急性 PE 出现持续性
17、低血压（收缩压 15 分钟），或需要应用正性肌力药物，或有休克征象。uu次大面积PE：右心室（RV）功能障碍和/或存在心肌坏死的证据。uuPE 低风险：无以上征象。第28页，讲稿共54张，创作于星期三溶栓uu1.次大面积 PEuu欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B 型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。uu推推荐荐治治疗疗方方法法：次次大大面面积积 P PE E 患患者者不不推推荐荐常常规规进进行行溶溶栓栓治治疗疗，但但通通过过 P PE ES SI I 评评分分对对单单个个或或多多个个预预后后不不良良因因素素以以及及是是否否存存在在增增加加
18、出出血血风风险险的的因因素素进进行行评评估估后后，可可选选择择合合适适的的患患者者进进行行溶溶栓栓治治疗疗。第29页，讲稿共54张，创作于星期三2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓uu2.1 近期术后溶栓uu美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌征，术后 2 周出血风险显著降低。第30页，讲稿共54张，创作于星期三2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓uu2.1 近期术后溶栓uu美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌征，术后 2 周出血风险显著降低。第31页，讲稿共54
19、张，创作于星期三2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓uu2.2 存在颅内占位性病变时溶栓uu脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为 50%，少突神经胶质瘤为 29.2%，脑膜瘤为 2.8%。第32页，讲稿共54张，创作于星期三2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓uu2.3 近期局部缺血性卒中uu根据 ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒中后 3 或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌征。uu推荐治疗方法：患者术后 1 周内出现大面积 PE，推荐应用机械方法处理。术后 1-2 周内溶栓的风险可能取决于手术性质。第33页，讲稿共54张，
20、创作于星期三3.急性脑梗塞uuP PE E 是是卒卒中中后后 2 2 -4 4 周周最最常常见见的的死死因因。不不应应用用抗抗凝凝剂剂，大大出出血血也也可可转转变变为为低低风风险险的的点点状状出出血血。而而卒卒中中后后早早期期低低、中中剂剂量量的的肝肝素素应应用用与与出出血血转转变变相相关关。uu卒卒中中指指南南建建议议推推迟迟抗抗凝凝治治疗疗，对对于于房房颤颤合合并并局局部部缺缺血血性性卒卒中中的的患患者者应应在在 2 2 周周后后进进行行抗抗凝凝，而而对对于于合合并并 P PE E 的的患患者者其其抗抗凝凝治治疗疗意意见见并并不不统统一一。uu推推荐荐治治疗疗方方法法：应应评评估估患患者者
21、的的风风险险获获益益比比。但但常常规规做做法法是是对对所所有有的的脑脑梗梗塞塞和和 P PE E 患患者者进进行行抗抗凝凝治治疗疗。P PE E 患患者者伴伴有有原原发发性性出出血血性性卒卒中中或或近近期期显显著著出出血血转转化化时时，可可考考虑虑下下腔腔静静脉脉（I In nf fe er ri io or r v ve en na a c ca av va a，I IV VC C）滤滤网网植植入入和和推推迟迟抗抗凝凝。第34页，讲稿共54张，创作于星期三4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择uu涉涉及及尿尿激激酶酶、链链激激酶酶和和重重组组组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白酶酶原原激激活活剂剂
22、（阿阿替替普普酶酶、瑞瑞替替普普酶酶、去去氨氨普普酶酶和和替替奈奈普普酶酶）等等。uu已已接接受受肝肝素素治治疗疗的的患患者者，阿阿替替普普酶酶治治疗疗前前应应停停用用肝肝素素，检检查查活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间（A AP PT TT T）。uu阿阿替替普普酶酶治治疗疗后后 2 2 小小时时，当当 A AP PT TT T 比比率率 6 60 0 mmmmH Hg g（右右心心室室不不能能快快速速出出现现更更高高的的压压力力），表表明明右右室室后后负负荷荷长长期期增增加加；MMc cC Co on nn ne el ll l 征征（右右室室游游离离壁壁运运动动减减弱弱而而心心尖尖
23、部部运运动动正正常常）；“6 60 0 /6 60 0”征征（超超声声心心动动图图显显示示肺肺血血流流加加速速时时间间低低于于 6 60 0mms s 和和三三尖尖瓣瓣压压力力梯梯度度为为 3 30 0 -6 60 0 mmmmH Hg g）。第48页，讲稿共54张，创作于星期三uu急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现 RV-LV RV-LV 比例增加，但比例增加，但 RV RV 肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性 PE PE。uu肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分狭肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分
24、狭窄、有机化血栓窄、有机化血栓“网格网格”出现反向血流的血管再通迹象，均出现反向血流的血管再通迹象，均提示为慢性提示为慢性PEPE。uu肺实质外周楔形梗塞多见于急性肺实质外周楔形梗塞多见于急性 PE PE，但马赛克样灌注与低，但马赛克样灌注与低衰减区肺动脉缩小提示为慢性衰减区肺动脉缩小提示为慢性 PE PE。uu推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV RV 和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。疑为慢性肺栓塞。第49页，讲稿共54张，创
25、作于星期三12.早期出院uu临床严重程度评分系统可明确并发症发生风险较低的患者，这部分急性 PE 患者或不需要住院治疗。uu忧虑或持续疼痛时，极低危或低危患者也可安排住院。初步评估认为不适合出院的患者，就诊 48 小时后重新进行 PESI 评分后仍可能适合门诊抗凝。uu推荐治疗方法：患者 PESI 评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。第50页，讲稿共54张，创作于星期三第51页，讲稿共54张，创作于星期三13.新型口服抗凝剂uu利伐沙班是 Xa 因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获准上市的新型口服抗凝剂（NOAC），主要用于 DVT 和 PE 的治疗与二级预防。uu推荐治疗方法：未来其他 NOACs 也可能获批，但目目前前可可考考虑虑将将利利伐伐沙沙班班应应用用于于血血流流动动力力学学稳稳定定的的急急性性 PE 患患者者。第52页，讲稿共54张，创作于星期三14.偶发或孤立的亚段 PEuuACCP 指南建议对于无症状的 PE 应按照有症状 PE 进行治疗。uu推荐治疗方法：对于偶发和孤立的亚段 PE 患者，一般应采用与有症状和非亚段 PE 患者相同的治疗方案。第53页，讲稿共54张，创作于星期三感谢大家观看第54页，讲稿共54张，创作于星期三